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Dépistage, parcours, traitements... : recommandations de l'AFEF pour une élimination rapide de l'hépatite C

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Dans leurs recommandations publiées en mars 2018, les experts de l’AFEF (Association française pour l’étude du foie), avec le soutien de la SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), appellent à la mise en place rapide de mesures destinées à éliminer l’infection par le VHC en France avant 2025.
 
Pour y parvenir, ils recommandent en particulier l'instauration d’un dépistage universel afin d’identifier les 75 000 Français environ qui ignorent, selon l'InVS, être infectés par le VHC.

Ensuite, un bilan initial rapide (comorbidités, charge virale et mesure d’une éventuelle fibrose hépatique) permettrait d’orienter les patients infectés selon deux types de parcours de soins.

Les patients sans situation complexe pourraient bénéficier d’un parcours simplifié, géré par le médecin de proximité, ce qui nécessite d’élargir l’autorisation de prescription des antiviraux C à tous les praticiens et à assurer leur mise à disposition en officines de ville.

Deux stratégies thérapeutiques équivalentes seraient proposées : sofosbuvir + velpatasvir (EPCLUSA) pendant 12 semaines, ou glecaprevir + pibrentasvir (MAVIRET) pendant 8 semaines, ces stratégies étant remboursées à 100 % sans passer par une demande d’ALD.
 
Les cas complexes (patients déjà traités, co-infections, cirrhose, transplantation, insuffisance rénale, carcinome hépatocellulaire, etc.) seraient pris en charge dans des parcours spécialisés, pluridisciplinaires et proches des parcours actuels.

L'AFEF publie ses recommandations pour parvenir à éliminer l'hépatite C d'ici 2025 en France (illustration).


Objectif : l'élimination de l'hépatite C avant 2025 en France
Dans leurs recommandations publiées récemment, les experts de l'Association française pour l'étude du foie (AFEF) appellent à la mise en place rapide de mesures destinées à éliminer l'infection par le VHC en France avant 2025.

Pour définir ce concept d'élimination, l'AFEF fait référence aux objectifs de l'OMS : réduction de 90 % des nouvelles infections et réduction de 65 % de la mortalité liée au VHC. L'OMS quant à elle souhaite atteindre cet objectif en 2030 au plus tard.
 
Dépistage et traitement universels, deux leviers indispensables pour parvenir à cette élimination
Pour éliminer l'infection par le VHC en France, l'AFEF recommande de mettre en place deux types de mesures :
  1. un dépistage universel pour identifier les personnes porteuses du VHC sans le savoir, dont le nombre a été estimé par l'InVS en 2014 à 74 102 personnes âgées de 18 à 80 ans en France. La HAS nomme "épidémie cachée" cette population ignorant son infection. 
  2. et un traitement universel de ces 74-75 000 personnes, ce qui nécessite d'impliquer les médecins prescripteurs de proximité.

Dans le traitement universel, les experts de l'AFEF distinguent deux types de parcours :
  1. un parcours simplifié pour les personnes sans comorbidité hépatique ou rénale et sans signe de fibrose hépatique significative,
  2. et des parcours spécialisés pour les autres (patients déjà traités, co-infections, cirrhose, transplantation, insuffisance rénale, carcinome hépatocellulaire, etc.).
 
Vers un dépistage universel de l'infection par le VHC
Pour espérer une élimination du VHC en France avant 2025, le dépistage de chaque adulte au moins une fois dans sa vie est nécessaire, selon l'AFEF.

À cette fin, les recommandations de l'AFEF proposent deux méthodes de dépistage :
  1. la sérologie virale par prélèvement sanguin standard
  2. et les TROD (tests rapides d'orientation diagnostique qui peuvent être faits au cabinet).

En cas de dépistage positif par ces méthodes, une charge virale doit être prescrite ainsi qu'un dépistage de l'infection par le virus de l'hépatite B et le VIH.

Pour que ces méthodes de dépistage se généralisent, l'AFEF recommande qu'elles soient remboursées à 100 % par l'Assurance maladie et que les médecins libéraux se les approprient.
 
Vers une mobilisation générale des prescripteurs de proximité
Dans ses recommandations, les experts de l'AFEF insistent sur la nécessité d'une prise en charge de proximité pour les patients infectés par le VHC pouvant justifier un parcours de soins simplifié.

Ainsi, ils appellent les autorités de santé à permettre la prescription des médicaments antiviraux C à tous les médecins et à organiser la dispensation de ces molécules en officines de ville. De plus, le médecin traitant devrait être autorisé à prescrire d'emblée le traitement pour la durée totale prévue.
 
La nécessité d'un bilan initial pour déterminer le parcours de soins adapté
Selon l'AFEF, le choix entre parcours simplifié et parcours spécialisé devrait être fait après un bilan initial comprenant une charge virale et une évaluation d'une éventuelle fibrose hépatique par un examen non invasif de type FibroScan (< 10kPa), Fibrotest (< ou = 0,58) ou Fibromètre (< ou = 0,786).

De plus, il convient de s'assurer de l'absence de co-infection par le VHB ou le VIH, d'insuffisance rénale sévère (DGFe < 30 ml/min/1,73m²), de maladie hépatique sévère ou mal contrôlée, et de l'existence d'un traitement antiviral C antérieur.

Les patients alcoolodépendants, diabétiques ou souffrant d'obésité peuvent également nécessiter un recours à un parcours spécialisé.

Selon l'AFEF, le recours systématique aux Réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP) avant prescription n'a plus lieu d'être, sauf pour les cas les plus complexes. N

éanmoins, la suppression du caractère obligatoire des RCP n'exclut pas la poursuite d'une collaboration avec les centres experts, les praticiens et les structures en charge des patients.
 
Le protocole thérapeutique du parcours de soins simplifié
Dans le cadre du parcours simplifié, l'AFEF propose deux stratégies thérapeutiques équivalentes :
  1. sofosbuvir + velpatasvir (EPCLUSApendant 12 semaines,
  2. ou glecaprevir pibrentasvir (MAVIRET) pendant 8 semaines.

Pour l'AFEF, la prise en charge des agents antiviraux directs à 100 % par l'Assurance maladie est indispensable, même en l'absence de demande d'ALD.

Ce protocole est détaillé page 10 des recommandations de l'AFEF et résumé dans l'annexe 3 (p. 26).

 
Un suivi de proximité adapté pendant et après le traitement antiviral C
Pour l'AFEF, des coopérations interprofessionnelles de santé devront être mises en place, notamment pour des consultations de suivi du traitement par du personnel soignant non médical.

La prise en charge et les modalités de suivi (consultations, bilans sanguins, suivi à distance) du patient devront être adaptées à chaque situation locale en fonction des disponibilités des soignants et des structures.

Une charge virale du VHC devra être réalisée 12 semaines après l'arrêt du traitement. Si la charge virale du VHC est indétectable, le patient est considéré en réponse virologique soutenue, c'est-à-dire guéri. Les patients doivent être informés de la persistance des anticorps anti-VHC après guérison virologique.

La persistance de comportements à risque (usagers de drogues actifs, comportements sexuels à risque) expose au risque de réinfection. Chez ces patients, une recherche régulière de la charge virale du VHC devra être proposée et les conseils de prévention répétés.
 
Des recommandations sur les parcours spécialisés
Les recommandations de l'AFEF abordent également plusieurs parcours de soins spécialisés : maladie hépatique sévère (p. 10 et annexe 4 p. 27), antécédent d'échec thérapeutique avec un antiviral C direct (p. 13), cirrhose décompensée ou transplantation hépatique (p. 16), insuffisance rénale sévère (p. 18) ou hépatite virale C aiguë (p. 19).
 
Pour l'AFEF, l'implication de l'ensemble des professionnels de santé dans le parcours de soins du patient infecté par le VHC permettra de sensibiliser ces professionnels sur l'infection et donc sur la nécessité d'un dépistage. Ils seront alors un maillon essentiel dans le dépistage universel, étape indispensable pour obtenir l'élimination virale et l'élimination de cette maladie d'ici 2025.
 
Pour aller plus loin
 
Les recommandations 2018 de l'AFEF
« Recommandations AFEF pour l'élimination de l'infection par le virus de l'hépatite C en France. », mars 2018.
 
Les recommandations 2016 du Collège de la Haute autorité de santé sur les conditions de remboursement des antiviraux directs contre le VHC
« Prise en charge de l'hépatite C par les médicaments antiviraux d'action directe (AAD) - Élargissement du périmètre de remboursement » Haute autorité de santé, décembre 2016
 
L'étude de l'InVS évaluant la population française infectée par le virus de l'hépatite C mais sans le savoir
The Undiagnosed Chronically-Infected HCV Population in France. Implications for Expanded Testing Recommendations in 2014, Brouard C et coll. (InVS), PLosOne, mai 2015

Les recommandations 2014 de l'AFEF et de l'ANRS
« Prise en charge des personnes infectées par les virus de l'hépatite B ou de l'hépatite C », AFEF et ANRS, 2014

Sur VIDAL.fr : 


Hépatite C chronique : MAVIRET, première association d'antiviraux d'action directe disponible en ville (mars 2018)

EPCLUSA (sofosbuvir, velpatasvir) : nouvelle association d'AAD pangénotypiques dans l'hépatite C chronique (avril 2017)



 

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