Lombalgie : à court terme, le paracétamol n’est pas plus efficace qu’un placebo (nouvelle méta-analyse, BMJ)

Une méta-analyse motivée par une controverse récente en Angleterre
L'équipe du Dr. Gustavo Machado, du George Institute for Global Health de Sydney s'est penchée sur cette question car les recommandations officielles "préconisent de façon constante" le recours au paracétamol en tant qu'antalgique de première ligne en cas d'arthrose (genou, hanche) et de douleurs lombaires ou cervicales (douleurs liées à la colonne vertébrale, regroupées en anglais sous le terme "spinal pain") .
 
Or cette prescription a récemment fait l'objet d'une controverse au sein du NICE ("National Institute for Health and Care", Angleterre), qui a relevé que les études antérieures n'ont permis d'établir qu'un effet limité du paracétamol dans ces indications par rapport au placebo, notent-ils. 
 
De plus, les auteurs soulignent que les effets optimaux du paracétamol "pourraient nécessiter des doses allant jusqu'à 4 000 mg par jour, ce qui pose des problèmes en termes de sécurité d'utilisation" (voir notre article sur les éventuels risques d'une prise prolongée de paracétamol à doses élevées).
 
Enfin ils notent que cette question n'est pas sans conséquence sur les budgets de santé, puisque les douleurs lombaires et cervicales (douleurs liées à la colonne vertébrale, "spinal pain") sont très répandues, tout comme l'arthrose du genou et de la hanche, avec des incidences, respectivement, de 9,4 % et 4 % dans la population mondiale.
 
Prendre en compte les essais les plus récents, rechercher les biais et évaluer la pertinence des résultats
Pour établir ce constat, les auteurs ont donc sélectionné, parmi plus de 4 000 publications, 13 essais randomisés  totalisant plus de 5 300 patients, 
 
Ils ont noté que de nouveaux essais ont été conduits depuis la publication des dernières méta-analyses réalisées (dont un essai clinique randomisé, en double aveugle, multicentrique, publié en juillet 2014 dans The Lancet et dont les résultats ont été très médiatisés), renforçant l'intérêt d'une mise à jour des connaissances sur ce point.
 
Pour affiner la pertinence des données sélectionnées, les auteurs ont utilisé les outils de la Collaboration Cochrane pour évaluer les éventuels biais et l'approche du GRADE working group (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour estimer lae niveau de qualité des résultats.
 
Pour l'analyse de ces données, les auteurs ont classé les résultats en 4 groupes : efficacité immédiate (traitement de moins de 2 semaines), à court terme (de 2 semaines à 3 mois), à moyen terme (3-12 mois) et à long terme (plus d'1 an).
 
Les scores d'évaluation de la douleur ont été convertis sur une échelle allant de 0 (pas de douleur) à 100 mm (pire douleur). Une différence d'efficacité était considérée comme "cliniquement importante" si elle atteignait au moins 9 mm sur cette échelle, limite déjà utilisée pour d'autres revues systématiques d'efficacité d'un antalgique versus placebo.
 
Aucune efficacité significative versus placebo retrouvée dans la lombalgie
Dans les études passées en revue, les doses journalières de paracétamol étaient très élevées, de 3 900 mg à 4 000 mg pour 10 d'entre elles et de 3 000 mg pour les 3 autres.
 
Concernant les patients souffrant de douleurs lombaires (1 692 sujets), "aucun effet du paracétamol n'a pu être démontré sur la douleur ou le handicap, que ce soit juste après l'initiation du traitement ou à court terme", constatent les auteurs, qui précisent que ces résultats sont classés "de haute qualité" selon l'approche GRADE
 

Les auteurs n'ont par contre pas pu identifier de données spécifiques sur les douleurs du cou. 
 
Dans l'arthrose, une efficacité modérée contre la douleur dans les 3 premiers mois de traitement
Dans l'arthrose, la compilation des données des 5 études (1741 patients) a montré un "petit bénéfice" dans les 15 jours suivant l'instauration du traitement, avec une réduction de 3,3 % de l'intensité de la douleur par rapport au placebo (IC 95% 5,8 - 0,8).
 
A court terme (moins de 3 mois), la réduction moyenne constatée sur 7 études (3 153 patients) est de 3,7 % (IC 95% 5,5 - 1,9) vs placebo.
 
Les auteurs ont également évalué l'éventuelle diminution du handicap lié à l'arthrose sous paracétamol vs placebo. Aucun effet significatif n'a été retrouvé dans les 15 jours sur le handicap lié à la douleur arthrosique, mais, à court terme (traitement de moins de 3 mois), les données ont montré une diminution significative du handicap (-2,9 %, IC 95% -4,9 à -0,9), réduction également classée "haute qualité" selon l'approche GRADE.
 
Pas d'effets indésirables cliniques significatifs, mais un doute sur l'altération de la fonction hépatique
L'analyse ne s'est pas limitée à la mesure de l'efficacité, mais s'est également intéressée à d'autres paramètres, comme les effets secondaires, l'observance et le recours à d'autres antalgiques. Sur l'ensemble de ces points, aucune différence entre les deux groupes n'a été mise en évidence.
 
Mais ces travaux ont néanmoins conduit à détecter, en compilant les données de 3 essais sur l'arthrose, une multiplication par 3,8 (1,9 – 7,4, "haute qualité" GRADE) du risque de présenter des anomalies du bilan hépatique dans le groupe paracétamol par rapport au placebo.
 
Les auteurs ont noté que cette méta-analyse était la première étude à mesurer cet effet, mais le lien de causalité n'a pu être établi.
 
Un appel à réviser les recommandations cliniques... et à réaliser de nouvelles études
Dans ses conclusions, l'équipe du Dr. Machado a logiquement souligné que ces résultats devraient convaincre la communauté médicale de "reconsidérer les recommandations sur l'utilisation du paracétamol en cas de lombalgie, arthrose de la hanche et du genou".
 
Les auteurs soulignent qu'à l'inverse, certains exercices physiques et conseils se sont montrés significativement efficaces (Uthman OA et coll., 2013).
 
Ils suggèrent donc de réaliser des études associant ces mesures non médicamenteuses à la prise de paracétamol, afin de démontrer l'éventuelle utilité complémentaire de ce dernier dans ce contexte.
 
Les auteurs concèdent cependant que leur travail ne s'est pas penché sur l'efficacité et les effets à moyen et long terme du paracétamol, ce qui devrait, là aussi, faire l'objet d'études supplémentaires pour mieux préciser l'éventuelle utilité du paracétamol dans ce contexte.

En conclusion
Cette méta-analyse ne trouve pas d'évidences en faveur d'une efficacité antalgique du paracétamol supérieure à celle du placebo dans la prise en charge thérapeutique de la lombalgie à court terme. Un bénéfice est par contre retrouvé pour l'arthrose du genou et de la hanche lorsque le traitement est prescrit pour une durée de 15 jours à 3 mois.

Mais faut-il pour autant arrêter d'utiliser ou de prescrire le paracétamol en première intention lors de la survenue de ces douleurs ou handicaps fonctionnels ? Cela ne ferait-il pas courir un risque de recours accru à des produits moins bien tolérés ou au rapport bénéfice-risque incertain dans ces indications (anti-inflammatoires, opiacés, produits non évalués, non médicaux) ? 

Notons qu'environ 30 % des utilisateurs de placebo sont "répondeurs" en moyenne (de 5 à 65 % selon les études, selon Zubieta JK, 2009), et donc ressentent, a priori, une diminution des douleurs lorsqu'ils en prennent. Administrer du paracétamol, aux efffets indésirables cliniques minimes sur une durée courte, pourrait donc soulager, théoriquement, environ 1 patient sur 3 uniquement en comptant sur l'effet placebo...

En savoir plus : 
L'étude objet de cet article :
Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials, Machado GC et coll., BMJ, 31 mars 2015

Autres publications citées dans cet article :
Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial, Williams CM et coll., The Lancet, juillet 2014
NICE keeps paracetamol in UK guidelines on osteoarthritis, Wise J, The BMJ, février 2014
Exercise for lower limb osteoarthritis: systematic review incorporating trial sequential analysis and network meta-analysis, Uthman OA et coll., The BMJ, septembre 2013
Neurobiological Mechanisms of Placebo Responses, Zubieta JK et Stohler CS, Annals of the New York Academy of Sciences, mars 2009

Sur VIDAL.fr : 
Prise prolongée de paracétamol à haute dose : une étude anglaise pointe de possibles risques qui nécessitent confirmation (mars 2015)