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PLFSS 2019 : principales annonces, dont un soutien aux médicaments innovants et aux génériques

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Les grandes lignes du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2019 ont été dévoilées le 25 septembre par Agnès Buzyn.
 
Côté thérapeutique, un renforcement du soutien aux génériques a été annoncé, ainsi qu’un accès facilité aux médicaments et dispositifs médicaux innovants, la mise en place de rémunérations forfaitaires pour  la prise en charge hospitalière du diabète et de l’insuffisance rénale chronique.
 
La création d’un parcours de soins pour les enfants autistes de 0 à 6 ans, des moyens supplémentaires pour les EHPAD, une première diminution du reste à charge en audiologie ainsi que d’autres mesures (cf. ci-dessous) sont également annoncés pour 2019.
 
L’ONDAM sera en légère hausse (2,5 % contre 2,3 % en 2018) et de nouvelles économies "structurelles" seront mises en œuvre pour obtenir, pour la première fois depuis 2001, un solde positif du régime général de l’Assurance maladie et du Fonds solidarité vieillesse.

Dans le cadre de la présentation du prochain PLFSS, plusieurs évolutions et investissements ont été annoncés par Agnès Buzyn le 25 septembre 2018.

 
Nouvelle mesure pour "renforcer le recours aux médicaments génériques"
Bien que le taux de substitution dépasse actuellement 80 % dans les pharmacies en France, les autorités de santé constatent un "essoufflement des mécanismes en faveur de la substitution" actuellement en vigueur.
 
Agnès Buzyn, lors de sa présentation à la presse des grandes lignes du prochain PLFSS (dossier de presse ; vidéo de la conférence de presse) a donc annoncé une nouvelle mesure destinée à favoriser cette substitution et qui s'appliquera à compter du 1er janvier 2020 : "s'il n'y a pas de motif médical à la délivrance d'un médicament de marque (pas de mention ‘non substituable' sur l'ordonnance), alors qu'il existe un médicament générique moins cher, il n'y a aucune raison de faire supporter le surcoût de l'achat d'une marque à l'Assurance maladie, et donc le produit de marque sera à l'avenir, dans ce cas là, remboursé sur la base du [prix du] générique : c'est une mesure forte".
 
Le dossier de presse précise que la justification de la mention "non substituable" sur les ordonnances devra reposer "sur des critères médicaux objectifs, définis en lien avec l'ANSM". La ministre des affaires sociales et de la santé a évoqué des allergies éventuelles comme exemple de ces critères.
 
Les difficultés rencontrés par certains patients, en particulier les plus âgés, liées aux changements de forme et de couleur du générique par rapport au médicament de marque  et entre marques de génériques feront-elles aussi partie de ces critères (voir notre article sur ce sujet) ?
 
Les médecins prescripteurs devront donc a priori noter (dans leur dossier du patient ?) les motifs d'apposition de cette mention à chaque fois, étant tenus légalement de pouvoir la justifier en cas de contrôle par l'assurance maladie, comme l'a rappelé fin juin 2018 la Cour de cassation (voir notre article).
 
Par ailleurs, les médecins ne seront plus obligés d'écrire cette mention à la main sur leurs ordonnances (les bases de données médicamenteuses interfacées avec les logiciels d'aide à la prescription, comme Vidal Expert, permettront alors de le rajouter sur les ordonnances informatisées).
 
Renforcer le soutien à l'accès aux médicaments et dispositifs médicaux les plus innovants
Lors de la présentation du PLFSS 2019, Agnès Buzyn a annoncé un "élargissement de l'accès aux ATU  [autorisations temporaires d'utilisation] et aux ATU post-AMM". Le dossier de presse précise qu'"il sera désormais possible de disposer d'une ATU pour des extensions d'indications thérapeutiques, alors qu'aujourd'hui le dispositif est réservé uniquement à la première indication thérapeutique demandée".
 
Cette mesure a été prévue pour faciliter notamment l'accès à l'immunothérapie, pour laquelle "l'accès au marché pour le même produit est réalisé par phases successives, dans différentes indications".
 
L'évaluation de l'apport thérapeutique sera également renforcée, la collecte de données liées à leur usager devenant "une condition à la prise en charge" (NDLR : pas de précision supplémentaire pour le moment).
 
Du côté des dispositifs médicaux innovants à l'efficacité et la sécurité établies, indiqués pour une pathologie pour laquelle il n'y a pas d'alternative thérapeutique, "une procédure de prise en charge anticipée par l'Assurance maladie sera introduite au travers de ce PLFSS" (en attendant la conclusion des négociations entre le CEPS et le fabricant).
 
Mettre en œuvre les mesures annoncées pour la prise en charge précoce des enfants autistes
Le 6 avril 2018, Edouard Philippe et Sophie Cluzel, secrétaire d'Etat chargée des personnes handicapées ont présenté la stratégie pour l'autisme au sein des troubles du neuro-développement (TND) 2018-2022.
 
Cette stratégie se décline autour de 5 engagements :
  • Engagement 1 : renforcer la recherche et les formations
  • Engagement 2 : mettre en place les interventions précoces prescrites par les recommandations de bonnes pratiques
  • Engagement 3 : garantir la scolarisation effective des enfants et des jeunes
  • Engagement 4 : favoriser l'inclusion des adultes
  • Engagement 5 : soutenir les familles
 
Pour davantage de détails sur ces engagements, cliquez ici.
 
Le PLFSS 2019 va donc comporter des mesures très attendues des familles et associations pour commencer la mise en œuvre de cette stratégie, avec la mise en place d'un "véritable parcours des enfants [autistes] de 0 à 6 ans" (en France, le diagnostic est posé trop tardivement, avec 45 % des bilans effectués après l'âge de 6 ans).  
 
Ce parcours inclura des bilans et séances avec des psychologues, psychomotriciens et/ou ergothérapeutes intervenant dans ce parcours de soins.
 
Pour financer ce parcours de soins, ainsi que pour assurer le déploiement de "plateformes d'orientation et de coordination" et allouer des moyens à la scolarisation et à l'accompagnement, 60 millions d'euros seront prévus sur le budget 2019 (400 millions sur 4 ans).
 
Premières étapes vers la suppression du reste à charge des équipements optiques, auditifs et des soins dentaires
En 2019, des financements sont budgétés dans le PLFSS pour diminuer le reste à charge des aides auditives, qui s'élève en moyenne à 850 € par oreille.
 
Concrètement, une diminution de 200 € des frais est prévue (100 € de baisse des prix, a priori demandée aux fabricants, et 100 € de remboursement supplémentaire).
 
Cette réduction s'appliquera aux appareils "100 % santé" : appareils permettant l'amplification des sons extérieurs restituée à hauteur d'au moins 30 dB avec au moins 12 canaux de réglage pour assurer une adéquation de la correction au trouble auditif, 4 ans de garantie et au moins 3 des options suivantes : "système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie > ou égale 6 000 Hz, fonction apprentissage de sonie, système anti-réverbération".
 
Pour en savoir plus sur les mesures annoncées en juin 2018 pour parvenir à la suppression du reste à charge en optique, audiologie et dentaire d'ici 2021, conformément aux engagements d'Emmanuel Macron, cliquez ici.
 
Financement au forfait des prises en charge hospitalières de l'insuffisance rénale chronique et du diabète
La tarification à l'acte et à l'activité, alpha et oméga de la prise en charge thérapeutique en France, devrait prendre fin, progressivement, dans les années qui viennent.  
 
Le ministère souligne en effet que la "tarification à l'activité actuellement en vigueur ne permet pas de répondre aux enjeux de la prise en charge des pathologies chroniques puisqu'elle ne rémunère que l'épisode aigu et très peu la prévention de son apparition".
 
Il s'agit ici de mettre en place une rémunération sous la forme d'un forfait "pour inciter les professionnels et les structures à développer les actions de prévention, d'éducation du patient et à assurer la fonction de coordination des soins nécessaires à une prise en charge de qualité".

Pour 2019, un forfait destiné " à développer les actions de prévention, d'éducation du patient et à assurer la fonction de coordination des soins" sera financé par la LFSS "pour la prise en charge hospitalière du diabète et de l'insuffisance rénale chronique".
 
Une décision "nécessaire et historique" pour l'association Renaloo, qui a sensibilisé depuis des années les autorités sur les difficultés posées par la T2A pour les soins hospitaliers des patients insuffisants rénaux.
 
Cette forfaitisation des prises en charge devrait ensuite être "élargie à partir de 2020 à d'autres pathologies et cette démarche s'ouvrira par la suite sur la ville et les coordinations ville-hôpital".
 
Autres mesures prévues pour le PLFSS 2019
D'autres mesures ont été annoncées, comme le financement d'accompagnement à domicile des personnes âgées, des moyens pour des infirmiers de nuit dans les EHPAD, la revalorisation du minimum vieillesse et de l'allocation adulte handicapé, la majoration du complément mode de garde des familles ayant un enfant handicapé, la prolongation du congé maternité pour les travailleuses indépendantes et les exploitantes agricoles, l'aide à la lutte contre les addictions en renforçant les consultations jeunes consommateurs, l'extension de la vaccination antigrippale à tous les pharmaciens et aux infirmiers (après la phase pilote, voir notre article).
 
Ces mesures sont bien sûr davantage détaillées dans le dossier de presse et seront précisées, comme toutes les autres, dans le projet de loi qui sera déposé à l'Assemblée nationale avant le 15 octobre 2018.
 
Financement de ces mesures et des premières évolutions retenues de "ma santé 2022"
Comment financer toutes ces mesures ? Le gouvernement a prévu d'augmenter davantage l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) en 2019 (+ 2,5 % contre 2,3 % en 2018) pour "renforcer l'effort d'investissement dans la santé".
 
Cette hausse servira aussi à financer les premières mesures de "ma santé 2022": "création de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), financement de postes d'assistants médicaux, structuration des hôpitaux de proximité, déploiement d'équipes mobiles gériatriques, développement des compétences dans les établissements de santé, investissements immobiliers pour les établissements de santé, investissements dans le numérique" (
voir notre article sur ce plan).
 
Etant donné la forte augmentation des coûts de la santé et de l'accompagnement des personnes âgées, de nouvelles économies qualifiées de "structurelles" devront donc être effectuées pour tenir l'objectif annoncé d'un excédent de 700 millions d'euros (ce qui serait une première depuis 2001) sur le solde 2019 du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse.
 
Ces économies "structurelles" n'ont pas été détaillées à ce stade mais devraient porter, comme lors des années précédentes, sur la baisse des dépenses liées aux médicaments, le développement accru de la prise en charge en ambulatoire et la diminution des coûts transports sanitaires.

[édit 3/10]
Le Rapport économique, social et financier pour le projet de loi de finances 2019 précise les économies envisagées pour 2019, comme l'a mis en évidence Vincent Granier (APM) sur Twitter

Ces économies porteront principalement sur le prix des médicaments et la "performance" des établissements de santé : 


[/édit 3/10]
 
En savoir plus :
Présentation du projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2019, ministère de la santé, 25 septembre 2018 (voir aussi le dossier de presse et la vidéo de la conférence de presse d'Agnès Buzyn et de Gérard Darmanin).
 
Sur VIDAL.fr
Ma santé 2022 : principales mesures, focus sur la qualité et la pertinence des soins et la e-santé (20 septembre 2018)
Les changements de couleur ou de forme des médicaments augmentent les risques d'interruption du traitement (octobre 2014)

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