Recommandations sanitaires aux voyageurs : l'édition 2015 marquée par l'évolution de la prévention du paludisme

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L'édition 2015 des recommandations sanitaires pour les voyageurs vient de paraître dans le BEH du 9 juin 2015.
Cette nouvelle édition est marquée par une évolution des recommandations pour la prévention du paludisme du voyageur.

Alors que le paludisme est en recul
au niveau mondial, les cas d'importation en France sont en augmentation depuis 2013. Les formes graves sont également plus nombreuses.
Les cas d'importation sont majoritairement consécutifs à un non respect des recommandations de prévention.

Le Comité des maladies liées aux voyages et des maladies d'importation propose une refonte des recommandations pour la prévention du paludisme, associant la chimioprophylaxie et une protection antivectorielle.

Le choix d'une chimioprophylaxie repose sur un ensemble de critères liés au lieu de séjour, aux voyageurs et au traitement. 

Gros plan sur une femelle moustique aspirant le sang d'un humain (illustration).


Les Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2015 viennent d'être publiées par l'Institut de veille sanitaire (InVS) dans le dernier Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH n°21-22, 9 juin 2015).

Eric Caumes (infectiologue, Président du Comité des maladies liées aux voyages et des maladies d'importation [CMVI]) et de Daniel Camus (parasitologue, vice-président du CMVI) placent d'emblée du le paludisme au coeur des nouveautés avec, pour titre de leur éditorial "Optimisme et vigilance. Les nouvelles recommandations pour la prévention du paludisme du voyageur".

Ils rapportent en effet une situation paradoxale entre la France et le reste du monde avec :
  • selon l'OMS (Organisation mondiale de la santé), un nombre de cas et de décès de paludisme dans le monde globalement diminué, respectivement de 30 % et de 47 % depuis l'année 2000 ;
  • en France, des données épidémiologiques montrant une augmentation de 8 % des cas de paludisme importés entre 2013 et 2014.
En chiffres, environ 4 370 cas d'importation ont été recensés en 2014 en France. "Le non respect des recommandations de prévention est à l'origine de la plupart des cas de paludisme d'importation étudiés", soulignent les auteurs.

Les formes graves ont augmentées de 13,5 % (311 cas) en 2014, contre 12,6 % en 2013.
En 2014, 11 décès liés au paludisme ont été déclarés.

En termes de prise en charge, conformément aux recommandations du HCSP (Haut Conseil de Santé publique, 1er février 2013), l'artésunate par voie intraveineuse (disponible en France sous ATU nominative) est le traitement le plus prescrit [voir notre article "Paludisme grave : le HCSP recommande l'artésunate en première intention (6 mars 2013) et Reco Vidal Paludisme traitement].

Les pays d'Afrique subsaharienne : une zone de contamination majeure
La majeure partie des cas de contamination (96,1 %) provient des pays d'Afrique subsaharienne. 

Les voyageurs d'origine africaine constituent la population la plus touchée (76,5 % des cas).

Le paludisme à Plasmodium falciparum est le plus fréquent (86 % des cas).

La présence de l'armée française dans les pays d'Afrique comme la République centrafricaine ou le Mali se traduit par une augmentation des cas dans la population militaire.

Une augmentation du nombre de cas est également observée parmi les voyageurs en provenance du Cameroun ou de Côte d'Ivoire, en visite dans leur famille pour l'essentiel.

Pour les Comores au contraire, un seul cas de paludisme a été recensé en 2014 contre 53 en 2013.

Des recommandations plus individualisées
L'édition 2015 des recommandations pour la prévention du paludisme du voyageur est marquée par :
  • la suppression de la répartition des pays en 3 groupes en fonction des résistances à la chloroquine et au proguanil et l'inscription en toutes lettres pour chaque pays des chimioprophylaxies recommandées en fonction des résistances observées (voir tableau 5, page 385) ;
  • l'intégration de la notion de protection "si soirées ou nuitées" dans certaines zones globalement à faible risque, d'Asie et d'Amérique tropicale, où la transmission est quasi nulle et où les espèces anophéliennes à activité diurne sont rares.

Des risques de transmission variables selon les régions d'un même pays
Au sein d'un même pays, le niveau de transmission peut être variable selon la région parcourue.
Par exemple, en Guyane, une chimioprophylaxie est recommandée dans le sud et l'est du département, où le risque de transmission est présent toute l'année.

"L'identification du pays de destination est insuffisante", explique les auteurs, ajoutant qu'"il faut aussi tenir compte de la région visitée, des conditions de séjour et de la saison".
En effet, il n'y a pas de transmission du paludisme dans les grandes villes du Proche et du Moyen-Orient, du reste de l'Asie (excepté en Inde) et d'Amérique du Sud (excepté en Amazonie).
En outre, le paludisme ne se transmet habituellement pas au-dessus de 1 500 mètres d'altitude en Afrique et de 2 500 mètres en Amérique ou en Asie.
 
Extrait des recommandations 2015 : Critères de choix pour une chimioprophylaxie 
 
  • Zones visitées, selon les résistances aux médicaments antipaludiques
  • Intensité de la transmission
  • Conditions, durée et période du séjour
  • Âge et poids du voyageur
  • Antécédents pathologiques
  • Possible interaction avec d'autres médicaments
  • Précédente intolérance à un antipaludique
  • Grossesse en cours ou envisagée
  • Evaluation de l'observance en fonction des modalités de prise
  • Capacités financières du voyageur
  • Zones visitées, selon les résistances aux médicaments antipaludiques
  • Intensité de la transmission
  • Conditions, durée et période du séjour
  • Âge et poids du voyageur
  • Antécédents pathologiques
  • Possible interaction avec d'autres médicaments
  • Précédente intolérance à un antipaludique
  • Grossesse en cours ou envisagée
  • Evaluation de l'observance en fonction des modalités de prise
  • Capacités financières du voyageur
 
 
Conseils aux patients
Les auteurs soulignent l'importance d'associer la chimioprophylaxie à une protection contre les piqûres de moustiques : "aucun moyen préventif n'assure à lui seul une protection totale".
L'antipaludique doit être pris au cours d'un repas. (Voir Reco VIDAL Paludisme : chimioprophylaxie)

Après un voyage dans un pays ou une zone à risque, la survenue d'une fièvre nécessite une consultation médicale en urgence : "Toute fièvre apparaissant suite à un séjour à risque de paludisme, quels que soient les symptômes associés, doit être considérée a priori comme pouvant être d'origine palustre. Environ 3% des paludismes à P. falciparum sont encore observés au-delà des habituels deux mois suivant le retour".

Quid du traitement antipaludique sans avis médical pendant le séjour ?
Sans émettre de recommandations sur la prescription d'un traitement présomptif de réserve, les auteurs n'écartent cependant pas cette possibilité, soulignant que : 
  • un traitement antipaludique sans avis médical pendant le séjour doit rester l'exception et ne s'impose qu'en l'absence de possibilité de prise en charge médicale dans les 12 heures suivant l'apparition de la fièvre ;
  • le traitement de réserve doit toujours être l'application de la prescription d'un médecin, consulté avant le départ ;
  • la possession d'un médicament antipaludique destiné à un traitement dit « de réserve » en zone d'endémie palustre peut se justifier :
    • lors d'un séjour de plus d'une semaine avec déplacements en zone très isolée, 
    • mais aussi dans des circonstances qui incitent, après avis d'un médecin référent, à ne plus poursuivre la chimioprophylaxie antipaludique, telles que les voyages fréquents et répétés.
Si un tel traitement est pris dans ce contexte, le voyageur doit être informé de la nécessité absolue de consulter un médecin dès que possible.

Les autres grands thèmes des recommandations sanitaires pour les voyageurs 2015
Parmi les autres recommandations figurant dans cette nouvelle édition, notons celles relatives :
  • aux vaccinations ;
  • aux risques liés aux arthropodes ;
  • à la diarrhée du voyageur et autres risques liés à l'alimentation ;
  • aux transports ;
  • à l'environnement ;
  • aux risques liés à certains comportements ;
  • aux précautions en foncions des personnes ;
  • à la trousse à pharmacie ;
  • aux aspects administratifs ;
  • au retour de voyage sous l'angle de la santé publique.
 

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