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Codéine, dextrométorphane, éthylmorphine et noscapine : prescription médicale obligatoire, liste des produits concernés

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Toutes les spécialités contenant de la codéine, du dextrométhorphane, de l’éthylmorphine ou de la noscapine (liste ci-dessous) sont désormais soumises à prescription médicale obligatoire (relistage en liste I ou II selon les cas, cf.ci-dessous), quelle que soit la dose délivrée et quel que soit l'âge du demandeur. 

Celles qui étaient disponibles en automédication ne le sont donc plus, et elles ne peuvent plus être vendues en ligne sur les sites des pharmacies. 

Cette décision d'imposer une prescription médicale pour la délivrance de ces médicaments a été prise par Agnès Buzyn, ministre de la santé, via un arrêté signé le 12 juilet 2017. Le constat d'une augmentation récente de leur consommation et d'un détournement de l'usage par certains adolescents à but de "défonce" (cocktails "purple drank", ou codesoda), est à l'origine de cette décision. 


En effet, depuis 2013, une augmentation des cas d'achats des spécialités de codéine et dérivés (antalgiques ou antitussifs) sans ordonnance a été observée pour la préparation de ces cocktails, ainsi que des cas d'hospitalisation suite à leur consommation, comme l'avait signalé l'ANSM début 2016.

En 2017, ce comportement dangereux a provoqué le 
décès de 2 adolescents, victimes des effets indésirables de la codéine. L'OFDT (Observatoire français des drogues et des toxicomanies) a publié le 11 juillet, soit la veille de la signature de l'arrêté, une note sur ces abus et le profil des utilisateurs. 

Par ailleurs, notons que cette augmentation de la consommation s'observe également chez certains adultes et inquiète depuis plusieurs années en raison des risques de dépendance, même si ce motif n'a pas été invoqué par la ministre de la santé pour signer cet arrêté à effet immédiat et concernant tous les âges. 

Cette décision pourrait-t-elle donc influer à la fois sur les adolescents, ciblés par cet arrêté, mais aussi sur les adultes pour favoriser le bon usage des antalgiques et antitussifs ? 

La codéine et ses dérivés sont utilisés sous différentes formes (comprimé, sirop, solution buvable) pour la fabrication de cocktails dangereux (illustration "Purple Drank, @Stickpen sur Wikimedia).


Les spécialités contenant de la codéine ou ses dérivés ne sont plus disponibles en automédication
Toutes les spécialités contenant de la codéine, du dextrométhorphane, de l'éthylmorphine, ou de la noscapine, utilisées dans le traitement symptomatique de la toux ou de la douleur, sont désormais soumises à prescription médicale obligatoire, quels que soient l'âge du demandeur et la dose souhaitée.

Pour supprimer les possibilités d'automédication avec ces médicaments, la ministre de la santé Agnès Buzyn a donc signé le 12 juillet un arrêté à effet immédiat modifiant leurs modalités de délivrance. 

Jusqu'à présent, ces médicaments bénéficiaient d'une exonération à certaines doses 
à la réglementation des substances vénéneuses (délistage) qui permettait leur délivrance sans ordonnance en pharmacie et sur internet.

Pour la codéine par exemple, les spécialités contenant jusqu'à 20 mg de substance active par unité de prise (et jusqu'à 300 mg de quantité totale remise au public) pouvaient être délivrées sans prescription médicale. Au-delà de cette dose, une prescription médicale était nécessaire.  

Devenant des spécialités à prescription médicale obligatoire, la vente sur internet est également interdite, quel que soit le dosage de dérivé morphinique

Les médicaments contenant de la codéine ou des dérivés sont donc relistés, soit en liste I, soit en liste II.

Retour en liste I des spécialités à base de dextrométhorphane et de noscapine, ansi que des spécialités 
hors sirops à base de codéine ou d'éthylmorphine 
Les médicaments inscrits en liste I contiennent des substances "à risques pour la santé". 
 Le renouvellement de ces médicaments est interdit sauf s'il est inscrit sur l'ordonnance. les boîtes comportent un encadré rouge.

Dextrométorphane (traitement symptomatique de la toux)
Depuis le 12 juillet 2017, les spécialités contenant du dextrométorphanedérivé morphinique utilisé pour ses propriétés antitussives, sont toutes ré-inscrites en liste I. 

Voici ces spécialités auparavant en prescription médicale facultative et désormais en prescription médicale obligatoire
, classées par ordre alphabétique : 

Noscapine (traitement symptomatique de la toux)
La noscapine est un dérivé opiacé. Elle entre dans la composition d'une seule spécialité antitussive, en association avec un anti-histaminique (prométhazine). Cette spécialité n'est donc plus en prescription médicale facultative depuis le 12 juillet 2017 :
Codéine (hors sirops, traitement symptomatique de la douleur)
La codéine est un 
dérivé opioïde utilisé seul ou en association dans le traitement symptomatique de la douleur et de la toux.

Les 16 médicaments contenant de la codéine, hors siropsqui étaient en prescription médicale facultative repassent en liste I. Ils sont en gras dans la liste ci-dessous de tous les médicaments hors sirops contenant de la codéine :

Ethylmorphine (traitement symptomatique de la toux)
L'éthylmorphine, alcaloïde de l'opium, est uniquement utilisée dans le traitement des toux sèches. Seul le TUSSIPAX en comprimés est relisté en liste I, puisque les autres spécialités contenant de l'éthylmorphine sont des sirops ou suspensions buvables :
Retour en liste II des spécialités à base de codéine ou d'éthylmorphine sous forme de sirops contre la toux
Voici les sirops contre la toux qui sont relistés en prescription médicale obligatoire. Pour mémoire, l'inscription en liste II permet le renouvellement de l'ordonnance sans mention spécifique du médecin en ce sens. Les boîtes comportent un rectangle vert.

Sirops contenant de la codéine (hors association avec l'éthylmorphine)
Voici les sirops contenant de la codéine qui sont désormais en liste II : 

Sirops contenant de l'éthylmorphine (hors association avec la codéine)
Voici les deux sirops contenant de l'éthylmorphine : 
Sirops contenant de la codéine et de l'éthylmorphine
Un sirop associe ces deux substances, reclassées en liste II lorsqu'elles se présentent sous forme de sirops (le TUSSIPAX solution buvable n'est pas considéré officiellement comme un sirop et est donc en liste I) : 

Une décision prise suite au constat d'augmentation des signalements et conséquences des détournements de ces produits par les adolescents 
La décision de la ministre de la santé d'imposer une prescription médicale obligatoire pour ces spécialités auparavant en vente libre est consécutive à l'augmentation des signalements d'usage détourné de ces médicaments par les adolescents et jeunes adultes pour un usage récréatif.

Ces comportements sont connus depuis des années, décennies même, mais il semble qu'ils se soient accrus depuis 4 ans, malgré les alertes de l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) (voir notre article du 10 mars 2016). 

L'objectif est d'entraver l'accès à ces produits, en ajoutant la barrière supplémentaire de la prescription médicale (et donc une consultation chez le médecin). 

Les enquêtes, notamment les observations récentes du dispositif TREND (Tendances récentes et nouvelles drogues) mis en place par l'OFDT (Observatoire français des drogues et des toxicomanies), ont montré que la vente de ces substances en pharmacie à un faible coût (le flacon de 180 mL de NEO-CODION est vendu au prix fixe de 1,87 euros) étaient deux motivations régulièrement citées par les consommateurs.

En comparaison avec d'autres drogues, les consommateurs évoquent également la sécurité du produit qu'ils utilisent, sans avoir à passer par des dealers. 

La codéine, d'un usage substitutif à un usage de "défonce" en soirée
Comme mentionné ci-dessus, l'usage détourné de codéine n'est pas récent. Ces médicaments contenant des dérivés de la morphine sont traditionnellement consommés par des personnes toxicomanes aux opiacés (héroïne), comme "produit de soupape".

L'arrivée des traitements de substitution (buprénorphine) semblait cependant avoir ralenti ce comportement. 

Mais la consommation s'est déplacée vers une population différente, plus jeune et sans antécédents connus d'addiction (hormis le cannabis), résume l'OFDT. En 2013, des achats et des usages inhabituels de spécialités codéinées, parfois associées à des antihistaminiques, ont ainsi été considérés comme les premiers signaux de cette évolution de la consommation. 

Des cocktails à base de médicaments codéinés ou dérivés, achetés en pharmacie de manière répétée
La codéine et ses dérivés constituent aujourd'hui l'ingrédient principal de "cocktails" (appelés Purple drank, Lean, Codé, Codé sprite, ou cocktail bleu) à visée récréative, consommés généralement lors de soirées privées pour leur effet "planant" (ou "hallucinogène", pour le dextrométorphane), en alternative au cannabis.

Internet et les réseaux sociaux ont contribué à l'engouement et à l'accroissement de la consommation
auprès du jeune public, toujours selon l'analyse de l'OFDT (publiée le 11 juillet 2017, soit la veille de la signature de l'arrêté par Agnès Buzyn).


Les médicaments régulièrement cités pour la préparation de ces cocktails sont EUPHON sirop, TUSSIPAX, TUSSIDANE, KLIPAL et NEOCODION pour la codéine, PHENERGAN et RHINATHIOL pour l'antihistaminique (prométhazine).

Les consommateurs s'approvisionnent en pharmacie, sous forme d'achats répétés. Ce comportement est observé principalement le week-end.

Extraits du rapport TREND concernant la stratégie d'achat en duo - Témoignage d'un pharmacien d'officine de Marseille :
"L'un va chercher un sirop pour la toux ; l'autre vient à la suite demander un antihistaminique prétextant une allergie."

Des consommateurs jeunes, qui ne réalisent pas les possibles risques
Les consommateurs de ces cocktails sont principalement les adolescents (dès 14 ans) et les jeunes adultes. La tranche d'âge 17 - 25 ans représente la population majoritaire. Hormis le cannabis, ces consommateurs ne sont pas usagers de drogues illicites

Selon les observations récentes issues du dispositif TREND, il ne semble pas y avoir de profil spécifique en fonction du cursus scolaire. La consommation de cocktails codéinés est observée dans la filière générale comme dans les filières professionnelles.

En revanche, contrairement à d'autres drogues, la consommation des cocktails codéinés se fait plutôt dans le cadre de fêtes privées que de grandes soirées festives. Dans le milieu étudiant, on observe aussi une consommation avant les examens, pour favoriser la détente

L'association à l'alcool est régulièrement constatée.

Le fait que ces produits codéinés soient des médicaments éclipse les dangers d'une utilisation inappropriée. Pour les consommateurs, la garantie "vente en pharmacie" rime avec "sécurité" et "produit inoffensif", en comparaison à d'autres produits achetés dans la rue, via d'autres réseaux, toujours selon la note de l'OFDT.

Si les effets secondaires de ces médicaments sont bien identifiés (ils sont d'ailleurs recherchés), les effets indésirables possibles, surtut à forte dose (troubles digestifs, dépression respiratoire, réactions allergiques) et les risques de dépendance et de surdosage restent très sous-estimés par les utilisateurs.

A ces dangers liés à la codéine ou ses dérivés s'ajoutent une surexposition à d'autres molécules comme le paracétamol, en raison de l'association de ces substances dans les spécialités. Le surdosage en paracétamol expose au risque d'intoxication hépatique.

Deux décès et des hospitalisations
Chez les moins de 25 ans, 30 cas graves suite à la consommation de purple drank et 23 cas graves liés au dextrométorphane ont donc été recensés au cours de 2 dernières années en France.

Les notifications recueillies par les CEIP (centres d'évaluation et d'information sur la pharmacodépendance) et les données issues des enquêtes d'addictovigilance sont convergentes et montrent une augmentation des cas signalés :
  • 39 cas d'abus de dextrométorphane ont été signalés entre 2009 et 2013 aux CEIP, pour la plupart touchant des adolescents ou des jeunes adultes ;
  • 35 cas d'achats suspects en pharmacie ou des usages donnant lieu à des intoxications ayant nécessité une hospitalisation de jeunes usagers ont été recensés par l'enquête d'addictovigilance sur la prométhazine seule ou associée à la codéine, sur la période 2009 / 2015.

Enfin, 2 adolescents sont décédés début 2017 après avoir consommé un cocktail codéiné. Ces événements tragiques, largement médiatisés, ont contribué à accélérer la prise de position des autorités de santé en faveur de l'interdiction de la délivrance des médicaments codéinés sans prescription médicale.

Un impact sur l'antalgie des adultes et d'éventuels mésusages ? 
Cette décision vise donc en priorité à stopper net la tendance actuelle des adolescents et jeunes adultes de détournement d'usage des médicaments à base de codéine ou dérivés, qui étaient auparavant en vente libre.

Mais elle impacte aussi les adultes, en particulier ceux qui s'automédiquent pour leurs douleurs, leurs toux. Cela peut les soulager, mais les exposent aussi à des risques de mésusage, abus, voire dépendance, comme l'avait notamment montré une enquête de l'Inserm en 2013 (voir notre article). 

De plus, l'association codéine + paracétamol, en automédication ou sur prescription, est davantage utilisée en antalgie depuis le retrait du DI-ANTALVIC en 2009-2010 (suite à des surdosages survenus essentiellement dans d'autres pays européens).

Il serait logique que ces patients consultent un médecin pour une prescription adaptée à leurs besoins, donc cela peut signifier une augmentation des consultations dans les prochaines semaines et mois... et, au final, une limitation possible des mésusages de l'adulte, en sus de ceux des jeunes visés par l'arrêté ministériel ?

Pour aller plus loin
Agnès Buzyn décide d'inscrire la codéine et d'autres dérivés de l'opium à la liste des médicaments disponibles uniquement sur ordonnance (Ministère de la santé, 12 juillet 2017)
Arrêté du 12 juillet 2017 portant modification des exonérations à la réglementation des substances vénéneuses (Journal officiel du 16 juillet 2017, texte 5)

Les usages détournés de médicaments codéines par les jeunes : observations récentes du dispositif TREND (OFDT, juillet 2017)

Sur VIDAL.fr
Nette augmentation de l'usage détourné de prométhazine et de codéine : mise en garde de l'ANSM (10 mars 2016)

Les spécialités contenant de la codéine sont contre-indiquées au cours de l'allaitement (22 décembre 2015)
Codéine chez les enfants dans le traitement de la toux : les restrictions d'utilisation sont applicables au niveau européen (13 mai 2015)
Codéine et anti-histaminiques sédatifs disponibles sans ordonnance : risques de mésusage, abus ou dépendance (étude) (8 novembre 2013)

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