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Ordonnances manuscrites : délivrance erronée de PREVISCAN (fluindione) à la place de PERMIXON (serenoa repens)

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Des erreurs de délivrance dont certaines aux conséquences graves pour les patients ont été rapportées à l'ANSM concernant PREVISCAN (fluindione), un antithrombotique, et PERMIXON (serenoa repens), un médicament indiqué dans la prise en charge de l'hypertrophie bénigne de la prostate.

Ces erreurs résultant d'ordonnances manuscrites peu lisibles, l'ANSM invitent les professionnels de santé à la plus grande vigilance lors de la prescription et la délivrance de ces médicaments.
Plusieurs recommandations sont émises pour éviter la survenue de nouveaux effets hémorragiques dont certains ont été d'issue fatale.

En cas de doute sur une ordonnance manuscrite peu lisible, il est recommandé au pharmacien de vérifier la prescription auprès du médecin (illustration).


Plusieurs cas d'erreurs de délivrance entre l'antivitamine K, PREVISCAN 20 mg (fluindione), et PERMIXON (serenoa repens), médicament utilisé dans l'hypertrophie bénigne de la prostate, ont été rapportés à l'Agence nationale du médicament est des produits de santé (ANSM).

Ces délivrances erronées résultaient d'ordonnances manuscrites peu lisibles et ont été, pour certaines, à l'origine de conséquences graves pour les patients, notamment des effets hémorragiques, parfois d'évolution fatale.

L'ANSM appelle les professionnels de santé à la vigilance
Afin de limiter ce risque d'erreurs, l'ANSM et les laboratoires Merck et Pierre Fabre Médicament invitent les professionnels de santé à être particulièrement vigilants lors de la prescription et la délivrance de PERMIXON et de PREVISCAN.

Dans une lettre transmise sous l'autorité de l'ANSM, il est recommandé :
  • aux médecins prescripteurs de mentionner distinctement sur l'ordonnance la dénomination commune internationale (DCI), le dosage, la forme pharmaceutique et le nom de marque en lettres capitales, par exemple :
    • Fluindione 20 mg comprimé quadrisécable (PREVISCAN)
    • Serenoa repens 160 mg gélule (PERMIXON)
  • aux pharmaciens de vérifier la prescription auprès du médecin en cas de doute.

A noter que la prescription en DCI est obligatoire depuis le 1er janvier 2015 (notre article du 18 novembre 2014). 
Pour les aider dans cette démarche, les prescripteurs disposent de logiciels d'aide à la prescription (LAP) certifiés selon les conditions prévues par la Haute Autorité de santé (HAS). De même, pour la dispensation à l'officine, les pharmaciens s'appuient sur des logiciels d'aide à la dispensation (LAD) répondant aux règles de bonne pratique définies par la HAS.

Pour autant, ni la prescription en DCI, ni les LAP ou les LAD, n'emportent l'adhésion de la majorité des professionnels de santé pour diverses raisons détaillées dans notre article du 17 décembre 2015.

PREVISCAN : d'autres risques de confusion apparemment résolus
En mars 2010, plusieurs signalements d'erreurs entre les comprimés de PREVISCAN 20 mg et ceux de LISINOPRIL EG 20 mg avaient été rapportés auprès du Guichet des erreurs médicamenteuses de l'ANSM (notre article du 12 mars 2010).
Ces comprimés présentaient de grandes ressemblances du fait qu'ils étaient tous les deux quadrisécables et en forme de trèfle à quatre feuilles.



Trois ans après, le laboratoire Merck Serono signalait le changement de conditionnement de PREVISCAN avec une présentation en plaquettes prédécoupées permettant l'identification de chaque comprimé grâce à l'inscription, en regard de chaque alvéole du blister, du nom de la spécialité, de la dénomination commune internationale (DCI) et du dosage (notre article du 8 avril 2013).
De plus, au lieu d'un seul blister de 30 comprimés, PREVISCAN était présenté en 2 blisters prédécoupés de 15 comprimés quadrisécables.

En avril 2015, suite à de nouvelles notifications d'erreurs médicamenteuses avec d'autres médicaments à visée cardiovasculaire présentés sous la même forme et la même couleur (blanche) comme le LISINOPRIL EG, les comprimés de PREVISCAN changeaient de couleur, passant du blanc au rose (notre article du 26 mars 2016).

Les conditionnements contenant des comprimés roses étaient par ailleurs identifiés par la mention "NOUVEAU comprimé coloré".

Ces mesures semblent avoir été efficaces puisqu'aucune erreur médicamenteuse en lien avec la forme ou la couleur des comprimés de PREVISCAN n'a depuis été signalée par l'ANSM.

Souhaitons pour les patients que le respect des présentes recommandations de l'ANSM quant aux modalités de prescription et de délivrance de PREVISCAN et de PERMIXON soit couronné du même succès.

Pour aller plus loin
Previscan® (fluindione) et Permixon® (Serenoa repens) : confusion pouvant être à l'origine de manifestations hémorragiques parfois graves (ANSM, 25 avril 2016)

Lettre aux professionnels de santé (sur le site de l'ANSM, 25 avril 2016)

Sur VIDAL.fr
Prescription en DC obligatoire : nouvelle enquête auprès de 1 300 médecins libéraux (17 décembre 2015)
PREVISCAN (fluindione) : des comprimés de couleur rose à partir de mi-avril (26 mars 2015)
Prescription en DCI : quel impact sur la dispensation en pharmacie ? (5 mars 2015)
Prescription en DC obligatoire au 1er janvier 2015 : questions réponses (18 décembre 2014)
PREVISCAN : un nouveau conditionnement pour éviter les confusions (8 avril 2013)
PREVISCAN et LISINOPRIL EG : risque de confusion (12 mars 2010)

Commentaires (1)

Le 31/05/2016 à 22:44
Mohamed OULED KOUIDER Médecin
Bonsoir, moi je suis Neurologue Libéral (Oran ALGÉRIE) je ne prescrit pas ses médicaments cependant il arrive que le vendeur en pharmacie confronte ce genre de problèmes , dans ce cas il n'hésite pas de m'appeler par téléphone pour lui préciser le médicament prescrit en consultant la fiche de mon malade sur mon PC. Je pense parfois qu'il est préférable de prescrire le médicament en DCI cela pourrait peut être éviter ce désagrément .Cordialement.

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