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DEPAKOTE et DEPAMIDE : contre-indiqués chez les femmes enceintes ou en âge de procréer sans contraception efficace

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L'ANSM a décidé de contre-indiquer les médicaments à base de valproate utilisés en psychiatrie, DEPAKOTE (divalproate de sodium) et DEPAMIDE (valpromide) chez les femmes enceintes et les femmes en âge de procréer n'utilisant pas de contraception efficace

Ces médicaments sont indiqués en seconde intention chez les adultes souffrant de troubles bipolaires. Ils contiennent un dérivé de l'acide valproïque, dont le caractère tératogène est démontré.

Jusqu'à présent, les médicaments DEPAMIDE et DEPAKOTE n'étaient pas formellement contre-indiqués. Leur utilisation chez la femme enceinte pouvait être envisagée en cas d'inefficacité ou d'intolérance aux alternatives thérapeutiques.

Cette nouvelle contre-indication consolide les mesures successives destinées à encadrer le risque foetotoxique et de malformation observé avec le valproate. La dernière mesure mise en place est l'apposition d'un pictogramme d'avertissement à destination des femmes enceintes. 

En pratique, DEPAKOTE et DEPAMIDE ne doivent être prescrits chez les femmes en âge de procréer souffrant de troubles bipolaires que si : 
  • les alternatives médicamenteuses sont inefficaces ou non tolérées,
  • elles utilisent une contraception efficace
  • un test de grossesse plasmatique est réalisé à l'instauration du traitement et à intervalles réguliers par la suite, et que ce test est négatif.

Les femmes traitées par DEPAMIDE ou DEPAKOTE qui envisagent une grossesse ou qui sont enceintes doivent interrompre leur traitement.

DEPAMIDE et DEPAKOTE ne doivent être utilisés chez les femmes enceintes ou en âge de procréer en raison de leur risque tératogène (illustration)


DEPAMIDE et DEPAKOTE : désormais contre-indiqués chez la femme enceinte ou en âge de procréer en l'absence de contraception 
Les médicaments DEPAMIDE comprimé pelliculé gastrorésistant (valpromide) et DEPAKOTE comprimé gastrorésistant (divalproate de sodium) sont désormais contre-indiqués :
  • chez les femmes enceintes,
  • chez les femmes en âge de procréer n'utilisant pas une contraception efficace

Jusqu'à présent, ces médicaments n'étaient pas formellement contre-indiqués chez les femmes enceintes. Le RCP (résumé des caractéristiques du produit) prévoyait une utilisation en dernière intention, en cas d'échec ou d'intolérance des alternatives thérapeutiques.

Par cette nouvelle restriction d'utilisation, l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) consolide les mesures de prévention des grossesses chez les femmes exposées au valproate ou ses dérivés (Cf. nos articles publiés à ce sujet). 

Des médicaments de psychiatrie
DEPAMIDE et DEPAKOTE sont indiqués dans le traitement des épisodes maniaques du trouble bipolaire en cas de contre-indication ou d'intolérance au lithium.
La poursuite du traitement après l'épisode maniaque peut être envisagée chez les patients ayant répondu au valpromide lors de l'épisode aigu (Cf. VIDAL Reco "Troubles bipolaires").

Ces médicaments doivent être prescrits uniquement en cas d'inefficacité ou d'intolérance aux autres traitements ; le rapport bénéfice/risque doit être réévalué attentivement, à intervalles réguliers au cours du traitement.

Plus de femmes en âge de procréer traitées par le valproate dans le trouble bipolaire que dans l'épilepsie
La tératogénicité de l'acide valproïque (DEPAKINE, DEPAKINE CHRONO, MICROPAKINE) et de ses dérivés (DEPAMIDE, DEPAKOTE) est établie

Le programme d'études pharmaco-épidémiologiques mis en place depuis plusieurs mois en France a mis en évidence qu'un nombre plus important de femmes en âge de procréer est traité par le valproate dans le trouble bipolaire que dans l'épilepsie.

Ce constat a conduit l'ANSM a prendre de nouvelles mesures pour éviter l'exposition au valproate des enfants à naître chez les femmes bipolaires. 
Les risques de troubles neurodéveloppementaux et de malformation chez les enfants exposés in utero sont identiques quelle que soit l'indication, en neurologie (épilepsie) ou en psychiatrie (troubles bipolaires). 

Chez les femmes enceintes : ne pas prescrire et interrompre les traitements en cours
Cette nouvelle contre-indication impose :
  • de ne pas prescrire/utiliser DEPAMIDE ou DEPAKOTE chez les femmes enceintes
  • d'interrompre le traitement si une grossesse est en cours, ou si elle est envisagée.

L'interdiction de ces médicaments au cours de la grossesse est matérialisée par un pictogramme et une mention d'avertissement apposés sur les boîtes de médicament, conformément à la règlementation en vigueur (notre article du 6 mars) : 
  • pictogramme : silhouette d'une femme enceinte à l'intérieur d'un rond rouge barré 
  • mentions : "DEPAKOTE ou DEPAMIDE + GROSSESSE = INTERDIT", "ne pas utiliser chez les femmes en âge de procréer et sans contraception efficace, ou enceintes"

Chez les femmes en âge de procréer : obligation de contraception
L'ANSM souhaite également prévenir toute grossesse chez les femmes traitées par valproate. 

C'est pourquoi elle impose pour toutes les femmes traitées par DEPAKOTE ou DEPAMIDE et en âge de procréer :
  • d'utiliser ces médicaments en dernière intention dans le traitement des troubles bipolaires, c'est-à-dire en cas d'inefficacité ou d'intolérance aux alternatives médicamenteuses. Au cours des études épidémiologiques, il n'a pas été identifié de patiente traitée pour bipolarité qui tolère uniquement un traitement par valproate (c'est-à-dire qui soit intolérante aux autres traitements contre les troubles bipolaires),
  • de mettre en place une contraception efficace,
  • de surveiller régulièrement la survenue d'une grossesse, en réalisant un test de grossesse plasmatique à l'instauration du traitement et à intervalles réguliers pendant le traitement. Ce test doit être négatif pour poursuivre le traitement.

Des règles de prescription déjà renforcées en 2015
Les conditions de prescription et de délivrance des médicaments de valproate et dérivés ont été renforcées en 2015.
La prescription initiale de DEPAKOTE et DEPAMIDE est annuelle. Elle est réservée aux psychiatres. Le renouvellement peut être établi par le médecin généraliste.

Lors de la prescription initiale, le médecin doit recueillir l'accord de soins signé de la patiente. Cet accord de soin est obligatoire et conditionne la délivrance.

En pharmacie, la délivrance de DEPAKOTE et DEPAMIDE est autorisée uniquement si :
  • l'ordonnance initiale est établie par un psychiatre (ordonnance du généraliste si renouvellement),
  • si la patiente a signé l'accord de soins.

Recourir aux alternatives : les recommandations de la HAS
En 2015, la HAS (Haute Autorité de santé) a publié une fiche mémo pour accompagner les prescripteurs dans le choix des alternatives à l'acide valproïque ou ses dérivés chez les femmes en âge procréer (notre article du 10 décembre 2015 et Encadré 1). 

Encadré 1 - Extrait la Fiche Mémo sur les alternatives à l'acide valproïque 
 
Traitement des épisodes maniaques :
Les alternatives au divalproate de sodium dans le traitement des troubles bipolaires lors des épisodes aigus maniaques ou mixtes, hypomaniaques, sont en première intention : D'autres traitements peuvent être envisagés en deuxième intention : la carbamazépine (risque tératogène), l'oxcarbazépine (hors AMM), les neuroleptiques conventionnels (hors AMM).

Traitement prophylactique :
  • lithium en première intention, qui devra être arrêté en prévision ou en cas de grossesse.
D'autres traitements peuvent être utilisés en seconde intention ou à visée adjuvante :
  • la lamotrigine (dans la prévention des épisodes dépressifs chez les patientes présentant un trouble bipolaire de type I et qui ont une
  • prédominance d'épisodes dépressifs) ;
  • l'olanzapine (dans la prévention de récidives d'épisodes maniaques chez des patientes ayant présenté des épisodes à prédominance
  • maniaque et pour qui les épisodes maniaques ont répondu à un traitement par olanzapine) ;
  • l'aripiprazole (dans la prévention de récidives d'épisodes maniaques chez des patientes ayant présenté des épisodes à prédominance
  • maniaque et pour qui les épisodes maniaques ont répondu à un traitement par aripiprazole) ;
  • la carbamazépine (risque tératogène), (dans la prévention des épisodes maniaques ou hypomaniaques dans le cadre des psychoses
  • maniaco-dépressives, dans les formes résistantes ou présentant des contre-indications au lithium).

Le choix du traitement prophylactique repose sur l'efficacité d'un traitement antérieur observée chez la patiente, les effets indésirables, les comorbidités et les souhaits et l'acceptation de la patiente.

Pour aller plus loin
Depakote et Depamide dans les troubles bipolaires : désormais contre-indiqués chez les femmes enceintes et chez les femmes en âge de procréer n'utilisant pas une contraception efficace - Lettre aux professionnels de santé (ANSM, 6 juillet 2017)
Communiqué : Contre-indication des médicaments à base de valproate utilisés en psychiatrie chez la femme enceinte et la femme en âge de procréer sans contraception efficace (ANSM, 6 juillet 2017)
Lettre aux professionnels de santé (sur le site de l'ANSM, 6 juillet 2017)

Sur VIDAL.fr
Valproate et grossesse : un risque de malformations congénitales majeures 2 à 4 fois supérieur (24 avril 2017)
Epilepsie et grossesse : pictogramme d'alerte sur les boîtes de valproate et dérivés (6 mars 2017)
Valproate et dérivés : une carte patiente à remettre systématiquement (15 février 2017)
Valproate de sodium et risque tératogène : quelles sont les alternatives thérapeutiques ? (10 décembre 2015)
Médicaments à base de valproate et dérivés : renforcement des conditions de prescription et de délivrance (27 mai 2015)
 

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