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En cas de spondylarthrite ou d'arthrose, certains AINS ont-ils un impact cardiovasculaire (étude cas-témoins) ?

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Les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens), notamment le diclofénac et le naproxène, sont indiqués en 1re intention en cas de spondylarthrite débutante ou peu sévère et en 2e intention en cas d'arthrose. Mais influent-ils sur le risque cardiovasculaire des patients affectés par ces "rhumatismes", inflammatoires ou non ?
 
Oui pour le diclofénac et non pour le naproxène, selon les analyses de Dubreuil et al. publiées en avril dans Annals of the Rheumatic Diseases.
 
Les résultats de cette étude cas-témoins (comparaison du nombre d’infarctus dans plusieurs populations, exposées ou non au diclofénac ou au naproxène, AINS très utilisés en France et dans le monde) montrent en effet que chez les patients atteints de spondylarthrite, un traitement par diclofénac dans les 6 mois précédents est associé à un doublement, voire triplement après ajustements du risque relatif d’infarctus du myocarde (RR = 3,32) par rapport à ceux n'en prenant pas.
 
Par contre, en cas de spondylarthrite et de prise récente de naproxène ou d'autres AINS, aucune augmentation significative du risque relatif d’infarctus n'est constatée, même après ajustement.
 
Chez les patients atteints d’arthrose, le traitement par diclofénac dans les six mois précédents est également associé à une augmentation certes significative, mais beaucoup moins élevée du risque d’infarctus (RR 1,26).
 
Par déduction et après ajustements, les auteurs constatent que le risque d’infarctus chez les patients atteints de spondylarthrite traités par diclofénac est deux fois plus élevé (RR 2,64) que celui des personnes atteintes d’arthrose également traitées par diclofénac.
 
Au vu de ces données, et d’autres détaillées ci-dessous, les auteurs estiment logiquement qu'il faudrait d'autres analyses pour confirmer ou infirmer ce risque. S'il est confirmé, cela nécessitera alors une modification des recommandations.

En cas de rhumatisme inflammatoire axial (spondylarthrite), la prise récente ou actuelle de diclofénac semble associée à une augmentation significative du risque d'infarctus (illustration).


Rhumatismes inflammatoires chroniques : un risque significativement accru d'infarctus indépendamment des traitements
Les patients qui souffrent de rhumatismes inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique, etc.) ont un risque significativement accru de survenue d'un infarctus du myocarde (voir par exemple Solomon DH et al., 2003 et Haroon NN et al., 2015).

Pour expliquer cette augmentation notable du risque, les auteurs évoquent l'état inflammatoire chronique dû à la maladie rhumatismale, les éventuels facteurs de risque associés (surpoids par exemple) et la prise de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Les AINS qui inhibent faiblement COX-2 (diclofénac, ibuprofène, naproxène) sont particulièrement suspectés d'augmenter le risque d'infarctus.
 
Une étude cas-témoins pour évaluer l'éventuelle influence de certains AINS sur le risque d'infarctus
Un article récemment publié dans Annals of the Rheumatic Diseases explore l'effet du diclofénac et du naproxène sur le risque d'infarctus du myocarde (IM) chez les personnes qui souffrent de spondylarthrite (spondylarthrite ankylosante ou à un rhumatisme psoriasique) comparées à celles souffrant d'arthrose.

Cette étude repose sur l'exploitation des données de la base THIN (The Health Improvement Network) qui regroupe les dossiers médicaux de 11 millions de Britanniques, tels que remplis par leur médecin généraliste.
 
Une étude comparative chez des patients atteints de spondylarthrite ou d'arthrose
Pour leur étude, les chercheurs de la Boston University School of Medicine ont sélectionné des patients adultes (18-89 ans), sans antécédents d'IM et ayant eu au moins une prescription d'un AINS (récente ou non) pour soulager soit les symptômes une spondylarthrite (8 140 patients), soit ceux de l'arthrose (244 339 patients).

Parmi ces patients, 115 patients atteints de spondyarthrite et 6 287 patients atteints d'arthrose ont souffert d'un IM pendant la période suivie.

En termes de prise d'AINS, ces patients souffrant d'IM ont chacun été comparé à 4 patients similaires n'ayant pas développé d'IM, soit :
  • 115 patients spondylarthritiques sous AINS (actuellement ou non) ayant eu un IM comparés à 455 patients atteints d'une spondylartrhite n'ayant pas eu de prescription d'AINS et ayant subi un infarctus) ;
  • 6 287 patients arthrosiques avec IM et AINS comparés à 25 164 patients ayant de l'arthrose non traités par AINS et ayant eu un infarctus.

La prise d'AINS était qualifiée soit d'« actuelle » (prescription dans les 6 mois précédant l'IM), de « récente » (entre 6 et 12 mois) ou d'« éloignée » (plus de 12 mois).
 
La prise de diclofénac associée à un doublement, voire un triplement du risque d'infarctus en cas de spondylarthrite
Les résultats de l'étude publiée dans Annals of the Rheumatic Diseases montre que, chez les patients atteints de SA, un traitement « actuel » par diclofénac (à la dose de 150 mg/j pour 74 % des patients, supérieure ou égale à 100 mg/j pour 92 %) est associé à un doublement du risque relatif (RR) d'infarctus du myocarde (RR 2,23 ; 95 % IC 1,22 à 4,05).

Un traitement « récent » (arrêt depuis au moins 6 mois) par diclofénac n'est pas associé à une augmentation du risque d'IM (RR 1,45, 95 % IC 0,50 à 4,19) chez ces patients.

Une fois ajustées pour les autres facteurs de risque (tabagisme, surpoids, etc.), les données de THIN montrent un triplement du RR , à 3,32 (95 % IC 1,57 à 7,03) lors de traitement d'une spondylarthrite par diclofénac.

Le traitement par naproxène (à la dose de 1 000 mg/j pour 55 % des patients) ne montre aucune augmentation significative du risque relatif d'IM même après ajustement (RR 1,19, 95 % IC 0,53 à 2,68).
 
Une légère augmentation du risque également constatée chez les patients atteints d'arthrose et prenant du diclofénac
Chez les patients atteints d'arthrose (rhumatisme non inflammatoire), le traitement « actuel » par diclofénac est également associé à une augmentation significative du risque d'IM, mais largement moindre (RR 1,26, 95 % IC 1,14 à 1,39). Aucune augmentation n'est observée lors de traitement par naproxène.

Les autres AINS (ibuprofène, célécoxib, méloxicam, etc.) entraînent une faible mais significative augmentation de ce risque après ajustement pour les autres facteurs de risque (RR 1,17, 95 % IC 1,07 à 1,28).


Un surrisque lié à l'inflammation rhumatismale ? ou à des doses cumulatives plus élevées ? 
Après comparaison des RR,, le risque d'IM chez les patients atteints de SA « actuellement » traités par diclofénac est deux fois plus élevé (RR 2,64, 95 % IC 1,24 à 5,58) que celui des personnes atteintes d'arthrose « actuellement » traitées par cet AINS.

Les auteurs estiment que cette différence pouvant être due à l'état d'inflammation propre aux spondylarthrites ou à un traitement à des doses cumulatives plus élevées.
 
Des biais qui ne devraient pas, selon les auteurs, influer sur les résultats
Les auteurs de l'étude des Annals of the Rheumatic Diseases signalent trois critiques qui peuvent être faites à leur travail.

La première repose sur le fait que les données ont été enregistrées par des médecins généralistes, non spécialistes des rhumatismes inflammatoires chroniques. De fait, une analyse plus poussée de THIN montrent que le diagnostic de spondylarthropathie inflammatoire ne peut être confirmé indépendamment que dans 77 % des cas de spondylarthrite ankylosante signalés dans la base et 85 % des cas de rhumatisme psoriasique.

La seconde critique porte sur l'absence de données d'observance. Néanmoins, les auteurs font remarquer que ces deux biais auraient tendance à réduire les effets observés des AINS sur le risque d'IM.

Enfin, il est possible qu'un usage « actuel » du diclofénac soit signe d'une maladie active et que ce soit cette activité qui augmente le risque d'IM. MAis dans ce cas, les auteurs objectent qu'ils n'auraient pas observé de différences entre les différents AINS.
 
En conclusion : un surrisque significatif à vérifier et, si besoin, à intégrer dans les recommandations
Cette étude, si elle est confirmée en étudiant d'autres bases de données plus volumineuses (comme le Sniiram - PMSI en France ? Bases nordiques ? Américaines ?), devrait pourrait avoir des conséquences directes sur la prise en charge des spondylarthrites et positionner le naproxène comme AINS à privilégier.

Cette question se pose aussi, en particulier en cas de confirmation de ce surrisque cardiovasculaire, dans le cas d'autres rhumatismes inflammatoires chroniques, par exemple la polyarthrite rhumatoïde.
 
 
Pour aller plus loin
 
L'étude des Annals of the Rheumatic Diseases
Dubreuil M, et al. « Risk of myocardial infarction with use of selected non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with spondyloarthritis and osteoarthritis. » Ann Rheum Dis 2018;0:1–6.
 
Deux articles de référence sur le risque d'infarctus dans les rhumatismes inflammatoires chroniques
Solomon DH, Karlson EW, Rimm EB, et al. « Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed with rheumatoid arthritis. » Circulation 2003;107:1303–7.
Haroon NN, Paterson JM, Li P, et al. « Patients with ankylosing spondylitis have increased cardiovascular and cerebrovascular mortality: a population-based study. » Ann Intern Med 2015;163:409–16.


Sur VIDAL.fr

VIDAL Reco "Spondylartrite ankylosante"

VIDAL Reco "Rhumatisme psoriasique"


VIDAL Reco "Traitement par AINS"

 

Commentaires (1)

Le 01/06/2018 à 11:18
avatar CARNATION!
CARNATION! Médecin - Gastro-entérologie et Hépatologie
Le diclofénac est l'AINS le plus dangereux. Il est d'ailleurs question de le retirer du marché mais les lobbies font de la résistance.

Avant les AINS, pourquoi ne pas essayer l'aspirine comme l'Aspirine Protect 30 , 3 à /j. à prendre au milieu des repas. Beaucoup de patients seront suffisamment soulagés pour ne pas devoir faire appel à un AINS. Le Tilcotil est beaucoup moins dangereux que le diclofénac

Docteur GUY ROCHE ancien interniste

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