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Vertige positionnel paroxystique bénin : nouvelles recommandations diagnostiques et thérapeutiques

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Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est le plus fréquent des vertiges. La Haute autorité de santé (HAS) et le Collège de la masso-kinésithérapie (CMK) viennent de publier des recommandations sur les démarches diagnostiques et thérapeutiques face à un VPPB.
 
Ces recommandations insistent sur le fait que les médecins et les masseurs-kinésithérapeutes qui n’ont pas suivi de formation spécifique sur le sujet doivent réorienter tout patient présentant un VPPB vers un professionnel formé, voire un médecin ORL spécialisé en otoneurologie (diagnostic des vertiges) dans certains cas compliqués.
 
Outre une revue des différents tests de diagnostic et manœuvres thérapeutiques utilisables selon le ou les canaux semi-circulaires responsables du VPPB, ces recommandations insistent sur l’importance de l’éducation des patients, en particulier ceux souffrant d’un risque aggravé de chutes, dû à l’âge ou à d’autres affections.

L'HAS publie des recommandations sur le diagnostic et le traitement du vertige positionnel paroxystique bénin


Le vertige positionnel paroxystique bénin, le plus fréquent de tous les vertiges
Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) implique un ou plusieurs canaux semi-circulaires.

Déclenché par les changements de positions de la tête, c'est un vertige rotatoire (impression que la pièce et les objets qu'elle contient se mettent brusquement à tourner autour de soi)
 qui persiste moins d'une minute. Il est associé à un nystagmus ainsi que, plus rarement, à des nausées, voire des vomissements.

Le VPPB débute plutôt entre 50 et 70 ans, les femmes étant deux fois plus touchées que les hommes. Sa prévalence annuelle est de 1,6 % (prévalence au cours de la vie : 2,4 %).

Chez un tiers des patients, le VPPB disparait spontanément en une semaine. C'est le plus fréquent de tous les vertiges.
 
Le plus souvent, ce vertige n'est pas lié à une pathologie
Le VPPB est le plus souvent
idiopathique (sans cause identifiée).

Plusieurs facteurs de risques sont néanmoins signalés : antécédent de traumatisme crânien, maladie de Ménière, neuronite (ou névrite) vestibulaire, antécédent de VPPB ou maladie sévère systémique.

Des petits cristaux de carbonate de calcium appelés otoconies, ou otolithes
Deux théories existent pour expliquer les symptômes : 
la théorie de la cupulolithiase propose que des fragments d'otoconies (petits cristaux de carbonate de calcium, également appelés otolithes) détachés de l'utricule (partie centrale de l'oreille interne) se fixent à la cupule des canaux semi-circulaires,
- la théorie de la canalolithiase postule que ces otolithes flottent librement dans le canal.

Le traitement du VPPB est clinique et dépend notamment du canal semi-circulaire impliqué.
 
De nouvelles recommandations de la HAS et du CMK
En décembre 2017, la Haute autorité de santé (HAS) et le Collège de la masso-kinésithérapie (CMK) ont publié des recommandations sur les démarches diagnostiques et thérapeutiques face à un vertige positionnel paroxystique bénin.

Ces recommandations insistent sur le fait que les médecins et les masseurs-kinésithérapeutes qui n'ont pas suivi de formation spécifique sur le sujet doivent réorienter tout patient présentant un VPPB vers un professionnel formé.

Les nouvelles recommandations proposent de formuler la prescription de kinésithérapie de la façon suivante : « Bilan-diagnostic kinésithérapique, manœuvres thérapeutiques pour vertige positionnel et contrôle si nécessaire » (grade C).
 
Le recours systématique au neurologue dans certains cas
Dans certains cas, ces professionnels formés à la prise en charge du VPPB doivent néanmoins référer leur patient à un médecin ORL formé au diagnostic et à la prise en charge des vertiges (otoneurologie) :
  • en cas de céphalées, diplopie, ataxie, acouphènes, otalgie, cervicalgies et/ou tout autre signe neurologique ;
  • en cas de nystagmus spontané :
    • nystagmus spontané torsionnel et vertical,
    • nystagmus s'inversant selon la position du regard,
    • nystagmus s'inversant spontanément,
    • nystagmus spontané sans vertige ;
  • en cas d'apparition, immédiatement après la manœuvre déclenchante, d'un nystagmus qui dure quelques minutes, de vitesse constante sans paroxysme et ne s'accompagnant pas d'une sensation de vertige ;
  • en cas d'évolution inattendue.
 
Face à une suspicion de VPPB, un interrogatoire précis est indispensable
Le diagnostic de VPPB se pose devant un vertige ou une sensation rotatoire positionnelle déclenché au lever, au coucher ou au lit à dominante matinale avec une tendance à l'amélioration dans la journée, et associé à un nystagmus.

Les recommandations de la HAS et du CMK insiste sur la nécessité de mener un interrogatoire adapté pour repérer un vertige pouvant être d'origine périphérique et de préciser les circonstances de déclenchement.

Afin de mettre en évidence l'origine du VPPB, idiopathique ou secondaire, il est suggéré d'identifier si les vertiges sont apparus à la suite d'un événement traumatique dans l'histoire du patient, tels qu'un traumatisme, une maladie virale ou une manipulation cervicale.
 
Identifier le ou les canaux semi-circulaires impliqués
En termes de fréquence, le VPPB du canal semi-circulaire postérieur compte pour 80 à 90 % des cas, celui des canaux semi-circulaires horizontaux (latéraux), pour 10 à 20 % des cas, et 1-2 % des cas seulement pour l'atteinte du canal semi-circulaire antérieur (supérieur).

Des cas particuliers existent :
  • VPPB présentant des formes multicanalaires ou bilatérales,
  • VPPB ressenti mais sans nystagmus visible,
  • conversion de canal.

Selon les recommandations de la HAS et du CMK, l'exécution du test de Dix-Hallpike et du test positionnel rotatoire couché permet d'identifier le ou les canaux semi-circulaires incriminés (déclenchement d'un nystagmus positionnel typique dépendant du canal impliqué).
 
 

Diagnostic du VPPB du canal semi-circulaire postérieur, le plus fréquent
Selon les recommandations de la HAS et du CMK, concernant le diagnostic du VPPB du canal semi-circulaire postérieur :
  • le test de Dix-Hallpike est le premier test de référence pour son diagnostic (grade A) ;
  • le diagnostic est posé quand ce test provoque un vertige associé à un nystagmus torsionnel géotropique, vertical supérieur, épuisable et paroxystique, apparaissant après un temps de latence (grade B).
 
Traitement du VPPB du canal semi-circulaire postérieur
Pour traiter le VPPB du canal semi-circulaire postérieur, il est recommandé d'utiliser :

Les manœuvres d'Epley et de Sémont et al. ont été adaptées pour permettre au patient de les auto-administrer. Néanmoins, il n'y a pas assez de preuves pour recommander ou réfuter ces auto-traitements (grade C).
 
 

Diagnostic du VPPB du canal semi-circulaire horizontal
Concernant le VPPB du canal semi-circulaire horizontal :
  • il est diagnostiqué quand le vertige associé à un nystagmus horizontal est provoqué par le test positionnel rotatoire couché avec une flexion légère de la tête et lorsque le sens du nystagmus s'inverse lors du changement de rotation de la tête (grade C) ;
  • il est recommandé de positionner la tête en antéflexion de 30 degrés pour déterminer le côté affecté dans les canaux horizontaux (accord d'experts).
 
Traitement du VPPB du canal semi-circulaire horizontal

Pour traiter le VPPB du canal semi-circulaire horizontal, la HAS et le CMK recommandent d'utiliser :
 
 

Traitement du VPPB du canal semi-circulaire antérieur, le plus rare
Pour traiter le VPPB du canal semi-circulaire antérieur, la HAS et le CMK proposent trois manœuvres :

L'état des connaissances est insuffisant pour recommander ou réfuter les différentes manœuvres proposées, mais celles de Yacovino et al. et d'Epley semblent être les plus couramment utilisées (grade C).
 
 
 
Suivi et éducation des patients atteints de VPPB
Les cliniciens peuvent réévaluer les patients atteints de VPPB dans un délai d'un mois après une période initiale d'observation ou de traitement pour confirmer la résolution des symptômes et orienter vers un médecin spécialiste en cas d'évolution non attendue (grade C).

Selon les experts de la HAS et du CMK, les patients doivent être informés sur les mécanismes et la bénignité du VPPB, mais aussi sur le risque accru de chutes, notamment pour les personnes âgées, fragiles, et présentant des facteurs de risque spécifiques.

Les patients doivent également être informés au sujet des symptômes atypiques (perte auditive subjective, troubles de la marche, vertiges non positionnels, nausées, vomissements, etc.), ainsi que sur leur  possible persistance et le risque de récidive après résolution des principaux symptômes.

Enfin, les patients doivent savoir qu'il n'y a pas de médicament pour traiter le VPPB : les manoeuvres sont le seul traitement. 
 
Pour aller plus loin
 
Les recommandations de la HAS et du CMK
« Vertiges positionnels paroxystiques bénins : manœuvres diagnostiques et thérapeutiques », Recommandations de la HAS et du CMK, décembre 2017.
 
Les tests et manœuvres employés dans le VPPB (vidéos)

Sur VIDAL.fr
VIDAL Reco "Vertiges"

 

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