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Diagnostic d'un diabète après 30 ans : il faudrait toujours envisager la possibilité d'un type 1

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Une étude publiée dans The Lancet Diabetes & Endocrinology le 30 novembre 2017 révèle que dans une cohorte de 379 511 patients âgés de 30 à 60 ans, 42 % des patients adultes atteints d'un diabète de type 1 ont été diagnostiqués après 30 ans.

Les données cliniques ne montrent pas de différence entre ces patients adultes diabétiques de type 1 quel que soit leur âge au moment du diagnostic.

Mais, comparés aux patients atteints de type 2, ils présentent un IMC plus faible, un recours plus rapide à l’insulinothérapie et un risque plus élevé d’avoir subi une crise d’acidocétose.
 
L’originalité de cette étude est d’avoir identifié les patients atteints de diabète de type 1 en s’appuyant sur un index de risque génétique bâti à partir de 29 mutations connues pour être déterminantes dans le risque de développer un diabète de ce type. Ce type de méthodologie ouvre un champ nouveau dans la recherche épidémiologique des maladies dont le diagnostic est complexe.
 
Sur le plan de la pratique, les résultats de cette étude montrent que, sans se fier à l’âge du patient pour identifier le type de diabète, la question de la présence d’un diabète de type 1 chez un patient adulte dont l’IMC est normal doit systématiquement se poser, même si le diagnostic en est parfois difficile.

En effet, un retard de la mise en place d’une insulinothérapie, en raison d'un diagnostic initial erroné (comme ce qui est arrivé à Theresa May), peut avoir de graves conséquences sur la survie du patient.

Après un diagnostic initial erroné de diabète de type 2, Theresa May, Premier Ministre britannique, a été diagnostiquée à l'âge de 58 ans d'un diabète de type 1 (illustration : Photographie de Steve Parsons / PA, 2013, The Guardian).


Diagnostic du diabète : l'âge n'est plus vraiment déterminant
La distinction historique entre diabète dit « juvénile » (type 1, insulinodépendant, auto-immun) et diabète « de la maturité » ou «  gras » (type 2, insulinorésistant, lié à l'obésité), fondée sur l'âge moyen de diagnostic, est en train de se brouiller.

En effet, non seulement des cas de diabète de type 2 sont de plus en plus fréquemment diagnostiqués chez des adolescents ou de jeunes adultes (en lien avec l'augmentation de la prévalence de l'obésité dans le monde), mais différentes études semblent indiquer que l'apparition d'un diabète de type 1 après 30 ans n'est pas aussi exceptionnelle qu'on le pensait. Sous des diagnostics de type 2 se cacheraient des diabètes de type 1 non identifiés.
 
La difficile définition du diabète de type 1 chez l'adulte
Si le diagnostic de diabète de type 1 est facilement posé chez les moins de 20 ans (où il représente 85 % des cas de diabète), il n'en est pas de même chez les plus de 30 ans. En effet, la recherche d'auto-anticorps n'est pas toujours payante chez l'adulte : ils sont parfois présents chez des personnes asymptomatiques ou souffrant de diabète de type 2, parfois absents chez ceux souffrant de diabète de type 1.

Ces difficultés ont mené à la description d'un « diabète auto-immun latent de l'adulte » (LADA) où les auto-anticorps sont présents chez un adulte de plus de 35 ans, sans nécessiter de recours immédiat à l'insuline (mais souvent dans les trois années qui suivent le diagnostic). La place de cette forme de diabète dans la pathogénie des diabètes de type 1 et 2 reste encore à éclaircir, à condition que ce LADA soit une véritable entité, ce qui reste à prouver.
 
Le diagnostic du diabète de type 1 chez l'adulte, souvent tardif
Le faible pourcentage de cas de diabète de type 1 diagnostiqué chez l'adulte rend son diagnostic difficile.

Fréquemment, le diagnostic de diabète de type 1 chez les plus de 30 ans est le résultat de l'absence d'efficacité des antidiabétiques par voie orale chez un patient diagnostiqué type 2 et l'apparition d'acidocétose diabétique, parfois dans des conditions d'urgence qui mettent en danger le pronostic vital.

De plus, la prescription d'insuline chez les personnes diagnostiquées pour un diabète de type 2 peut masquer le fait qu'il s'agit d'un diabète de type 1.
 
Peu d'études sur la prévalence du diabète de type 1 chez les plus de 30 ans
Jusqu'à la publication de l'étude de The Lancet Diabetes & Endocrinology, seulement une dizaine d'études avaient cherché à mesurer la prévalence du diabète de type 1 chez les plus de 30 ans.

Selon les études, les marqueurs utilisés pour confirmer ce diagnostic ont été la nécessité d'injections d'insuline, le taux sanguin de peptide C ou celui d'auto-anticorps, avec les limites de chacune de ces définitions.

L'originalité de l'étude publiée dans cette revue le 30 novembre 2017 réside dans son utilisation de données cliniques et génétiques disponibles sur une vaste cohorte (UK Biobank, plus de 500 000 personnes) pour estimer cette prévalence.
 
Un index de risque génétique fiable
Aujourd'hui, on connaît une cinquantaine de mutations qui sont solidement associées au risque de développer un diabète de type 1 (et qui incluent des variantes associées aux haplotypes HLA). Cette connaissance rend possible la détermination d'un index de risque génétique.

L'index utilisé par les auteurs de l'étude de The Lancet Diabetes & Endocrinology repose sur 29 mutations. Il a été testé dans une précédente étude et a montré une capacité à capturer 95 % des personnes ayant développé un diabète de type 1 (et à exclure 95 % des personnes ne présentant pas ce type de diabète).

Dans l'étude parue dans The Lancet Diabetes & Endocrinology, cet index est utilisé pour distinguer deux groupes de patients âgés de 30 à 60 ans parmi la cohorte UK Biobank :
  • ceux dits « à haut risque »
  • et ceux dits « à risque faible ».
 
Une hypothèse simple pour différencier les diabètes de type 1 des diabètes de type 2
Dans leur étude, financée par le Wellcome Trust & Diabetes UK, Nicholas Thomas et ses collègues ont émis une hypothèse simple pour distinguer les cas de diabète de type 1 dans la cohorte, qu'ils aient été diagnostiqués comme tels ou pas : la différence du nombre de cas de diabète (tous types confondus) entre le groupe « à haut risque » et le groupe « à risque faible » donne le nombre de cas de diabète de type 1 dans la cohorte étudiée, avec une valeur conservative (puisque l'index ne capture pas la totalité des personnes souffrant de diabète de type 1).

Les données cliniques des patients ainsi identifiés (type 1) ont été comparées à celles des autres patients souffrant de diabète (type 2).
 
Chez les diabétiques entre 30 et 60 ans, environ 10 % de type 1
Les auteurs de l'étude de The Lancet Diabetes & Endocrinology ont identifié 379 511 patients de type européen âgés de 30 à 60 ans dans la cohorte UK Biobank. Ces patients ont été classés dans deux groupes de risque de taille égale (avec un seuil égal au 50e centile de l'index).

Parmi ces patients, 13 250 (3,5 %) ont été diagnostiqués avec un diabète : 7 268 dans le groupe à haut risque, 5 982 dans le groupe à risque faible. Ainsi ce sont 1 286 patients du groupe à haut risque qui sont probablement atteint d'un diabète de type 1, soit 9,7 % de l'ensemble des patients diabétiques entre 30 et 60 ans. Ces patients étaient également distribués dans toutes les tranches d'âge.

Cette analyse ne fait pas la distinction entre diabète de type 1 caractérisé et diabète auto-immun latent.
 
Plus de 40 % des diabètes de type 1 diagnostiqués après 30 ans
Parmi ces 1 286 patients, 58 % avaient été diagnostiqués avant l'âge de 30 ans. Ainsi, le diabète de type 1 d'apparition tardive (après 30 ans) représentait 42 % des cas de diabète de type 1 dans cette cohorte (et environ 4 % de cas de diabète dans l'ensemble de la cohorte).

L'analyse des données cliniques n'a pas montré de différence entre les patients diagnostiqués avant ou après 30 ans.
 
Des données cliniques très différentes de celles des diabètes de type 2
La comparaison des données cliniques entre les 1 286 patients de type 1 et les autres patients diabétiques montre plusieurs différences significatives :
  • un IMC plus faible (27,4 kg/m2 chez les type 1 contre 32,4 kg/m2 chez les type 2) ;
  • un recours à l'insuline plus fréquent la première année après le diagnostic (89 % contre 6 %) ;
  • une prévalence plus élevée de crises d'acidocétose (11 % contre 0,3 %).

Cette analyse confirme les données précédemment connues à la fois sur les circonstances du diagnostic (recours rapide à l'insuline qui alerte le praticien) et les conséquences de l'absence de diagnostic en termes de perte de chance (crises d'acidocétose).
 
Des enseignements essentiels pour les cliniciens
Cette étude devrait donc amener les cliniciens qui diagnostiquent un diabète chez un patient adulte à ne plus considérer que l'âge du patient est une indication fiable du type de diabète.

Chez un patient adulte dont l'IMC est normal, la question de la présence d'un diabète de type 1 doit se poser, même si le diagnostic en est parfois difficile.

Une faible efficacité des antidiabétiques oraux doit rapidement être à l'origine de la recherche d'anticorps ou de peptide C, et à la mise en place d'une insulinothérapie pour prévenir les risques liés à une éventuelle acidocétose.

 
Theresa May, Premier Ministre britannique, a été diagnostiquée d'un diabète de type 2 en 2013 après une récente perte de poids et la découverte par son médecin généraliste d'une hyperglycémie. Cependant, les comprimés prescrits par son médecin n'ont pas fonctionné. 

Par la suite, d'autres analyses ont révélé qu'elle était en fait atteinte d'un diabète de type 1, de révélation tardive donc. Son traitement a donc immédiatement été modfié, passant à deux injections d'insuline par jour, puis à quatre, puis cinq.


Une étude qui ouvre un champ nouveau pour l'épidémiologie
De plus, l'étude présentée dans The Lancet Diabetes & Endocrinology est particulièrement intéressante en ce qu'elle montre l'intérêt des connaissances sur les déterminants génétiques complexes d'une maladie chronique pour tenter d'approcher sa prévalence dans une population où cette maladie est difficile à diagnostiquer.
 
Pour aller plus loin
 
L'étude de The Lancet Diabetes & Endocrinology sur la prévalence du diabète de type 1 entre 30 et 60 ans
Nicholas J Thomas, Samuel E Jones et al. « Frequency and phenotype of type 1 diabetes in the first six decades of life: a cross-sectional, genetically stratified survival analysis from UK » Biobank Lancet Diabetes Endocrinol 2017, 30 Novembre 2017
 
L'étude sur la fiabilité de l'index de risque génétique choisi pour l'étude de The Lancet Diabetes & Endocrinology
Oram RA, Patel K, Hill A, et al. « A type 1 diabetes genetic risk score can aid discrimination between type 1 and type 2 diabetes in young adults. » Diabetes Care 2016; 39: 337–44.
 
Le site de la UK Biobank

Une revue Cochrane sur le diabète auto-immun latent de l'adulte
Brophy S et al. « Interventions for latent autoimmune diabetes (LADA) in adults. » Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders Group, 7 septembre 2011


Un article du Guardian sur le diabète de Theresa May, rendu public en juillet 2013
Theresa May reveals she has type 1 diabetes, The Guardian / The Observer, 28 juillet 2013


 

Commentaires (1)

Le 27/12/2017 à 19:33
avatar sejmoon
sejmoon Médecin
C'est un article très instructif.

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