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Dépistage du cancer de la prostate : analyse de 5 études cliniques randomisées incluant 721 718 hommes

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Dans la plupart des pays du monde, le dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage des PSA n’est pas recommandé chez les hommes de plus de 50 ans sans symptômes. Cependant la controverse sur son utilité persiste, en raison du constat de limitations sur les essais cliniques disponibles.
 
Afin de réévaluer le plus rigoureusement possible le rapport bénéfices – risques d’un tel dépistage sans signe d’appel, une équipe internationale menée par le Pr Dragan Ilic (Australie) a sélectionné les essais cliniques randomisés contrôlés les plus récents pour en faire une revue et une méta-analyse.
 
Les résultats de ce travail effectué sur les données de plus de 700 000 hommes, publiés le 31 juillet dans le BMJ 1, confirment les résultats des études et analyses précédentes :
  • Pas d’impact de ce dépistage systématisé sur la mortalité globale pour les patients dépistés comparés aux non dépistés.
  • Petite réduction, au mieux, de la mortalité par cancer de la prostate.
  • Risques à court terme (biopsies) et à long terme (surdiagnostic, surtraitement, dysfonction érectile, incontinence urinaire).

Résultats d'une large méta-analyse des essais cliniques les plus rigoureux sur l'impact du dépistage systématisé par PSA chez les hommes de plus de 50 ans (illustration).


Un dépistage systématique recommandé uniquement en Allemagne et en Autriche
 Le cancer de la prostate est le deuxième cancer le plus fréquent dans le monde. Mais sa recherche systématique par dosages sanguins réguliers des PSA (prostate specific antigen) en l'absence de signe clinique d'appel (troubles génito-urinaires : dysurie, pollakiurie, brûlures urinaires, hématurie, douleurs à l'éjaculation, hémospermie, voire douleurs osseuses et altération de l'état général) n'est pas recommandée en France.
 
Dans le monde, seules l'Allemagne et l'Autriche ont fait le choix d'un tel dépistage (Public Health Review, 2018 2) :



Une absence d'intérêt populationnel même en cas de facteurs de risque
Cette absence d'utilité (rapport bénéfices – risques populationnel négatif) reconnue par la plupart des pays est notamment liée à l'évolution le plus souvent lente de ces cancers, alors que le dépistage par PSA comporte des risques (cf. ci-dessous). 
 
La Haute autorité de santé (HAS) recommande également de ne pas  pratiquer de dépistage systématique par PSA chez des hommes ayant des facteurs de risque, l'utilité n'étant là aussi pas démontrée 3.
 
Sélection de cinq essais cliniques randomisés et contrôlés récents
Afin de confirmer ou infirmer l'absence d'utilité du dépistage systématisé par PSA à partir de 50 ans, une équipe internationale multidisciplinaire a donc passé en revue la littérature publiée sur ce sujet.
 
Ils ont retenu, après de multiples sélections, 5 essais cliniques randomisés récents incluant 721 718 participants :
  1. L'étude britannique CAP,  portant sur le suivi pendant 10 ans de 415 357 Britanniques âgés de 50 à 69 ans ayant consulté dans 573 cabinets de médecins généralistes et invités, ou non, à effectuer un dosage de PSA (JAMA 2018 4) (voir notre article détaillé sur cette étude).
  2. L'étude européenne ERSPC, analysant le suivi sur 13 ans de 162 243 hommes de 50 à 74 ans de 8 pays européens invités, ou non, à effectuer un dosage de PSA tous les 4 ans (The Lancet 2014 5).
  3. L'étude américaine PLCO, analysant le suivi pendant 13 ans de 76 685 hommes âgés de 55 à 74 ans recrutés dans 10 centres de dépistage et affectés aléatoirement à l'intervention (PSA annuels pendant 6 ans et touchers rectaux annuels pendant 4 ans) et au groupe contrôle (JNCI 2012 6).
  4. Une étude canadienne portant sur le suivi pendant 11 ans de 46 646 hommes âgés de 45 à 80 ans, randomisés en 1988 (dépistages réguliers par PSA ou non) (Prostate 2004 7).
  5. Une étude suédoise randomisée dont les auteurs ont sélectionné au hasard 2 400 hommes appartenant à une population de 27 464 hommes, et ayant, ou non accepté de pratiquer un dépistage régulier par PSA. Le suivi a duré 20 ans (J Urol 2018 8).
 
Analyse des données et prise en compte des risques de biais via l'outil Cochrane
Deux équipes indépendantes ont extrait les données de chaque étude (résumées succinctement ci-dessus, avec en sus les critères d'inclusion et d'exclusion, l'ethnie si mentionnée, les détails des modalités, différentes selon les études, de dépistage par PSA, etc.).
 
Les auteurs ont ensuite utilisé l'outil d'analyse des biais élaboré par la Collaboration Cochrane (BMJ 2011 9) et l'outil GRADE (BMJ 2008 10) pour tenter au maximum  d'éviter les risques d'interprétations biaisées des résultats colligés.
 
Pas d'influence du dépistage par PSA sur la mortalité toutes causes confondues
Les résultats des analyses des auteurs, publiés dans le BMJ fin juillet 2018 1, n'ont pas montré d'influence du dépistage sur la mortalité globale dans les groupes dépistés vs non dépistés (RR = 0,99, IC95% = 0,88 à 1,01). Ces résultats sont considérés "de qualité moyenne" en raison de risques de biais.
 
Une baisse nulle ou légère de la mortalité par cancer de la prostate
Les auteurs ont constaté un petit effet ou une absence d'effet sur la mortalité spécifique (RR = 0,96 ; IC95% = 0,85 à 1,08), avec une significativité de "faible qualité".  Cela équivaut à moins d'un décès spécifique en moins pour 1 000 hommes dépistés.
 
Une possible augmentation du nombre de cancers détectés, surtout des cancers localisés
Selon les résultats portant sur 4 des 5 études analysant ce critère, le dépistage par PSA est associé à une augmentation, là encore de "faible qualité statistique", du nombre total de cancers détectés (RR = 1,23 ; IC95% = 1,03 à 1,48 dans le groupes "dépistés" par rapport aux groupes "non dépistés").
 
Cela correspond à 7 (IC95% = 1 à 15) cancers de plus pour 1 000 hommes dépistés par rapport à 1 000 hommes non dépistés.
 
Dans les 3 études relevant le stade de ces cancers, les auteurs constatent que l'augmentation est centrée sur les cancers de petite taille, localisés (stades 1 et II) : RR = 1,39 (IC95% = 1,09 à 1,79).
 
Le dépistage pourrait avoir une conséquence paradoxale, avec une possible moindre détection des cancers de stade avancé (stades III et IV) : RR = 0,85 (IC95% = 0,72 à 0,99).  
 
Davantage de complications immédiates et à distance dans les groupes dépistés
Les études PLCO et CAP ont analysé la survenue éventuelle de complications suite à des biopsies à visée diagnostique (après un dépistage positif). Ils ont relevé 94 cas pour 1 000 hommes biopsiés d'hématospermie et 1 cas pour 1 000 d'hospitalisation pour infection post-biopsie.
 
Après 6 ans de surveillance active, chirurgie ou radiothérapie, les auteurs ont constaté que 3 hommes (de plus par rapport aux hommes non dépistés) pour 1 000 hommes dépistés présentaient une incontinence urinaire et 25 hommes de plus pour 1 000 souffraient d'une dysfonction érectile.
 
Des faux positifs et faux négatifs en nombre significatif
Environ deux tiers des hommes ayant eu des PSA élevés ne présentaient en fait pas de cancer (biopsie négative).
 
A l'inverse, environ 15 % des hommes ayant eu des PSA normaux (< 4 ng/mL) ont eu tout de même un cancer de la prostate de n'importe quel stade (et 2,3 % de ceux qui ont eu un PSA < 4 ont eu un cancer de la prostate sévère).
 
En conclusion : malgré des biais persistants, des résultats qui confirment le bénéfice faible ou nul et les risques d'un dépistage systématisé par PSA
Les auteurs n'ont pas réussi à éliminer tous les biais dans cette revue et méta-analyse des 5 essais cliniques les plus rigoureux identifiés.
 
Ils ont cependant constaté que le dépistage systématique par PSA "semble augmenter la détection de cancers de la prostate, réduit probablement modestement la mortalité spécifique mais n'a aucun effet sur la mortalité globale".
 
A contrario, les complications immédiates et à distance sont significatives et "à prendre en compte".
 
Ces éléments pourraient faire l'objet d'une "recommandation de bonnes pratiques" et constituer un support pour les hommes dans le cadre d'une approche individualisée, et non systématisée, du dépistage du cancer de la prostate.
 
Enfin, les auteurs rappellent que l'étude ProtecT (mortalité : NEJM 2016 11 ; qualité de vie : NEJM 2016 12) et l'étude PIVOT (NEJM 2012 13) confirment l'absence d'impact sur la mortalité globale indépendamment des approches thérapeutiques choisies (surveillance active ou chirurgie ou radiothérapie) et peuvent donc permettre de personnaliser l'approche thérapeutique en fonction des caractéristiques et priorités de chaque patient (voir notre article sur l'étude ProtecT).

 
Pour mémoire :
L'INCa et l'Assurance Maladie, en lien avec le Collège de Médecine Générale, ont élaboré en 2016 des outils d'information sur l'opportunité de la prescription d'un premier dosage du PSA :
 
En savoir plus :
  1. Ilic D et al. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and meta-analysis, BMJ, 31 juillet 2018
  2. Ebell M et al. Cancer screening recommendations: an international comparison of high income countries, Public Health Review, 2018
  3. Dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA : intérêt non démontré chez les hommes présentant des facteurs de risque, HAS, avril 2012
  4. Martin R et al. Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality - The CAP Randomized Clinical Trial, JAMA, mars 2018
  5. Schröeder F et al. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up, The Lancet, décembre 2014
  6. Andriol G et al. Prostate Cancer Screening in the Randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: Mortality Results after 13 Years of Follow-up, Journal of the National Cancer Institute, janvier 2012
  7. Labrie F et al. Screening decreases prostate cancer mortality: 11-year follow-up of the 1988 - Quebec prospective randomized controlled trial, Prostate, mai 2004
  8. Lundgren PO et al. Long-term outcome of a single intervention population based prostate cancer screening study, The Journal of Urology, juillet 2018
  9. Higgins JPT et al., The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials, BMJ, octobre 2011
  10. Guyatt GH et al. GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations, BMJ, avril 2008
  11. Hamdy FC et al. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer, NEJM, septembre 2016 (ProtecT : mortalité)
  12. Donovan JL et al. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer, NEJM, septembre 2016 (ProtecT : qualité de vie)
  13. Wilt TJ et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer, NEJM, juillet 2012
  
Sur VIDAL.fr  

Commentaires (3)

Le 29/09/2018 à 20:21
avatar pepere80
pepere80 Profession non médicale / Autre
Voici mon témoignage.Après un toucher rectal normal et une échographie normale,le PSA s'est avéré être à 32 en novembre 96.Les biopsies réalisées ont donné un score de gleason à 8.Le scanner réalisé en janvier 97 a fait apparaitre une capsule soufflée et 2 petits nodules dans la graisse vésico-rectale.J'avais 63 ans et non opérable,j'ai été traité par radiothérapie(66 grays) et hormonothérapie pendant 12 ans.J'ai maintenant 85 ans,un PSA indétectable.Grace au dépistage du PSA pour lequel j'ai du insisté,je suis maintenant guéri.Pourtant on me donnait 3 mois de vie.....

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Le 28/09/2018 à 23:19
avatar HK
HK Médecin
JE SUIS UROLOGUE ET JE TROUVE CES CONCLUSIONS EN DÉFAVEUR DU DÉPISTAGE TRÈS ÉLOIGNÉES DE CE QUE L`ON VOIT EN PRATIQUE QUOTIDIENNE . BIENTÔT CE SONT LES STATISTICIENS QUI VONT TRAITER CE CANCER QUE LES UROLOGUES ET LES RADIOTHÉRAPEUTES SAVENT GUÉRIR.

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Le 28/09/2018 à 12:12
avatar Elkods67
Elkods67 Profession non médicale / Autre
Je suis âge de 69 ans je trouve que ces articles m'aide beaucoup a suivre vos conseils

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