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Asthme de l'enfant : impact de la prise de corticoïdes, inhalés ou non, sur le risque de fractures

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Selon une étude cas-témoins effectuée sur les données de 19 420 enfants asthmatiques et parue le 13 novembre dans JAMA Pediatrics, ceux qui prennent régulièrement des corticoïdes inhalés n’ont pas plus de fractures que ceux qui n’en prennent pas.
 
Par contre, cette étude confirme que si les enfants asthmatiques sont traités par corticoïdes oraux ou injectables, le plus souvent en raison d’une exacerbation liée au mauvais contrôle de leur asthme, le risque fracturaire est augmenté.
 
Lever la crainte d’une éventuelle augmentation du risque fracturaire sous corticoïdes inhalés pourrait donc faciliter la mise en œuvre d’un traitement prolongé à dose efficace en cas d’asthme mal contrôlé, ce qui pourrait diminuer les exacerbations, le recours aux corticoïdes systémiques et donc diminuer le risque fracturaire lié à cette prise.  

Les corticoïdes inhalés sont le traitement de fond de référence de l'asthme modéré de l'enfant (illustration).

 
Un traitement de fond de référence, d'où l'importance de sa bonne tolérance
Les corticoïdes inhalés sont le traitement de fond de référence pour le traitement de millions d'enfants atteints d'asthme léger à modéré non contrôlé par l'éviction des facteurs favorisants et aggravants (voir VIDAL Reco "Asthme de l'enfant : traitement de fond").
 
Leur sécurité d'emploi est donc un enjeu de santé publique mondial, d'où l'intérêt de cette étude, sachant que le risque de passage dans le sang des corticoïdes inhalés est certes faible, mais possible, en particulier si le traitement est prolongé et à doses élevées.
 
Etude cas-témoins basée sur l'analyse des données de 19 420 enfants atteints d'un asthme modéré
Le Dr Natasha Gray et ses collaborateurs de Toronto (Canada) ont procédé à l'analyse des données anonymisées de 19 420 enfants d'Ottawa, âgés de 2 à 18 ans (61 % de garçons) et qui ont reçu un diagnostic d'asthme entre 2003 et 2014.
 
Ces enfants avaient tous été traités au moins pendant un an pour leur asthme.
 
Comparaison de l'incidence des fractures chez les enfants prenant, u non, des corticoïdes inhalés
Les chercheurs ont sélectionné les 3 884 enfants ayant eu des fractures après leur diagnostic d'asthme et ont comparé la survenue de ces fractures en fonction de la prise, ou non, de corticoïdes inhalés et du moment de cette prise :
  • prise au moment où est survenue la fracture ;
  • prise récente (moins d'un an avant la survenue de la fracture) ;
  • prise ancienne (plus d'un an avant la survenue de la fracture) ;
  • pas de prise de corticoïdes inhalés.
  
Pas plus de risque de survenue d'une fracture si les enfants prennent, ou ont pris, des corticoïdes inhalés
Les résultats n'ont montré aucun lien significatif entre la survenue d'une première fracture après un diagnostic d'asthme et l'utilisation actuelle de corticoïdes inhalés (odd ratio [OR] = 1,07 ; intervalle de confiance à 95% [IC] = 0,97 - 1,17 ; p = 0,20), l'utilisation récente (OR = 0,96 ; IC 95% = 0,86 - 1,07 ; p = 0,53), ou une utilisation passée (OR = 1 ; IC 95% = 0,91 - 1,11 ; p = 0,86) par rapport à la survenue de fracture sans aucune prise, passée ou actuelle, de corticoïdes inhalés.
 
Cette absence de surrisque persiste lorsque le traitement est prolongé (plus de 3 prescriptions sur 1 an) et / ou à doses quotidiennes élevées.

Un risque augmenté chez les enfants ayant pris des corticoïdes oraux ou injectables dans l'année précédant la première fracture
Les auteurs ont constaté qu'une prescription de corticoïdes par voie systémique (orale, injectable) dans l'année précédant la première fracture était associée à une augmentation significative, de 17 %, des risques de fracture (OR = 1,17 ; IC 95% =1,04 - 1,33 ; p = 0,01) par rapport à l'absence de prise de corticoïdes administrés par voie systémique.
 
Ce risque augmente avec la dose quotidienne prescrite : surrisque de 41 % (OR = 1,41 ; IC95% = 1,14 – 1 ,76) par rapport à l'absence d'usage lorsque la dose quotidienne est élevée.
 
En comparant les enfants ayant reçu une seule prescription de corticoïdes systémiques à ceux qui en avaient reçu plusieurs, les auteurs n'ont pas trouvé de différence significative, mais le faible nombre d'enfants dans ce dernier cas (130) limite l'interprétation.
 
Corticoïdes inhalés : pas de surrisque retrouvé en fonction du sexe, de l'âge et de l'âge du diagnostic
Les auteurs n'ont pas retrouvé de surrisque en fonction du sexe, de l'âge de l'enfant et de l'âge de son diagnostic d'asthme pour les corticoïdes inhalés.
 
Par contre, pour les corticoïdes systémiques, le risque semble un peu plus élevé chez les filles (+ 25 % par rapport à l'absence de prescription, contre + 17 % tous sexes confondus), mais la différence n'est pas significative.  
 
Rassurer les parents… et les prescripteurs
Cette étude ne montre donc pas d'association significative entre prise de corticoïdes inhalés et augmentation du risque fracturaire, y compris lorsque ce traitement est prolongé et à dose élevée.
 
Ces données sont rassurantes et pourraient aider à lever les freins résiduels à l'utilisation, si nécessaire, de ce traitement de fond.
 
Conclusion : diminuer les exacerbations, et donc l'usage des corticoïdes systémiques et le risque fracturaire associé à ces derniers ?
Les corticoïdes systémiques sont en général utilisés pour soigner des crises d'asthmes graves, ou associées à une infection pulmonaire (exacerbations). Plus rarement, ils sont utilisés lorsqu'un diabète de type 1 ou un cancer est associé à l'asthme.
 
Si l'usage des corticostéroïdes inhalés s'améliorait, avec moins de retenue éventuelle sur les prescriptions (les auteurs ont constaté que beaucoup d'enfants asthmatiques modérés n'avaient pas ce traitement de fond), mais aussi une amélioration de l'observance (estimée de 51 à 70 % selon les études ; voir notre article sur les idées reçues sur les dispositifs d'inhalation), il est probable que les exacerbations diminueraient, et donc le recours aux corticoïdes systémiques diminuerait en parallèle.
 
Cette étude, financée par le Institute for Clinical Evaluative Sciences (lui-même financé par des fonds publics canadiens), est donc, in fine, un plaidoyer pour une amélioration du contrôle de l'asthme par corticoïdes inhalés, ce qui réduirait, en diminuant les corticoïdes oraux ou injectables, le risque fracturaire global, comme le résume un des auteurs de cette étude, le Dr Teresa To.
 
En savoir plus :
 
L'étude objet de cet article
Natasha Gray et coll., Association Between Inhaled Corticosteroid Use and Bone Fracture in Children With Asthma, JAMA Pediatrics, 13 novembre 2017
 
L'interview du Dr To
No Link Found Inhaled Steroids and Bone Fractures in Asthmatic Children, medicalresearch.com, 14 novembre 2017
 
Sur VIDAL.fr :

VIDAL Reco "Asthme de l'enfant : traitement de fond"
 
Aérosols-doseurs et inhalateurs de poudre sèche : 10 idées reçues au banc d'essai (mai 2016)

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