#Recherche

AVC hémorragiques : le bon contrôle tensionnel associé à une diminution importante du risque de récidive

Les formes hémorragiques des accidents vacsculaires cérébraux (AVC) sont  les plus sévères : alors qu'elles sont largement moins fréquentes que les formes ischémiques, les formes hémorragiques sont responsables d'environ 50 % des complications et décès survenant après un AVC.

Le contrôle tensionnel est la pierre angulaire actuelle de lutte contre la récidive d'un AVC hémorragique, mais il n'existe que peu de données confirmant son efficacité et permettant de fixer un objectif idéal de réduction de la tension artérielle. De plus, la baisse de la tension chez les plus âgés peut aussi comporter des risques. 

Pour tenter d'affiner cette stratégie de prévention des récidives, une équipe du Massachusetts General Hospital (Boston) a mené une étude observationnelle sur plus de 1 000 patients ayant été atteints de cette forme d'AVC.

Cette étude, publiée le 1er septembre 2015 dans The JAMA, montre que le contrôle efficace de la tension artérielle est associé à une forte réduction du risque de récidive d’AVC hémorragique superficiel ou profond. Ces résultats positifs ouvrent la voie à la réalisation d'une étude plus vaste, plus prolongée et randomisée pour confirmer, ou infirmer, ce bénéfice préventif.
1
2
3
4
5
(aucun avis, cliquez pour noter)
Publicité
Appareil d'automesure tensionnelle mentionnant la pression systolique et diastolique, ainsi que la fréquence cardiaque (illustration).

Appareil d'automesure tensionnelle mentionnant la pression systolique et diastolique, ainsi que la fréquence cardiaque (illustration).


10 à 15 % des AVC sont hémorragiques
Troisième cause de décès en France, les AVC sont la première cause de handicap durable chez l'adulte. Chaque année, environ 130 000 hospitalisations pour AVC ont lieu en France, dont 10 à 15 % pour AVC hémorragique. Essentiellement liés à l'hypertension artérielle, les AVC hémorragiques représentent 50 % de la mortalité et de la morbidité des AVC et présentent un risque particulièrement élevé de récidives de sévérité croissante.

Si le contrôle de la tension artérielle a déjà fait ses preuves dans la prévention des récidives d'AVC hémorragiques profonds ("non lobaires", par exemple au niveau du thalamus, des noyaux gris centraux ou du tronc cérébral, 70 à 80 % des cas), la question de son efficacité reste posée dans la prévention des récidives d'AVC hémorragiques corticaux ou sous-corticaux ("lobaires", 20 à 30 % des cas).
 
Une étude longitudinale américaine sur plus d'un millier de patients
Dans l'étude publiée dans le JAMA, l'équipe du dr Alessandro Biffi, du Massachusetts General Hospital (Boston, USA), a suivi 1 145 patients victimes d'AVC hémorragiques (505 superficiels, 640 profonds) pendant une période médiane de 9,8 mois (suivi maximal de 36,8 mois).

Les données relatives à la tension artérielle ont été collectées à 3, 6, 9, 12 mois après l'AVC, puis tous les 6 mois.

Les critères retenus pour un contrôle efficace de la tension artérielle ont été ceux de l'American Heart Association / American Stroke Association pour la prévention secondaire des AVC hémorragiques : 140/90 en l'absence de diabète, 130/80 chez les patients diabétiques.

Par ailleurs, d'autres variables de l'efficacité du traitement antihypertenseur ont été utilisées pour des analyses secondaires : les stades d'hypertension artérielle définis en 2004 par le "Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure" (cf. page 12), la tension systolique seule, ou la tension diastolique seule.
 
Moins de récidives en cas de bon contrôle tensionnel, en particulier pour les AVC hémorragiques superficiels
Au cours du suivi, des récidives d'AVC hémorragiques ont été observés chez 20,2 % des patients atteints d'AVC superficiels et 6,9 % de ceux atteints d'AVC profonds.

Un contrôle efficace de la tension artérielle tout au long du suivi a été observé chez 43,2 % des patients (et 54,6 % ont montré un contrôle efficace de leur tension artérielle sur au moins une mesure) :
  • Dans le cas des AVC hémorragiques superficiels ("lobaires"), le taux de récidive chez les patients dont la tension artérielle était contrôlée a été de 49 cas par 1 000 personnes-années, contre 84 cas par 1 000 personnes-années chez les patients où le contrôle tensionnel était inadéquat. Ainsi, dans cette étude, le contrôle tensionnel insuffisant est associé à un risque de récidive d'AVC hémorragique superficiel multiplié par 3,53 (IC 95 % : 1,65 - 7,54 ; p = 0,001) ;
  • Dans le cas des AVC hémorragiques profonds ("non lobaires"), ce taux de récidive a été de 27 cas par 1 000 personnes-année chez les patients dont la tension artérielle était contrôlée, contre 52 cas par 1 000 personnes-année en cas d'échappement thérapeutique, soit un risque associé de récidive multiplié par 4,23 en cas de contrôle tensionnel insuffisant (IC 95 % : 1,602 - 17,52 ; p = 0,048).

Les données semblent indiquer qu'il faudrait privilégier le contrôle de la pression artérielle systolique
L'analyse des données avec la variable tension systolique seule (NB pour nos lecteurs non professionnels de santé : il s'agit du premier chiffre de la tension) a montré qu'un contrôle de cette valeur est associé à une réduction significative du risque de récidive d'AVC hémorragique superficiel et profond.

Quant au contrôle de la tension diastolique seule, il est associé à une réduction significative du  risque de récidive des AVC hémorragiques profonds. Par contre, la réduction constatée du risque de récidive d'AVC hémorragique superficiel n'est pas significative statistiquement, même si le graphique ci-dessous montre tout de même un risque associé plus faible en cas de bon contrôle tensionnel diastolique :



Des résultats positifs, mais une étude de plus grande ampleur est nécessaire 
Les auteurs résument ces résultats et leurs enseignements dans leur conclusion : "dans cette cohorte observationnelle monocentrique, un contrôle inadéquat de la tension artérielle pendant le suivi est associé à un risque augmenté de récidives d'AVC hémorragiques superficiels et profonds. Ces données plaident en faveur de la mise en place d'un essai clinique randomisé pour étudier les bénéfices et les risques d'un contrôle plus strict de la tension artérielle chez les personnes ayant subi un AVC hémorragique". 
 
En savoir plus : 
L'étude du JAMA objet de cet article 
Association Between Blood Pressure Control and Risk of Recurrent Intracerebral Hemorrhage, Alessandro Biffi, et al., JAMA. 2015;314(9):904-912. doi:10.1001/jama.2015.10082
 
Autres contenus cités : 
Les chiffres clés de l'AVC, sante.gouv;fr, octobre 2013
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, NIH Publication, août 2004
Recommandations pour la prise en charge des hémorragies intracérébrales spontanées chez les adultes ("Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage")American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research InterdisciplinaryWorking Group, juillet 2010

Sur VIDAL.fr : 
VIDAL Reco Hypertension artérielle
 
Sources

Commentaires

Ajouter un commentaire
En cliquant sur "Ajouter un commentaire", vous confirmez être âgé(e) d'au moins 16 ans et avoir lu et accepté les règles et conditions d'utilisation de l'espace participatif "Commentaires" . Nous vous invitons à signaler tout effet indésirable susceptible d'être dû à un médicament en le déclarant en ligne.
Pour recevoir gratuitement toute l’actualité par mail Je m'abonne !
Presse - CGU - Données personnelles - Politique cookies - Mentions légales - Contact webmaster