FUROSEMIDE TEVA 40 mg et zopiclone inversés : "la maladresse d’une dame âgée", selon le PDG de Teva

Inversion Furosémide – zopiclone : le laboratoire Teva n'était pas en cause
Les inspections des dizaines de milliers de boîtes de Furosémide 40 rappelées par l'ANSM n'ont montré aucune autre inversion avec des comprimés de zopliclone. Par ailleurs, aucun décès suspect ne s'est finalement révélé lié à une telle inversion.

Les conclusions négatives ont donc abouti à la fin des poursuites judiciaires engagées contre le laboratoire.

Grâce à une interview du PDG de Teva (écoutable sur cette page, de 3'48 à 5'31), nous en savons désormais davantage sur l'origine de cette affaire.

Une inversion médicamenteuse malencontreuse effectuée par une patiente âgée
Selon Erick Roche, PDG du laboratoire TEVA, "la seule hypothèse probable est que la patiente du pharmacien de Saint-Malo a en fait repositionné un comprimé de somnifère dans un blister de diurétique.  Cette patiente a l'habitude de remettre dans les blisters les comprimés en trop pour  son pilulier. En faisant ça, elle a fait une inversion entre un comprimé de somnifère Teva et un comprimé de diurétique Teva".

Une refermeture manuelle de l'opercule passée inaperçue, mais pas d'erreur de signalement
L'assistante de la pharmacie ne s'est pas rendue compte de l'erreur : la refermeture manuelle de l'opercule peut en effet donner l'impression que le blister est intact, surtout si l'on ne regarde pas du côté operculé. 

Mais, comme le précise Erick Roche, "au demeurant, il n'y a pas eu d'erreur de signalement, puisque le pharmacien et son assistante ont trouvé effectivement un comprimé de zopliclone dans un blister qui avait été ouvert et refermé".

L'erreur se situe probablement dans la conduite initiale de l'enquête. Gageons que si ce genre de cas se reproduit, le ou la patient(e) amenant ses comprimés sera davantage interrogé(e) sur la gestion quotidienne de ses médicaments.  "Il faut apprendre, il faut un retour d'expérience sur cette affaire, sinon elle ne servira à rien", résume Mr Roche.

Pas de plainte, mais une évaluation du préjudice subi
Difficile d'imaginer une plainte contre cette patiente, qui n'a bien sûr pas fait exprès d'inverser ses comprimés, très proches d'apparence : "nous n'allons pas porter plainte, parce qu'il n'y a pas de malveillance, il n'y a pas de volonté de nuire ; c'est seulement la maladresse d'une dame âgée et  il n'y a pas d'excuse à demander", souligne Erick Roche.

Le préjudice global est néanmoins important : rappel de dizaines de milliers de boîtes, mobilisation probablement coûteuse d'inspecteurs, d'huissiers, inquiétudes des patients sur le furosémide, mais aussi sur les autres médicaments génériques, comme l'ont montré de nombreux commentaires sur les réseaux sociaux.

Il est  également possible que l'image des génériques Teva (leader mondial) ait spécifiquement pâti de cette malheureuse inversion : "nous sommes en train de mesurer le préjudice de réputation et, s'il en existe un, réparer en communiquant auprès du grand public", conclut le PDG de Teva.

Marisol Touraine retient l'hypothèse d'une "maladresse individuelle"
La ministre de la santé, interrogée le 10 juillet sur Europe 1 sur des signalements de dysfonctionnements de certains logiciels hospitaliers d'aide à la prescription, est revenue en fin d'interview sur cette affaire, en disant que "c'est sans doute une maladresse individuelle" : Marisol Touraine a ensuite souhaité le maintien de la confiance dans les médicaments génériques, et a  approuvé la réaction des laboratoires Teva, et donc la mise en œuvre du principe de précaution : "L'entreprise a pris les bonnes démarches pour rassurer les patients en faisant en sorte de retirer les lots litigieux du marché. C'est une démarche lourde de conséquences mais c'est une démarche de précaution nécessaire".

Quelles seront les conséquences ultérieures de cette inversion ponctuelle ? Les laboratoires de génériques différencieront-ils davantage les comprimés de différentes spécialités ? L'application du principe de précaution, conforté ci-dessus par Marisol Touraine, sera-t-elle modifiée ? La confiance envers les médicaments génériques sera-t-elle affectée ?

Jean-Philippe rivière

Sources et ressources complémentaires :
- "Interview d'Erick Roche, PDG de Teva", Europe1.fr, 10 juillet 2013
- "Furosémide : "sans doute une maladresse individuelle" (Touraine)", Europe 1, 10 juillet 2013