REMICADE (infliximab) : RTU dans la maladie de Takayasu

Selon un point d'information de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), REMICADE (infliximab) dispose désormais d'une recommandation temporaire d'utilisation (RTU) dans le traitement de la maladie de Takayasu réfractaire aux traitements conventionnels.

Plusieurs études sont en faveur d'un rapport bénéfice risque présumé favorable dans cette indication et notamment une série ouverte initiale d'Hoffman (2004) chez 8 patients traités par infliximab, où il a été observé une rémission clinique chez 67 % et une rémission partielle chez 27 % des patients (7 autres patients avaient reçu de l'etanercept).

Les principales études de la littérature sont résumées dans la recommandation de la HAS relative à la prise en charge à titre dérogatoire de REMICADE (infliximab) dans le cadre d'une RTU (pages 6-8 du document en lien). 

Cette RTU remplace le Protocole Temporaire de Traitement (PTT) établi en décembre 2006 dans la maladie de Takayasu.
Dans le cadre de cette RTU, REMICADE est réservé à l'usage hospitalier et sa prescription est réservée aux spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires, en médecine interne ou en rhumatologie.

Protocole de suivi
L'utilisation de REMICADE dans le cadre de cette RTU est soumise à un protocole de suivi qui :

• définit les modalités pratiques de prescription, de délivrance, d'administration du médicament et de suivi des patients ;
• précise le rôle respectif de l'ANSM, du laboratoire MSD et des prescripteurs ;
• comporte, entre autres :
  • le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) et la Notice Patient dans le cadre de l'AMM européenne (dans leur version de juin 2013) ;
  • les différentes fiches de suivi médical : initiation, suivi, formulaire de déclaration d'effet indésirable par les professionnels de santé et les patients, arrêt du traitement.

Les traitements "conventionnels" 
Le traitement de première ligne des phases inflammatoires ou évolutives de la maladie de Takayasu est la corticothérapie à la dose de 1 mg/kg/jour de prednisone pendant un mois, suivie d'une 
décroissance sur environ un an. Le taux de corticorésistance est élevé et avoisine les 30 à 40%. 

Lorsque la corticothérapie est insuffisante pour obtenir une rémission, l'adjonction d'un immunosuppresseur (azathioprine, cyclophosphamide, méthotrexate, cyclophosphamide, mycophénolate mofetil) permet de contrôler la maladie chez un peu moins de la moitié des patients qui restaient évolutifs ou dépendant de doses de corticoïdes élevées. 

L'angioplastie percutanée transluminale, et parfois la chirurgie de revascularisation, sont 
nécessaires en cas d'ischémie critique ou d'anévrysme menaçant.

La durée du traitement, le choix du traitement de 2^e ligne, et le protocole de réduction progressive des doses relèvent plus de l'expérience que de la médecine reposant sur les preuves. 

Resistance au traitement : définition
La résistance au traitement est définie par la poursuite de l'activité de la maladie selon les critères du NIH (National Institute of Health) : 

• Signes d'ischémie ou d'inflammation vasculaire (claudication d'un membre, disparition d'un pouls, souffle ou douleur vasculaire, carotidodynie).
• Anomalies angiographiques.
• Symptômes systémiques non attribuables à d'autres événements (fièvre, arthralgies, myalgies).
• Accélération de la Vitesse de Sédimentation.

Ces données d'évolution de la maladie devront être appréciées au minimum 10 à 12 semaines après l'introduction d'un nouveau traitement et dans certains cas l'évolution pourra aussi être objectivée par la réalisation de tomographie à émission de positons pour objectiver la diffusion des territoires vasculaires inflammatoires.

Edit du 27 janvier 2015 : L'arrêté du 20 janvier 2015 publié au Journal officiel du 27 janvier 2015 définit les modalités de prise en charge de REMICADE dans le cadre de la RTU, c'est-à-dire dans le traitement de la maladie de Takayasu réfractaire aux traitements conventionnels. La prise en charge est réalisée dans les mêmes conditions que celles qui s'appliquent aux indications de l'AMM (autorisation de mise sur le marché), pour une durée de 3 ans. Le médecin-conseil et le médecin traitant évaluent conjointement l'opportunité médicale du maintien de la prescription de la spécialité au terme d'un délai de trois mois après le début de l'application du protocole de soins.

La maladie de Takayasu : rappel
La maladie de Takayasu  est une maladie rare dont la prévalence est estimée, selon Orphanet, à 0,6/100 000 personnes. Elle touche des sujets jeunes entre 15 et 40 ans, avec une nette prédominance féminine. 
Elle consiste en une artérite inflammatoire des vaisseaux de gros calibre qui atteint le plus souvent l'aorte et ses principales branches.
Le signe précoce le plus caractéristique de la maladie est l'épaississement de la paroi vasculaire, aboutissant progressivement à des sténoses, des thromboses et parfois au développement d'anévrysmes.
Les manifestations sont polymorphes et le pronostic est lié à l'existence de complications secondaires aux sténoses/occlusions artérielles : rétinopathie, hypertension artérielle, anévrysme, insuffisance aortique. 
L'étiologie est inconnue mais plusieurs hypothèses, notamment infectieuse ou autoimmune, ont été proposées.
Le diagnostic est fondé sur l'imagerie. 

Pour mémoire
REMICADE se compose d'un anticorps monoclonal, l'infliximab, et appartient à la classe thérapeutique des inhibiteurs du facteur nécrosant des tumeurs alpha (TNF-alpha).

Il est indiqué dans la prise en charge des pathologies suivantes :

• polyarthrite rhumatoïde
• maladie de Crohn,
• rectocolite hémorragique,
• spondylarthrite ankylosante,
• rhumatisme psoriasique,
• et psoriasis.

Dans ce cadre, cette spécialité fait l'objet d'un plan de gestion des risques (PGR) européen  et est réservée à l'usage hospitalier et à certains spécialistes.

Pour aller plus loin :
RTU REMICADE 100 mg, poudre pour solution à diluer pour perfusion (ANSM, 10 octobre 2014)
L'ANSM publie une RTU concernant la spécialité Rémicade (infliximab) dans la maladie de Takayasu - Point d'information (ANSM, 10 octobre 2014)
Recommandation relative à la prise en charge à titre dérogatoire de REMICADE (infliximab) dans le cadre d'une RTU (HAS, 16 juillet 2014)
Liste des spécialités faisant actuellement l'objet d'une RTU (ANSM, 10 octobre 2014)