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Risque d’erreur médicale aux urgences : étude française encourageante de l’impact des vérifications croisées

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La prise de décision médicale aux urgences expose particulièrement au risque d’erreur médicale (erreur de diagnostic, de posologie, retard de prise en charge, réalisation d’un examen complémentaire non indiqué, etc.), notamment en raison de la multiplicité des situations à gérer simultanément.
 
Ce risque diminue-t-il lorsque plusieurs médecins sont impliqués dans la prise en charge d’un patient ? Oui, comme le montre pour la première fois au monde une étude française menée dans les services d’urgence de 6 CHU et dont les résultats viennent d’être publiés dans le JAMA 1.
 
Les auteurs ont ainsi constaté une diminution moyenne de 40 % du risque d’erreur médicale lorsque des vérifications croisées régulières avaient été effectuées (6,4 % vs 10,7 %).
 
Suite à ces résultats, l’AP-HP envisage de diffuser des recommandations visant à étendre ces vérifications croisées à l’ensemble de ses services d’urgence.

Discussion entre professionnels de santé dans un hôpital (illustration).


Différentes catégories d'erreurs médicales
Les erreurs médicales se classent en différentes catégories en fonction de leur impact (événement indésirable) sur le patient. Par exemple, une erreur de catégorie A n'a pas d'impact mesurable, tandis qu'une erreur de catégorie E a un impact négatif temporaire nécessitant une nouvelle prise en charge, et une erreur de catégorie I a influé sur la mort d'un patient (voir l'index NCC MERP de catégorisation des erreurs médicales 2).
 
Ces erreurs médicales peuvent être liées à une erreur de diagnostic, de posologie, à un retard de prise en charge, à la réalisation d'un examen complémentaire non indiqué, etc.
 
Environ 10 % d'erreurs médicales aux urgences
Les erreurs médicales représenteraient la troisième cause de décès aux Etats-Unis. Le risque d'erreur médicale augmente aux urgences, en raison de la multiplicité des cas à gérer en même temps par un seul médecin, la nécessité de prendre des décisions rapides avec des informations souvent incomplètes (résultats d'examens partiellement disponibles par exemple).
 
Une première étude réalisée en 2013 a ainsi évalué à 10 % le taux d'erreur médicale aux urgences (Freund Y et al., 2013 3).
 
Par contre, d'autres études pilotes ont montré que des échanges entre plusieurs médecins sur un cas patient aux urgences diminuait ce risque. L'étude objet de cet article visait à confirmer, ou infirmer, cet impact avec une étude randomisée multicentrique rétrospective.
 
L'étude CHARMED réalisée aux urgences de 5 CHU de l'AP-HP et du CHU de  Grenoble
L'étude CHARMED (Cross-cHecking to reduce Adverse events Resulting from Medical errors in the Emergency Department), dont les résultats ont été publiés le 23 avril dans le JAMA Internal Medicine 1, a été réalisée dans les services d'urgences des CHU Avicenne, Lariboisière, HEGP, Saint-Antoine, Tenon et Grenoble-Alpes.
 
La randomisation s'est effectuée par services :
  • 3 services ont utilisé la méthode "contrôle", avec la méthodologie habituelle (un seul médecin senior, avec ou sans externe ou interne, prend la décision pour un patient) pendant 10 jours (420 patients), puis, un mois plus tard ("wash-out périod"), la méthode "intervention", avec des vérifications croisées systématiques (discussions de chaque cas avec un autre médecin senior), pendant 10 jours également (420 patients également) ;
  • 3 autres services ont fait l'inverse (d'abord "intervention", puis "contrôle" un mois plus tard, là aussi avec 420 + 420 = 840 patients).  

Les prises en charge de 1 680 patients, avec ou sans vérification croisée, ont donc pu être comparées. Le nombre d'événements indésirables évitables partiellement ou complètement a été relevé rétrospectivement et classé en fonction de sa gravité. Une seconde lecture a été organisée pour vérifier l'absence d'oubli de signalement d'événements indésirables.
 
Une vérification croisée sur dossier standardisé
Dans les groupes "intervention", en pratique, les médecins du service (4 à 7 médecins seniors) se rencontraient 3 fois par jour pour discuter de chaque cas. Les médecins n'ont pas été formés au préalable, par contre la manière de présenter les cas a été standardisée (check-list) : sexe, âge, plainte principale, antécédents, résultats de l'examen clinique, examens pratiqués, traitements éventuels administrés aux urgences et intentions de prise en charge.
 
Le médecin qui examine ce dossier (par défaut, en cas d'indisponibilité, un interne) fait alors un retour au premier médecin sur ses impressions et commentaires.
 
Résultats : 40 % d'erreurs médicales en moins dans les groupes « intervention"
Lorsque les vérifications croisées ont été effectuées, le taux d'erreur médicale s'élevait à 6,4 % (IC95 % 4,9-8,4 %), soit 54 événements indésirables pour 840 patients.
 
Dans le groupe "contrôle", ce taux s'élevait à 10,7 % (IC95 % 8,74,9-13 %), soit 90 événements indésirables pour 840 patients.
 
La réduction du risque relatif est donc de 40 % (IC95 % 12-59 %), soit un événement évité pour 24 patients (NNT : number needed to treat).
 
55 % des événements indésirables relevés étaient sans gravité. L'analyse des 69 événements indésirables graves montre qu'il s'agissait le plus souvent de patients infectés, "septiques" (infection non repérée ou antibiothérapie inadaptée). Les deux tiers de ces événements ont nécessité une hospitalisation ou sa prolongation, le tiers restant a conduit à des dommages définitifs, souligne un communiqué de l'AP-HP sur cette étude 4.
 
Une durée de vérification moyenne de 9 minutes
L'analyse croisée des histoires médicales et projets de prise en charge par un deuxième médecin a pris en moyenne 9 minutes par patient (5 à 13 minutes). Lors de chacune des 3 sessions quotidiennes, les cas de 7 patients en moyenne (4 à 9) étaient vérifiés.
 
Des limites à prendre en compte
Il est à noter que certains patients dans les groupes "intervention" n'ont pas pu bénéficier de ces vérifications (32 %), en raison de l'heure des consultations et sessions. Par ailleurs, les patients ayant bénéficié de ces vérificaitons étaient en moyenne plus âgés, restaient plus longtemps aux urgences et présentaient une affection plus sévère.
 
Il est par ailleurs possible que dans les groupes "contrôle", des médecins aient échangé entre eux sur certains patients, ce qui a pu impacter les résultats. Les auteurs estiment cependant qu'il y a peu de chances que ce soit arrivé, vu qu'il s'agissait d'une "nouvelle intervention" (cela a pu quand même arriver dans les services qui ont débuté par une période "intervention").
 
Il est possible aussi que des événements indésirables sérieux n'aient pas été pris en compte, les patients concernés ayant reconsulté dans un autre hôpital.
 
Enfin, le fait que des investigateurs aient été présents lors des séances de vérification a pu influer sur leur déroulement, facilitant l'adhésion des médecins au processus.

En conclusion : l'impact positif sur la qualité des soins des vérifications croisées est démontré, mais nécessite confirmation à plus grande échelle
Cette étude multicentrique randomisée rétrospective a montré, pour le groupe contrôle, un taux d'erreur médicale comparable à celui retrouvé dans de précédentes études.
 
Par contre, la mise en place des vérifications croisées  avec une check-list a permis de diminuer ce taux de 40 %, montrant donc un impact positif sur la qualité des soins.
 
Cependant, les limites énumérées ci-dessus montrent qu'il faudrait élargir ces comparaisons à d'autres villes et services pour confirmer cet impact et son ampleur.
 
L'AP-HP, au vu de ces résultats, rappelle dans son communiqué que ces vérifications sont déjà pratiquées par certains services d'urgence de l'AP-HP, "de façon formalisée ou non".

L'AP-HP "envisage de diffuser des recommandations visant à étendre à l'ensemble de ses services d'urgence " ces vérifications, ce qui permettrait d'élargir de fait les données disponibles sur l'impact d'une telle mesure.

Notons qu'il paraît logique que ce soit positif : quel médecin ne se souvient pas, lors de ses études, d'un diagnostic modifié, d'une erreur évitée par une discussion entre internes, externes, PH ou chef de clinique en CHU ?
 
En savoir plus :
1 - Effect of Systematic Physician Cross-checking on Reducing Adverse Events in the Emergency Department - The CHARMED Cluster Randomized Trial, Freund Y et al., JAMA Internal Medicine, 23 avril 2018
2 - Factors Associated with Adverse Events Resulting From Medical Errors in the Emergency Department: Two Work Better Than One, Freund Y et al., The Journal of Emergency medicine, août 2013
3 - NCC MERP Index for Categorizing Medication Errors
4 - AP-HP : le risque d'erreur médicale aux urgences se réduit de 40 % lorsqu'ont lieu, entre médecins, des vérifications croisées systématiques et régulières, communiqué de l'AP-HP, avril 2018

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