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Ostéoporose après 50 ans : confirmation de l'intérêt de deux scores prédictifs du risque de fracture

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L’évaluation du risque de fracture ostéoporotique chez les personnes de plus de 50 ans repose aujourd’hui sur l’ostéodensitométrie. Pourtant cet examen n’est pas remboursé dans le cadre d’un dépistage systématique et il reste globalement sous-utilisé.

D’autres moyens moins coûteux et moins techniques, de type questionnaire ou calcul à partir des données de santé, peuvent-ils prédire correctement un risque élevé de fracture ostéoporotique chez les personnes de plus de 50 ans ? 
 
Oui, selon une étude rétrospective publiée en janvier 2017 dans le BMJ, qui a comparé l'efficacité de trois questionnaires d’évaluation (scores) du risque de fracture ostéoporotique (FRAX, QFracture et Garvan) à partir des données de santé informatisées de plus d’un million de patients.
 
Cette étude montre que les questionnaires QFracture et FRAX sont les plus efficaces pour prédire ce risque, même s’ils ont tendance à le sous-estimer dans environ 20 % des cas.

Ces deux questionnaires pourraient donc être davantage utilisés, par exemple en médecine générale et autres spécialités en cas de doute sur un risque fracturaire élevé, et au sein des établissements de santé pour générer automatiquement une alerte à partir des données de santé enregistrées dans le dossier médical, comme le suggère le Pr Thierry Thomas, du GRIO
(Groupe de recherche et d'information sur l'ostéoporose).

Les scores FRAX et QFracture semblent efficaces pour prédire le risque fracturaire ostéoporotique (illustration).


L'ostéoporose pèse sur la qualité de vie des patients et sur les dépenses de santé publique
En France, on estime qu'une femme ménopausée sur trois souffre d'ostéoporose, soit entre 2,5 et 3,5 millions de Françaises. Chaque année, cette cause de fragilité osseuse est responsable de 135 à 160 000 fractures (hanches, vertèbres, poignet) justifiant environ 68 000 hospitalisations d'une durée moyenne de 12 jours et plus de 40 000 séjours en centre de rééducation.

L'ostéoporose pèse donc lourd dans les dépenses de santé publique, de manière directe (soins liés aux fractures) et indirecte (coûts associés à la réduction de l'autonomie et au handicap). Elle pèse également lourd en termes de qualité de vie chez les personnes qui ont souffert d'une ou plusieurs fractures.
 
L'évaluation de la densité minérale osseuse par ostéodensitométrie, une mesure de dépistage efficace mais insuffisamment pratiquée
La question de l'évaluation du risque de fracture ostéoporotique est donc essentielle. Elle est effectuée par l'ostéodensitométrie qui mesure la densité minérale osseuse (DMO) par absorptiométrie biphotonique à rayons X. Seule cette technique est aujourd'hui validée.

Si la perte de DMO est étroitement corrélée au risque de fracture, une DMO normale n'est pas suffisante pour écarter tout risque. En effet, 8 % des fractures ostéoporotiques surviennent chez des femmes dont la DMO est normale et 48 % chez des femmes avec une DMO située entre -1 et -2,5 écarts-type, ne justifiant pas de traitement selon les recommandations (Joint Bonne Spine 2010).

De plus, le nombre d'ostéodensitométries pratiquées chaque année en France (environ 420 000) est inférieur à la valeur théorique calculée à partir du nombre de femmes à risque d'ostéoporose (pour diverses raisons allant de la complexité des conditions de remboursement de l'ostéodensitométrie à l'absence de campagnes de sensibilisation des patients).

Pour toutes ces raisons, il est important de disposer d'un outil de dépistage fiable et plus facile à administrer.
 
Trois questionnaires d'évaluation du risque de fracture ostéoporotique
Divers questionnaires d'évaluation du risque de fracture ostéoporotique existent, le plus ancien et le plus connu étant l'index de risque fracturaire.

Ce questionnaire, appellé FRAX et validé par 26 études menées dans 9 pays, repose sur 11 variables. Il a été obtenu à partir d'enquêtes et de questionnaires remplis par des patients et leurs médecins.

Le questionnaire Garvan, australien, a également été conçu à partir d'enquêtes. Plus simple que le FRAX (5 variables), il a été validé par 6 études dans 3 pays. Des études comparatives avec le FRAX ont montré de moins bonnes capacités prédictives, malgré l'inclusion de critères relatifs au risque de chute (qui n'est pas pris en compte par FRAX ou QFracture).

Enfin, QFracture, l'outil le plus récent, présente la particularité d'avoir été conçu à partir de données médicales informatisées, sans déclarations de patients ou de médecins. Bâti autour de 26 variables, il a été validé dans 3 études menées au Royaume-Uni et en Irlande. La comparaison avec FRAX et Garvan lui a été pour l'instant favorable. Il a pour avantage de pouvoir être calculé automatiquement à partir du dossier médical du patient, permettant ainsi d'imaginer un système d'alerte automatique du médecin traitant.
 
Une étude rétrospective comparant ces 3 questionnaires sur plus d'1 million de patients
En janvier 2017, une équipe israélienne a publié dans le BMJ une étude rétrospective portant sur les données médicales de plus d'un million de patients
 âgés de 50 à 90 ans (dont 54,6 % de femmes). Les patients ayant des antécédents de fracture de fragilité sévère ont été écartés de l'analyse comparative. Mais ceux ayant déjà été traité contre l'ostéoporose ont été conservés, même si le questionnaire FRAX n'a pas été développé en intégrant ce type de patients.

Cette étude comparative des trois questionnaires d'évaluation du risque ostéoporotique a utilisé les données d'un vaste réseau de soins, le Clalit Health Services, qui regroupe environ la moitié des Israéliens.

Enregistrement d'un risque fracturaire initial et suivi du nombre de fractures sur 5 ans
Le risque de fracture ostéoporotique a été calculé au 1er janvier 2010 et le nombre de fractures ostéoporotiques (fractures de la hanche et "fractures ostéoporotiques majeures") enregistrés sur les 5 années suivant cette date.

Une fracture de la hanche a été observée chez 2,7 % des participants et une fracture ostéoporotique majeure (vertèbres, radius distal, humérus proximal et hanche) chez 7,7 %.
 
FRAX et QFracture, meilleurs scores pour prédire efficacement une fracture ostéoporotique entre 50 et 90 ans
L'analyse comparative du pouvoir prédictif des trois questionnaires sur 5 ans montre que :
  • pour le risque de fracture de la hanche, QFracture prédit 82,7 % des cas, contre 81,5 % pour FRAX et 77,8 % pour Garvan ;
  • pour le risque de fracture ostéoporotique majeure, FRAX prédit 71,4 % des cas et QFracture 71,2 % des cas (le questionnaire Garvan n'a pas été inclus dans cette comparaison car sa définition de la fracture ostéoporotique majeure est beaucoup plus large que celle de FRAX et QFracture).

Ces résultats montrent que tous les questionnaires ont tendance à sous-estimer le risque réel et que les différences entre les deux meilleurs, QFracture et FRAX, sont minimes.

QFracture semble légèrement plus fiable pour les fracture de hanche, FRAX pour les fractures ostéoporotiques majeures.

Des tests de validation externe ont également été menés pour chaque test dans des cohortes d'âges variables avec des résultats similaires. Ils ont montré que, pour obtenir une meilleure capacité prédictive, il est préférable de calibrer les seuils selon la population étudiée (par exemple, selon l'âge du patient).
 
Des scores d'évaluation très utilisés en Angleterre, mais très peu utilisés par les généralistes français
En France, le questionnaire FRAX, recommandé dès 2012 par les spécialistes, n'a jamais été adopté par les médecins généralistes, à l'inverse des généralistes britanniques qui y ont accès via leurs logiciels de prescription et l'utilisent couramment pour évaluer le risque d'ostéoporose et la nécessité d'un traitement.

Pour le Pr Thierry Thomas, du GRIO (Groupe de recherche et d'information sur l'ostéoporose), ce manque d'engouement en France réside à la fois dans la grande disponibilité de l'ostéodensitométrie en France, mais aussi dans la complexité de l'usage de FRAX dans la décision de traiter (selon les pays, le seuil de risque de fracture à 10 ans nécessaire à la mise en place d'un traitement est soit fixe, soit variable selon l'âge).

Selon lui, aujourd'hui, FRAX est plutôt un outil utilisé par les spécialistes pour les aider à décider dans des cas difficiles.

En France, l'évolution des recommandations du GRIO concernant la décision thérapeutique dans l'ostéoporose post-ménopausique s'oriente plutôt sur la conjonction de critères à la fois cliniques (antécédents de factures invalidantes ou non invalidantes, ou seule présence de facteurs de risque) et ostéodensitométriques. L'utilisation du FRAX n'y est recommandée que "dans les situations difficiles". 

Un usage et un intérêt prédictif qui pourraient augmenter lorsque les dossiers médicaux seront informatisés
Les auteurs de l'étude du BMJ mettent en avant le questionnaire QFracture pour sa capacité à prédire le risque sans que le patient soit consulté sur ses habitudes de vie, simplement à partir de ses données médicales informatisées. Dans le cas où certaines des données nécessaires ne seraient pas disponibles, FRAX semble représenter une bonne alternative.

Pour le Pr Thierry Thomas, dans un cadre comme celui de Clalit Health Services où les données de santé sont centralisées dans un dossier numérisé, QFracture ou FRAX permettraient d'informer automatiquement le médecin traitant du risque de fracture ostéoporotique du patient, permettant ainsi une prescription plus ciblée d'une ostéodensitométrie et, éventuellement d'un traitement contre l'ostéoporose.
 
Pour aller plus loin
 
L'article du BMJ comparant FRAX, QFracture et Garvan
Dagan N et al. « External validation and comparison of three prediction tools for risk of osteoporotic fractures using data from population based electronic health records: retrospective cohort study. » BMJ 2017; 356:i6755
 
Le questionnaire FRAX et son interprétation
 
Le questionnaire QFracture
 
Le questionnaire Garvan
 
Les chiffres de l'ostéoporose en France
 
Les conditions de remboursement de l'ostéodensitométrie
 
Sur l'efficacité de l'ostéodensitométrie à prédire le risque fracturaire ostéoporotique
Curran D et al. « Epidemiology of osteoporosis-related fractures in France: a literature review. Joint Bone Spine. » 2010 Dec;77(6):546-51

Les recommandations du traitement de l'ostéoporose post-ménopausique du GRIO
« Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l'ostéoporose post-ménopausique ».

La boîte à outils Ostéoporose post-ménopausique du GRIO, Groupement de recherche et d'information sur l'ostéoporose, avec le seuil d'intervention du FRAX en France.

Sur VIDAL.fr :
VIDAL Reco "Ostéoporose"

Calcium, vitamine D et risque de fractures après 50 ans : remise en cause de l'intérêt préventif des supplémentations (octobre 2015) 

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