Trouble bipolaire : conseils de la HAS pour améliorer le repérage et la prise en charge initiale

Le trouble bipolaire, une maladie fréquente, souvent diagnostiquée et prise en charge trop tardivement
En France, selon la HAS, on estime qu'entre 1 et 2,5 % de la population est atteinte de trouble bipolaire. Mais ce chiffre serait sous-évalué du fait des difficultés de diagnostic, en particulier chez les adolescents et les jeunes adultes.

En moyenne, il s'écoulerait une dizaine d'années entre les premiers symptômes et la prescription d'un traitement adapté. Ce délai augmente le risque de complications. 

Ce délai à la mise en place d'une prise en charge adaptée est notamment lié aux difficultés diagnostiques posés par cette maladie, qui peut se présenter sous plusieurs formes, avec ou sans épisode maniaque, ou hypomaniaque ((agitation, élévation de l'humeur, idées de grandeur, insomnies, etc.).  

Mieux repérer un éventuel épisode hypomaniaque chez un patient consultant pour dépression
En cas d'épisode hypomaniaque, les patients se plaignent rarement de leurs modifications d'humeur qui passent inaperçus, voire qu'ils ressentent comme un "mieux"après un épisode de dépression. Le médecin se trouve donc confronté à un tableau dépressif sans suspecter l'existence de phases hypomaniaques. 

Pour identifier une éventuelle hypomanie, la HAS recommande d'utiliser le questionnaire « Troubles de l'humeur » (Mood Disorder Questionnaire) qui est un outil conçu dans le cadre du repérage de l'hypomanie en premier recours.

Autres difficultés diagnostiques : adolescence, pathologies présentant des signes cliniques proches
Lors'qu'un trouble bipolaire commence à se manifester chez un adolescent, en général entre 15 et 19 ans (les troubles bipolaires sont très rares avant la publerté), il peut s'avérer difficile de distinguer ses symptômes des variations de l'humeur typiques de cette période de la vie.

Enfin, le trouble bipolaire débutant, chez l'adolescent ou le jeune adulte en particulier, peut être confondu avec des signes d'addiction, d'anxiété ou de troubles des conduites et, parfois, avec les premiers signes d'une schizophrénie, du fait de la présence fréquente de caractéristiques psychotiques associées.

Devant un épisode dépressif en apparence isolé, rechercher systématiquement des indicateurs de bipolarité
Face à une dépression, la HAS recommande aux médecins généralistes de systématiquement rechercher des antécédents de manie ou d'hypomanie, en gardant à l'esprit que le patient peut les avoir complètement occultés.

Même en l'absence d'antécédents connus de manie ou d'hypomanie, la HAS recommande, face à une dépression, de rechercher une série d'indicateurs de bipolarité, en particulier :

• la survenue d'un épisode de dépression avant 25 ans,
• des antécédents familiaux de trouble bipolaire,
• un épisode dépressif survenant dans le post-partum avec ou sans caractéristiques psychotiques,
• un changement brutal dans le fonctionnement psychique,
• plus de trois antécédents d'épisodes dépressifs,
• des symptômes dépressifs atypiques (hyperphagie, hypersomnie, agitation, irritabilité, hypersensibilité émotionnelle, début et fin de l'épisode abrupts),
• des tentatives de suicides répétées,
• des comportements à risque ou délictueux,
• une réaction anormale à un traitement antidépresseur (aggravation, agitation, absence d'effet, épisode même bref d'hypomanie et, bien sûr, virage maniaque qui pose le diagnostic).

Une complication à redouter : l'élévation du risque suicidaire
Le trouble bipolaire alterne donc des épisodes maniaques ou hypomaniaques et des épisodes dépressifs, entrecoupés de phases de rémission. 

En l'absence de prise en charge thérapeutique adaptée, le trouble bipolaire conduit à des tentatives de suicide chez environ 50 % des patients non traités et au décès d'1 patient sur 8. Dans la majorité des cas, le trouble bipolaire perturbe fortement la vie sociale, familiale et professionnelle des patients.
 
La recherche de signes de crise suicidaire, en particulier en cas d'épisodes mixtes (associant simultanément ou par alternance rapide les symptômes maniaques et dépressifs), est donc particulièrement importante. 

Une vigilance particulière chez l'adolescent
Les troubles bipolaires débutent majoritairement dans les dernières années de l'adolescence, entre 15 et 19 ans. Chez l'adolescent, le médecin généraliste ou le pédiatre doit veiller à être attentif aux changements de comportements en rupture avec les habitudes : repli sur soi, décrochage scolaire, conduites à risque, prises de substances psychoactives, par exemple.

Par ailleurs, les épisodes mixtes sont  plus fréquents à cet âge et pendant ces épisodes mixtes, le risque suicidaire est majeur. 

Devant un trouble bipolaire chez l'adolescent, il est donc recommandé de systématiquement rechercher des signes de crise suicidaire, résumés dans la Fiche Mémo dans le tableau repris ci-dessous : 



A l'inverse, devant une tentative de suicide d'un adolescent, la HAS rappelle qu'il est impératif de systématiquement rechercher un trouble bipolaire.
 
Face à une suspicion de trouble bipolaire, la collaboration avec un psychiatre s'impose
Si le médecin traitant suspecte l'existence d'un trouble bipolaire, il doit adresser le patient à un psychiatre afin de confirmer le diagnostic, prescrire le traitement adapté et mettre en place un suivi conjoint.

Selon l'urgence (cas d'un épisode maniaque ou risque élevé de suicide, par exemple), une hospitalisation peut être envisagée avant même l'orientation vers un psychiatre.

La collaboration entre le médecin traitant et le psychiatre est primordiale à chaque étape. La HAS conseille également d'associer les proches, au moment du diagnostic comme lors du suivi, ainsi que les autres professionnels de santé en contact avec le patient.

Pour aller plus loin : 
Troubles bipolaires : diagnostiquer plus tôt pour réduire le risque suicidaire, présentation et infographie, HAS, octobre 2015
La Fiche Mémo "Patient avec un trouble bipolaire : repérage et prise en charge initiale en premier recours", HAS, juin 2015.
Le rapport d'élaboration de la Fiche Mémo, HAS, juin 2015.
Le questionnaire « Troubles de l'humeur » (Mood Disorder Questionnaire).
 
Sur VIDAL.fr : 
VIDAL Reco "Troubles bipolaires"

Sur Eureka Santé : 
Troubles bipolaires