Traitement de l'acné : nouvelles recommandations de la Société Française de Dermatologie, labellisées HAS

Le premier travail d'un regroupement collaboratif soutenu par la HAS
Pour produire ces nouvelles recommandations, la Haute Autorité de santé (HAS) a passé une convention avec la Société française de dermatologie (SFD), le Collège des enseignants en dermatologie de France (CEDEF) et la Fédération française de formation continue et d'évaluation en dermatologie-vénéréologie (FFFCEDV), regroupés dans le "Centre de preuves en dermatologie", un groupe de travail accueilli et méthodologiquement soutenu par la HAS.

Pour la HAS, qui souhaite développer ces partenariats avec les sociétés savantes, ce type de convention doit permettre des actualisations plus fréquentes et une meilleure adoption des recommandations par les praticiens libéraux.

La qualité du travail de ce "Centre de preuves" répond aux mêmes exigences méthodologiques et déontologiques que le travail de la HAS, en particulier au niveau des conflits d'intérêt, conditions nécessaires pour une labellisation. 
 
Des recommandations qui tiennent compte des alertes récentes sur certains traitements de l'acné
Les dernières recommandations de la HAS sur l'acné dataient de 2007. Or, depuis, de nombreuses alertes ont été publiées sur le bon usage des médicaments prescrits dans cette indication, en particulier :
- risque de dépression et risque tératogène (voir notre article) liés à l'isotrétinoïne,
- limitation des prescriptions d'antibiotiques pour lutter contre l'apparition de souches résistantes,
- risque thrombo-emboliques aggravés par l'utilisation fréquente d'un traitement hormonal utilisé également comme contraceptif, DIANE 35 (voir notre article). 

Le travail du Centre de preuves en dermatologie reprend ces alertes et se positionne dans le contexte du traitement de l'acné, où seulement 32 à 50 % des patients sont observants, probablement en lien avec le délai nécessaire pour observer des effets positifs et l'irritation de la peau produite par les traitements locaux.

Traiter en cas d'acné sévère ou de retentissement psychosocial, quelle que soit la sévérité
L'impact de l'acné sur la qualité de vie et la socialisation des adolescents et des adultes qui en souffrent est important. D'ailleurs, les experts recommandent de systématiquement mettre en place un traitement :

• lorsque l'acné est sévère ou risque de provoquer des cicatrices ;
• lorsque l'acné retentit sur le plan psychologique, social ou de la qualité de vie, et ce quelle que soit sa sévérité.

Pour rappel, environ 80 % des acnés sont de sévérité légère à modérée.
 
Privilégier les traitements locaux pour les formes légères à modérées
Contre les acnés légères à modérées, les traitement locaux (crèmes et gels à base de peroxyde de benzoyle ou de rétinoïdes) sont le traitement de choix.

Du fait de leur action irritante, ils doivent être accompagnés de conseils en terme de nettoyants doux et de crèmes émollientes. Les patients doivent également être informés que leurs effets bénéfiques ne sont perceptibles qu'après plusieurs semaines.

Dans le choix du produit prescrit, il est important de prendre en compte les préférences et les habitudes de vie des patients pour une meilleure observance.

En cas d'inefficacité des traitements locaux, intensifier avant d'envisager les antibiotiques ou un antiacnéique par voie générale
Lorsqu'une acné résiste aux traitements locaux, il est préférable d'essayer d'intensifier leur action (augmenter la fréquence d'application et la quantité appliquée) avant d'envisager un traitement antibiotique.

La doxycycline et la lymécycline, antibiotiques de choix, doivent donc être réservés aux acnés modérées qui résistent aux traitements locaux.
 
Diane 35 et de ses génériques : à utiliser sous plusieurs conditions
Les experts rappellent que les médicament contre l'acné DIANE 35 et ses génériques (acétate de cyprotérone et éthinylestradiol), qui ont également des propriétés contraceptives, ne doivent être prescrits :
- que si l'acné persiste malgré un traitement local bien conduit,
- chez des femmes en âge de procréer qui souffrent d'hirsutisme ou d'hyperandrogénie,
- et qui ne reçoivent pas d'isotrétinoïne.

Une recherche systématique de facteurs de risque thrombo-emboliques doit être effectuée et le traitement doit être conduit en lien avec un médecin gynécologue.
 
L'isotrétinoïne, réservée aux acnés sévères à très sévères
La prescription d'isotrétinoïne doit être réservée aux formes d'acné les plus sévères avec un risque cicatriciel important.

Désormais obligatoirement initiée par un dermatologue (voir notre article), cette prescription d'isotrétinoïne doit s'accompagner d'une exploration des antécédents psychiatriques avec un suivi rapproché en début de traitement (même si aucune étude de grande taille n'a confirmé le risque de dépression iatrogène), ainsi qu'un rappel de l'importance de la contraception, et de tests de grossesse à chaque renouvellement.

La prescription associée d'un contraceptif hormonal relève d'une décision partagée avec la patiente, selon ses préférences et ses facteurs de risque. Le Centre de preuves en dermatologie et la HAS recommandent d'utiliser deux pilules de 2^e génération ou assimilées : le lévonorgestrel en première intention, ou éventuellement le norgestimate si le lévonorgestrel n'est pas bien toléré.
 
Chez la femme enceinte ou qui allaite : peroxyde de benzoyle et zinc
Lorsqu'un traitement contre l'acné ne peut être reporté chez une femme enceinte ou qui allaite, les recommandations sont de prescrire un traitement local par applications de peroxyde benzoyle ou, éventuellement, d'instaurer une supplémentation en zinc à partir du deuxième trimestre, en tenant compte des autres apports en zinc (en particulier les mélanges dit "vitaminiques") pour éviter les surdosages.

En conclusion
Ces recommandations, consultables en intégralité sur le site de la SFD (cf. liens ci-dessous), fournissent aux prescripteurs des précisions sur les traitements actuels de l'acné, en particulier leur rapport bénéfices-risques tel que connu aujourd'hui en fonction des dernières études, ainsi qu'une hiérarchisation de leur utilisation.

Elles seront régulièrement actualisées, au fur et à mesure des avancées scientifiques.  
 
En savoir plus : 
Recommandations de bonne pratique prise en charge de l'acné « traitement de l'acné par voie locale et générale », version Collège, SFD, 10 juin 2015 
Recommandations de bonne pratique prise en charge de l'acné : argumentaire scientifique, SFD, 10 juin 2015
Présentation dynamique de ces recommandations sur le site de la SFD
Acné : quand et comment la traiter ?, communiqué de presse, HAS, 20 octobre 2015 
Acné : quand et comment la traiter ?, dossier de presse de la HAS et de la SFD, 20 octobre 2015

Sur VIDAL.fr : 
VIDAL Reco Acné
Médicaments oraux à base d'isotrétinoïne : prescription initiale désormais réservée aux dermatologues (mai 2015)
L'Europe impose la réintroduction, sous conditions, de DIANE 35 dans la pharmacopée française (août 2013)