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Ma santé 2022 : principales mesures, focus sur la qualité et la pertinence des soins et la e-santé

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Emmanuel Macron, Agnès Buzyn et Frédérique Vidal ont dévoilé le 18 septembre les orientations de "Ma Santé 2022", "stratégie de transformation du système de santé" élaborée après des consultations auprès de professionnels, patients et citoyens ces 6 derniers mois.
 
Les auteurs des différentes parties du rapport final proposent donc plusieurs dizaines de mesures destinées à corriger les dysfonctionnements actuels du système de santé, dont les 54 mesures retenues par le Président et le gouvernement.
 
Cet article résume les principales annonces et détaille ce qui a été prévu sur l'évaluation de la qualité et la pertinence des soins, ainsi que sur l'amélioration des outils numériques en santé, pour les patients et les professionnels.

Le travail collectif de six équipes de professionnels de santé, administratifs et institutionnels a été rendu public le 18 septembre 2018.


Un travail collectif de six équipes de professionnels de santé, administratifs et institutionnels
Emmanuel Macron et Agnès Buzyn ont donc présenté "Ma Santé 2022" le 18 septembre 2018. Cette nouvelle stratégie nationale de santé s'appuie sur le travail de plusieurs équipes en fonction d'objectifs demandés par le ministère.
 
Les résultats des consultations menées et travaux sont déclinés dans un dossier de presse de 52 pages et sur 6 rapports comportant 16 à 53 pages (un rapport par équipe), téléchargeables sur le site du ministère de la santé ou en cliquant sur les liens ci-dessous :
  1. Adapter les formations aux enjeux du système de santé (auteurs : Dr Antoine Tesnière, anesthésiste-réanimateur à l'Hôpital Européen Georges Pompidou, président du conseil de pédagogie de la faculté de médecine Paris Descartes ; Dr Stéphanie Rist, rhumatologue au CHR d'Orléans, députée du Loiret ; Isabelle Riom, interne en médecine générale, Présidente du SRP-IMG).
  2. Transformer les conditions d'exercice des métiers dans la communauté hospitalière (auteurs : Aurélien Rousseau, Directeur Général de l'ARS Ile-de-France, avec l'appui de Christine d'Autume, inspectrice générale des affaires sociales).
  3. Modes de financement et de régulation (auteur : Jean-Marc Aubert, directeur de la DREES)
  4.  Repenser l'organisation territoriale des soins (auteurs : Pierre Pribile, directeur général ARS BourgogneannelorFranche-Comté ; Norbert Nabet, directeur général adjoint ARS Provence Alpes-Côte d'Azur).
  5. Inscrire la qualité et la pertinence au coeur des organisations et des pratiques (auteurs : Pr Dominique Le Guludec, présidente de la Haute autorité de santé ; Alain-Michel Ceretti, président de France Assos Santé ; Pr Olivier Lyon-Caen, médecin conseil national de la CNAM avec : Dr Julien Carricaburu , Dr Annie Fouard, Dr Geneviève Motyka, Dr Ayden Tajahmady et Nicolas Revel, président de la CNAM).
  6. Accélérer le virage numérique (auteurs : Dominique Pon, directeur général de la clinique Pasteur de Toulouse et président de SantéCité ; Annelore Coury, directrice déléguée à la gestion et à l'organisation des soins de la CNAM).

Résumé des principales propositions, hors qualité et numérique 
En synthèse forcément incomplète, cette stratégie de transformation du système d'ici 2022 retient des efforts portant en particulier sur :
  • la lutte contre la désertification médicale : envoi de médecins généralistes salariés des hôpitaux dans les zones concernées, création de 4 000 postes d'assistants médicaux auprès du même nombre de médecins libéraux "à condition que ces derniers exercent en groupe, s'inscrivent dans un exercice coordonné ou une CPTS et s'engagent sur un bénéfice mesurable pour la population en matière d'accès aux soins (augmentation patientèle, réduction des délais de rendez-vous…)". La création de cette nouvelle catégorie de professionnels déplaît fortement aux représentants des infirmiers, qui ont l'impression d'être les oubliés de ce plan, et laisse dubitatif l'Ordre des médecins ;
  • l'évolution de l'organisation des soins de proximité : développement progressif de 1 000 CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé : professionnels de ville, établissements sanitaires publics et privés, et établissements médico-sociaux publics et privés) "maillant le territoire" pour "faire émerger une responsabilité populationnelle, intégrant des objectifs de maintien et de retour rapide à domicile", notamment "en organisant la prise en charge des soins non programmés qui ne relèvent pas des urgences" et en "améliorant l'organisation des soins de proximité". Ce plan annonce aussi pour 2020 une "labellisation d' « Hôpitaux de proximité », avec l'objectif de reconnaissance de 500 à 600 établissements. Ces derniers assureront des missions hospitalières de proximité, en médecine polyvalente, soins aux personnes âgées, soins de suite et de réadaptation, consultations de spécialités, consultations non programmées, et devront disposer d'un plateau technique de biologie et d'imagerie, d'équipes mobiles et d'équipements en télémédecine" ;
  • l'amélioration de l'utilisation du numérique en santé pour les professionnels et les usagers du système de santé (cf. ci-dessous) ;
  • la priorisation sur la psychiatrie et la santé mentale :  "obligation de mettre en oeuvre les projets territoriaux de santé mentale (PTSM) sur les territoires d'ici juillet 2020 en organisant le lien avec les soins de premier recours via le réseau territorial de proximité porté par les CPTS et les hôpitaux de proximité", "extension des formations d'infirmiers de pratiques avancées à la psychiatrie" (sorte de retour de la spécialisation abandonnée en 1994 et réclamée depuis par les syndicats d'infirmiers), "priorité donnée à la psychiatrie dans les plans régionaux d'investissement", "favoriser l'accès à la pédopsychiatrie par la priorisation des postes hospitaliers et universitaires et le développement de la recherche en pédopsychiatrie", etc. ;
  • la formation des professionnels : fin du numerus clausus tel qu'il existe aujourd'hui, fin du concours d'entrée des écoles d'infirmières et infirmiers, "service sanitaire" pour les étudiants dans les établissements scolaires ou en université ou au sein d'associations (interventions à but préventif portant sur l'alimentation, l'activité physique, les addictions, la santé sexuelle), etc. ;
  • la qualité et l'accès aux soins de qualité (cf. ci-dessous), avec en particulier une notation des hôpitaux services par services par les patients.
 
Premier focus sur les recommandations pour "promouvoir la qualité et la pertinence des soins"
Le Pr Dominique Guludec, Alain-Michel Ceretti et le Pr Olivier Lyon-Caen ont donc procédé à de multiples auditions et élaboré la partie "Inscrire la qualité et la pertinence des soins au cœur des organisations et des pratiques".
 
Les objectifs de ce travail demandé aux auteurs :
  • Mettre en place "des indicateurs de qualité des parcours de soins sur 10 pathologies chroniques parmi les plus fréquentes", ce qui peut répondre, selon les auteurs, aux objectifs de pertinence (diminution de la surmédicalisation et de la sous-médicalisation, mise en valeur de l'evidence based medicine).
  • "Renforcer la confiance des usagers en mesurant systématiquement leur satisfaction au décours d'une prise en charge".
 
Les auteurs ont tout d'abord fait l'inventaire de l'existant :
  • Les indicateurs développés par la HAS (indicateurs de qualité, sécurité des soins, processus, résultats et du point de vue des patients).
  • Le dispositif e-satis, qui consiste en un recueil par mail de satisfaction et de l'expérience des patients par questionnaires portant sur l'accueil, la prise en charge, la chambre, les repas, l'organisation de la sortie. Actuellement 1 100 établissements y sont engagés, avec un taux de réponse de 17 % (719 000 mails envoyés et 124 000 réponses reçues).
 
Les auteurs ont ensuite listé des pistes d'amélioration, tout d'abord pour "développer des indicateurs de qualité de parcours sur 10 pathologies chroniques" :
  • Sur le plan de l'organisation, ils estiment que l'échelle territoriale devrait être prise en compte. Les résultats devraient aussi être diffusés, pour "influencer le comportement du public et des professionnels". Ils pensent aussi que les résultats devraient influer sur le financement (incitation financière à la qualité). 
  • Sur le plan médical, 6 dimensions prioritaires pour la mesure de la qualité des parcours ont été identifiées : améliorer la précocité du diagnostic, l'annonce, l'information et l'implication du patient, la prévention secondaire, la coordination et la multidisciplinarité, la prévention de l'aggravation de la maladie et des exacerbations et le suivi au long cours.
 
Les indicateurs devront respecter des critères méthodologiques, en particulier la pertinence clinique et la faisabilité.

Cinq premières pathologies respectant ces critères ont été identifiées : BPCO (ce sera le pilote de l'élaboration et mise en place de ces indicateurs), obésité, maladie coronarienne stable, insuffisance rénale chronique et maladie de Parkinson.
 
Les pistes d'amélioration concernant la mesure de la satisfaction des patients sont centrées sur :
  • L'amélioration d'e-satis, en communiquant davantage auprès des patients et en mobilisant les professionnels et établissements
  • L'extension de la prise en compte du point de vue des patients, en particulier sur les résultats perçus de la prise en charge ("bénéfice thérapeutique" : amélioration de l'état de santé, de la qualité de vie, etc.), dimension actuellement non prise en compte. Les auteurs citent à cet effet le travail de l'International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM), qui collige des données reposant sur des questionnaires élaborés en fonction des pathologies. Par exemple, dans le cadre de la prise en charge d'un cancer de la prostate, il est important de savoir si les patients ont souffert d'effets secondaires, ou non : "la survie à 5 ans varie peu d'un établissement [participant à ICHOM] à l'autre. Ce n'est pas le cas pour les séquelles au long cours rapportées par les patients et qui impactent fortement leur qualité de vie : les malades pris en charge au sein des meilleurs établissements du panel ont deux fois moins de risques que la moyenne de souffrir de troubles érectiles sévères et sept fois moins de risques de souffrir d'incontinence après leur prise en charge". La HAS propose d'analyser la faisabilité de mettre en place de tels outils en France, ce qui affinerait considérablement le dispositif e-satis. Une standardisation internationale permettant des comparaisons entre pays serait un plus majeur : à cet effet, l'OCDE a lancé en 2017, en partenariat avec l'ICHOM, "l'initiative PaRIS (Patient Reported Indicator Survey), dont l'objectif est d'harmoniser au sein des pays membres des indicateurs de résultats et d'expérience rapportés par les patients".
  • L'extension de l'évaluation par les patients à la chirurgie ambulatoire et aux EHPAD, SSR, HAD, voire au premier recours (maison de santé pluriprofessionnelle, centres de santé, puis professionnels libéraux médicaux et non médicaux), en tentant d'éviter les risques de consumérisation de la relation, attaques ad hominem, absence de prise en compte des incertitudes et aléas existant dans le domaine médical…
 
Enfin, ce rapport se penche sur l'opportunité et, le cas échéant, les moyens de "rendre accessible aux usagers l'information sur la qualité et la sécurité des soins".
 
Pour cela, les auteurs recommandent la création d'un site internet "interactif d'orientation et d'évaluation [du] parcours de soins" (et d'une application mobile) pour aider les usagers (grâce aux résultats personnalisés des indicateurs évoqués ci-dessus, à des annuaires de professionnels, "clés d'entrée pour le parcours de soins", etc.) à choisir leurs professionnels et établissements de soins.
 
Ce site devra être facilement accessible, et un dispositif d'accompagnement pour aider les patients à l'utiliser est également préconisé (associations, pharmaciens, médecins libéraux, CPAM, etc.).

Ce nouveau site est destiné à s'intégrer "au futur espace numérique personnel de santé de chaque usager prévu dans le cadre du chantier numérique" (cf. ci-dessous).
 
Deuxième focus : un espace numérique de santé de l'usager et de meilleurs outils numériques professionnels pour améliorer les soins
Dominique Pon et Annelore Coury, chargés de produire une feuille de route d'amélioration des outils numériques santé d'ici 2022, après consultations d'acteurs institutionnels et de terrain, ont élaboré la sixième partie du rapport final intitulée "Accélérer le virage numérique".
 
Leur constat des carences actuelles peut être résumé ainsi :
  • Les usagers ne disposent actuellement "que d'un panel de services numériques en santé très limité". Les auteurs estiment donc qu'il faut repositionner l'usager "comme le premier bénéficiaire des services numériques en santé en lui donnant les moyens d'être véritablement acteur de sa santé". 
  • Les professionnels de santé disposent certes de nombreux outils et services numériques, mais "morcelés et souvent peu interopérables", compromettant les besoins les plus basiques : échanges, coordination entre soignants, exhaustivité des informations disponibles sur les parcours de soins, simplification des démarches administratives.
  • La gouvernance et l'organisation de la stratégie nationale du numérique en santé ne sont pas assez structurées (multiplicité d'acteurs peu coordonnés, pas d'entité organisationnelle, flou sur les rôles et responsabilités, dispersion des moyens et compétences, etc.).
 
Les auteurs préconisent de "définir et promouvoir un cadre de valeurs et un référentiel d'éthique du numérique" qui guideront l'ensemble des actions en e-santé (éthique des données, des algorithmes, des pratiques et des décisions).
 
Du côté des services numériques aux usagers, les auteurs recommandent de "créer dès la naissance pour chaque usager un espace numérique de santé sécurisé et personnalisé, pour qu'il puisse avoir accès à l'ensemble de ses données et services de santé tout au long de sa vie".
 
Cet espace numérique de santé inclurait les informations et services suivants :
  • Informations générales : état civil, équipe de soins, aidants, personnes de confiance, directives anticipées, etc.
  • Mon dossier de santé : mon carnet de santé (antécédents, allergies, vaccins, groupe sanguin..), mon DMP (données provenant des professionnels et des patients ; pour mémoire, le DMP, après 20 ans d'hésitations, volte-face et tâtonnements, devrait enfin voir le jour sous l'égide de l'assurance maladie pour tous les patients fin 2018), mes constantes de santé (poids, TA, glycémie…), mes ordonnances.
  • Mon agenda de santé (interfacé avec les solutions existantes, type Google Agenda).
  • Mes échanges sécurisés : ma messagerie de santé (échanges usager – professionnels), mes outils de télémédecine (messagerie instantanée, web-conférence, capture photo..), notifications et alertes, signalements, évaluation et avis (dont e-satis), participation à des études cliniques, dispositif de signature électronique.
  • Mon assurance maladie (Ameli) : mes droits, remboursements, ma e-carte Vitale
  • Mes sites d'information référencés en santé (sante.fr, HAS, ANSM, CNAM) : informations sur les pathologies, prévention, offre de soins (annuaires professionnels, établissements …).
  • Mon « store » santé : portails patients, applications et objets connectés sécurisés, interopérables, éthiques et "référencés" (interfaçables avec le DMP, la messagerie de santé, l'agenda, et/ou les constantes…) d'éditeurs, industriels, établissements, plateformes de coordination, pouvoirs publics.
 
Du côté des services numériques aux professionnels, un "bouquet de services" est proposé par les auteurs pour faciliter la prise en charge des patients, en accédant facilement :
  • à une identification fiabilisée de leurs patients,
  • aux informations médicales les concernant en provenance du DMP (et de la e-prescription lorsqu'elle sera opérationnelle), de plateforme de coordination des soins,
  • à l'espace numérique de santé évoqué ci-dessus si les patients les y autorisent,
  • aux services de l'assurance maladie sans reconnexion permanente à ameli pro,
  • aux informations liées à leur pratique (nouveaux modes de rémunération par exemple),
  • aux échanges sécurisés avec les autres professionnels (MS-Santé) et avec les patients (via l'espace numérique santé du patient)
  • aux informations relatives au système de santé : guides de bonnes pratiques, outils d'aide à la décision, offre de soins, alertes sanitaires..
 
Ce bouquet de services, accessible sur une plateforme (web a priori) après identification-authentification-habilitation, pourrait s'interfacer avec Ameli Pro et les services proposés par les éditeurs et industriels (logiciels par exemple).
 
Enfin, les auteurs préconisent pour le numérique santé de "structurer une gouvernance forte et resserrée, dotée d'un bras armé « effecteur »" au sein du ministère de la santé, avec la création d'une direction de la transformation numérique en santé (DTNS). 
 
Financement de "Ma Santé 2022" : importance du PLFSS annuel
La mise en œuvre de "Ma Santé 2022 sera financée par une hausse de l'ONDAM (objectif national qui définit l'évolution annuelle des dépenses d'assurance maladie), à commencer par une augmentation annoncée de 2,5 % pour le Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2019.
 
Cette hausse servira en priorité "à accélérer le déploiement des CPTS, à financer les nouvelles fonctions d'assistants médicaux, à accompagner l'organisation des Hôpitaux de proximité et à relancer le soutien à l'investissement hospitalier".
 
En conclusion : de nombreuses propositions d'évolution. Seront-elles toutes mises en oeuvre ? Ou d'autres ?
Les six parties du rapport final "Ma Santé 2022" comportent de multiples propositions d'évolution par rapport à la situation actuelle du système de santé français, qui continue, malgré les difficultés actuelles, à être très performant, en particulier en cas de maladie grave (accès à tous, y compris à la médecine de pointe, notamment grâce à l'accessibilité des professionnels et établissements et à la prise en charge des coûts par la solidarité nationale).
 
Les propositions résumées ci-dessus et les autres sont-elles adaptées aux difficultés actuelles ? Concernant les deux focus de cet article, les médecins, par exemple, accepteront-ils d'être notés sur l'efficacité de leur prise en charge ? Les assistants médicaux sont-ils la solution pour lutter contre les déserts médicaux urbains et ruraux, même si la médecine libérale est amenée à évoluer, comme souhaité par le gouvernement, le Président de la République et une partie des professionnels,  vers un exercice coordonné rémunéré différemment, piloté par de nouvelles organisations ? L'espace numérique de santé et les services professionnels seront-ils suffisamment expliqués, ergonomiques et accessibles pour être vraiment utilisés ? L'ensemble de ces transformations est censé s'effectuer d'ici 2022, soit sur 4 ans : ce délai est-il réaliste compte tenu de l'ampleur des transformations envisagées ? 
 
Les mois et années qui viennent, ainsi que les réactions et propositions complémentaires des personnes concernées (usagers, professionnels et leurs représentants, partenaires), ainsi que des députés amenés à influer, ou non, sur le PLFSS, en décideront.
 
En savoir plus :
"Ma santé 2022" : les 10 mesures phare de la stratégie de transformation du système de santé, page du site du ministère de la santé reprenant un extrait du dossier de presse et comportant des liens vers ce dossier ainsi que les 6 parties du rapport final.

 

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