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Première analyse sur 10 ans de l’évolution de l’utilisation des antalgiques en France

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Pour la première fois, l’ANSM a procédé à un recueil des ventes de boîtes d’antalgiques en France entre 2006 et 2015, puis a procédé à une analyse comparative européenne du nombre d’unités d’antalgiques vendues en 2015.
 
Les résultats, publiés en mars 2018 dans The British Journal of Pharmacology, montrent en particulier une stabilité du nombre de doses unitaires journalières vendues toutes substances confondues, mais aussi une forte augmentation de la consommation de paracétamol (+ 53 % en 10 ans).

Cette augmentation est certes explicable, en partie du moins, par le retrait du marché des spécialités contenant du dextropropoxyphène en 2011, mais les auteurs constatent que les Français en prennent davantage que les autres Européens, en particulier des dosages à 1 gramme chez les adultes.  
 
Par ailleurs, les prises d’opiacés faibles (codéine et tramadol) ont nettement augmenté. Quant aux opiacés forts (palier 3), ils sont moins utilisés en France qu'ailleurs. L'augmentation importante de la prise d'oxycodone est néanmoins à surveiller. 
 
En conclusion, les auteurs appellent à une poursuite de cette surveillance, si possible en temps réel, et en particulier pour le paracétamol et l'oxycodone. Ils souhaitent aussi des mesures de prévention et de détection précoce des abus, mésusages ou addictions.

Classification des antalgiques par paliers selon l'Organisation mondiale de la santé (illustration).


Méthodologie : analyse des ventes de boîtes communiquées à l'ANSM par les laboratoires chaque année
Karima Hider-Mlynarz, Philippe Cavalié et Patrick Maison, du service de pharmacovigilance de l'ANSM et auteurs de cette étude, ont recueilli les chiffres de vente de boîtes d'antalgiques entre 2006 et 2015 en France et outremer, communiqués par les laboratoires pharmaceutiques (vente aux grossistes, en pharmacie et dans les établissements de santé).
 
Les auteurs ont également procédé, en partenariat avec la société IMS Health, à une estimation des ventes d'antalgiques (par unités –comprimés, gélules, etc. avec leurs dosages- et non par boîtes) en 2015 dans les 5 pays européens les plus peuplés : Allemagne, France, Royaume Uni, Italie et Espagne.
 
Enfin, une extraction de la base danoise (Medstat) et de la base suédoise (Socialstyrelsen) a été effectuée afin de recueillir les données de ventes d'antalgiques en ville et à l'hôpital en 2015.
 
Trois catégories d'antalgiques analysées
Les auteurs ont logiquement catégorisé les données en :
 
Les ventes de médicaments ayant une action antalgique adjuvante (corticoïdes, myorelaxants, anticonvulsivants, antispasmodiques ou topiques antalgiques) n'ont pas été évaluées.
 
Les données de vente de boîtes (laboratoires) et d'unités (IMS Health) ont été converties en "doses définies  journalières", ou DDD (Defined Daily Doses : dose totale moyenne  grammes ou autres unités prise par une personne par jour) pour 1 000 habitants par jour. Les variations annuelles des consommations ont été exprimées en pourcentage.
 
Une analyse centrée sur les médicaments en vente libre (OTC : paracétamol, aspirine et ibuprofène) a aussi été réalisée.
 
Les auteurs font remarquer qu'il s'agit de médicaments vendus, et non effectivement utilisés. Ces chiffres sont donc probablement un peu surévalués.
 
Légère baisse du nombre de doses journalières d'antalgiques, toutes substances confondues
Entre 2006 et 2015, la consommation totale d'antalgiques a légèrement diminué en France, passant de 133 à 123 DDD pour 1 000 habitants par jour (baisse de 7 % en 10 ans) :
 


Les antalgiques non opiacés davantage utilisés depuis 10 ans, principalement en raison de l'augmentation de la consommation de paracétamol
Les auteurs constatent une augmentation de 29 % en 10 ans de l'utilisation des antalgiques non opiacés, avec en particulier une augmentation de 53 % du nombre de DDD pour 1000 habitants par jour de paracétamol.

Cette augmentation concerne aussi les enfants (forme pédiatrique du paracétamol : + 39 % en 10 ans, alors que l'aspirine pour enfants a baissé de 57 % et l'ibuprofène de 10 %).
 
Inversement, la prise d'aspirine à but antalgique a diminué quasiment de moitié, tandis que l'utilisation d'ibuprofène et autres AINS est restée stable :
 

 
Le paracétamol est le médicament le plus vendu en France (22 % du marché total du médicament), avec 500 millions de boîtes délivrées en 2013.

Il est également le médicament le plus prescrit en France : sur les 500 millions de boîtes, 84 % sont délivrées après une prescription (donc 16 % par la vente en libre accès en pharmacie). 

Des doses quotidiennes moyennes plus fortes d'antalgiques non opiacés
En analysant les doses des antalgiques non opiacés vendus en OTC ou sur prescription, les auteurs constatent que le dosage à 1  000 mg de paracétamol est de plus en plus utilisé (+ 140 % en 10 ans), tandis que l'utilisation du 500 mg a baissé de 20 %.

De même, la prise du dosage à 400 mg d'ibuprofène est en progression à l'inverse du dosage à 200 mg :



Moins de suppositoires, plus de formes injectables
Les formes suppositoires se vendent moins qu'auparavant (- 35 % en 10 ans), tandis que l'administration par injection a été multipliée par 3 sur la même période.
 
Opiacés faibles : chute puis arrêt des ventes des associations contenant du dextropropoxyphène, forte augmentation des codéinés, du tramadol et de la poudre d'opium
Les médicaments contenant du dextropropoxyphène et du paracétamol (DIANTALVIC  et génériques), étaient les opiacés faibles les plus largement utilisés en 2006. Cette consommation a été divisée par 2 entre 2006 et 2010, puis a cessé après le retrait de cette substance du marché (mars 2011 en France).
 
A contrario, les ventes de codéine (seule ou combinée) ont augmenté de 62 % en 10 ans, de même que les ventes de tramadol (seul ou combiné : + 42 %) et de médicament contenant de la poudre d'opium, avec un doublement en 10 ans (4,2 DDD pour 1 000 habitants par jour en 2015).

Les ventes de nefopam et dihydrocodéine ont également fortement augmenté, mais restent faibles en comparaison des autres (0,36 DDD/1000/jour en 2015) :
 
 

Opiacés forts : l'oxycodone en forte progression en France
En ce qui concerne les opiacés de palier 3 (morphiniques et )
dérivés, les auteurs ont constaté une légère baisse en 10 ans des médicaments contenant de la morphine, largement en tête de cette catégorie.

Ils ont aussi noté une progression impressionnante de l'utilisation d'oxycodone (passage de 0,12 à 0,85 DDD, soit une augmentation de 613 %), tandis que la consommation de fentanyl a aussi fortement augmenté, que ce soit sous forme transmuqueuse (films ou comprimés orodispersibles : + 263 %) ou transdermique (patch : + 72 %) :
 


Selon les auteurs, ces deux substances ont probablement remplacé des prescriptions de morphine, peut-être en raison d'une "morphinophobie", cette substance étant associée à la fin de vie. De plus l'oxycodone n'est en vente que depuis 2002 en France, et les nouvelles formes galéniques du fentanyl facilitent son utilisation. 
 
Ces explications n'excluent cependant pas l'influence des recommandations en faveur d'une utilisation des opiacés en cas de douleurs non cancéreuses. Il faut aussi tenir compte du mésusage des opiacés, en particulier de l'oxycodone, substance potentiellement addictive.
 
Les autres opiacés de palier 3 (nalbuphine, pethidine et buprenorphine) étaient bien moins utilisés. 
 
Comparaison européenne des prises d'antalgiques (toutes substances confondues) : la France 3e sur 7 pays analysés
Parmi les 7 pays analysés en 2015 (Allemagne, France, Royaume Uni, Italie, Espagne, Danemark et Suède), tous antalgiques confondus,  la France se situe au 3e rang européen (121 DDD/1000/jour), derrière le Royaume Uni (188) et l'Espagne (151).
 
Comparaison européenne des antalgiques non opiacés : davantage de paracétamol et moins d'ibuprofène en France
Les Français sont les deuxièmes utilisateurs d'antalgiques non opiacés, et les premiers utilisateurs de paracétamol. Par contre, ils prennent beaucoup moins d'ibuprofène que leurs voisins (11 % du total des antalgiques non opiacés, contre 59 % en Allemagne, 32 %  en Espagne et 25 % au Danemark) :

 
Comparaison européenne des opiacés : le Royaume Uni largement en tête
A l'instar des Américains, les Britanniques utilisent beaucoup d'opiacés, faibles (codéine++) et forts (morphine++) :
 


La France se situe au troisième rang pour les opiacés faibles : le tramadol est la substance la plus utilisée en 2015 (48 %). Le tramadol est d'ailleurs l'opiacé faible le plus utilisé dans les autres pays (représentant même 98 % des opiacés faibles en Allemagne !), à l'exception de la Suède, qui utilise davantage la codéine (54 %).
 
La consommation d'opiacés forts est la plus basse en France, sur les 7 pays analysés : 3,2 DDD/1000/jour, dont 38 % de fentanyl. En Allemagne et en Italie, le fentanyl est également le plus utilisé (40 et 42 % respectivement), tandis qu'au Danemark la morphine est en tête (40 %), l'oxycodone en Suède (41 %) et la buprénorphine en Espagne (47 %).
 
Au total : l'utilisation d'antalgiques en France depuis 10 ans fortement influencée par le retrait du DIANTALVIC
L'association dextropropoxyphène – paracétamol, connue sous le nom de DIANTALVIC, a fait l'objet d'un retrait européen effectif en France en mars 2011.
 
L'ANSM a alors recommandé de le remplacer par du paracétamol ou des AINS en cas de douleurs faibles à modérés, et par des opiacés faibles à forts pour les douleurs plus intenses.
 
Selon les résultats détaillés ci-dessus de cette étude, une première en France, il semble que ces consignes aient été plutôt bien suivies, avec des prescriptions de remplacement mentionnant majoritairement du paracétamol ou du tramadol.
 
En conclusion : nécessité d'une prévention du mésusage et d'une surveillance continue des ventes d'antalgiques
Malgré l'explication DIANTALVIC ci-dessus, les auteurs s'inquiètent de l'augmentation des prises de paracétamol 1000 mg, qui exposent davantage au risque de surdosage. De même, l'augmentation des prises d'oxycodone est à surveiller, en particulier en raison du risque de mésusage. Ils estiment qu'il faut donc surveiller étroitement les ventes de ces deux substances.
 
Plus globalement, au vu de l'utilisation importante des antalgiques et des risques de surutilisation, de mésusage (environ 10 % des utilisateurs d'opiacés) et d'addiction (environ 25 % des utilisateurs d'opiacés), les auteurs préconisent une surveillance continue des tendances de vente, des indications et la mise en place de mesures préventives (sensibilisation des patients et formation des professionnels pour améliorer la justesse et détecter les mésusages).
 
En savoir plus
Trends in Analgesic Consumption in France Over the last 10 Years and Comparison of Patterns Across Europe , Karima Hider-Mlynarz, Philippe Cavalié et Patrick Maison (ANSM), British Journal of Clinical Pharmacology, 6 mars 2018 (accès libre, en anglais)
 
Sur VIDAL.fr
VIDAL Reco "Douleur de l'adulte"

Interview vidéo et transcrite du Pr Alain Serrie sur la prise en charge de la douleur :première partiedeuxième partie (juillet 2015)

Commentaires (2)

Le 10/04/2018 à 09:28
avatar Dr Mahnaz Mehrabi
Dr Mahnaz Mehrabi Pharmacien
Merci de télécharger la recherche

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Le 10/04/2018 à 10:47
avatar Modérateur
Modérateur
Bonjour,

Je viens de changer le lien pour qu'il pointe vers la publication in extenso. Le voici aussi ici : https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/...

Bien à vous

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Le 19/03/2018 à 12:55
avatar benedicte
benedicte Médecin - Néphrologie
En Allemagne le premier antalgique n'est pas le paracetamol . Pourquoi ?
Est-ce le norammindopyrine ? pourquoi de telles différences ?

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Le 29/03/2018 à 20:01
avatar Modérateur
Modérateur
Bonsoir bénédicte,

D'après ce que j'ai pu comprendre sur un site allemand, l''acétaminophène (paracétamol) est vendu en automédication à 300 mg maximum (comprimés jusqu'à 1 g en France), ce qui explique peut-être le faible recours à cet antalgique par rapport aux autres pays.

Bien à vous

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