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Fluoroquinolones : mise en garde sur le risque de survenue d’anévrisme et de dissection aortique

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Selon une alerte de pharmacovigilance de l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé), les antibiotiques de la classe des fluoroquinolones exposent les patients à un risque accru de survenue d’anévrisme et de dissection aortique

Ce risque concerne 
l’ensemble des fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, moxifloxacine, norfloxacine, fluméquine et ofloxacine), utilisées par voies systémique et inhalée.

Dans ce contexte, la prescription de fluoroquinolones chez les patients à risque d’anévrisme ou de dissection aortique (antécédent familial, préexistence d’un anévrisme, HTA, athérosclérose, etc.) ne devra être envisagée qu'après une évaluation attentive du rapport bénéfice/risque et la prise en compte des alternatives thérapeutiques.

Les patients doivent être informés de ces risques et des signes cliniques nécessitant une prise charge immédiate au sein d'un service d'urgence.

Les fluoroquinolones par voie systémique exposent à un risque accru de survenue d\\\'anévrisme et de dissection aortique (illustration).


Un risque accru d'anévrisme et de dissection aortique après traitement par les fluoroquinolones
Le risque de survenue d'anévrisme et de dissection aortique après traitement par fluoroquinolones a été mis en évidence au cours d'études épidémiologiques (BMJ Open. 2015 Nov 18, JAMA Intern Med. 2015 Nov, BMJ 2018) et d'une étude non clinique (JAMA Surg. 2018 Jul 25).

Selon les informations communiquées aux professionnels de santé dans une lettre commune des laboratoires concernés, ces études épidémiologiques "rapportent un risque environ 2 fois plus élevé de survenue d'anévrisme et de dissection aortique chez les patients prenant des fluoroquinolones par voie systémique, en comparaison avec les patients ne prenant pas d'antibiotiques ou prenant d'autres antibiotiques (amoxicilline) ; les personnes âgées présentent un risque encore plus élevé".


L'étude non clinique a pour sa part montré une augmentation de la susceptibilité à la dissection et à la rupture aortique dans un modèle de souris. "Ce résultat est probablement en relation avec un effet de classe des fluoroquinolones, similaire à celui impactant les tissus tendineux conduisant à un risque majoré de troubles tendineux" précisent les auteurs de la lettre.

Il est toutefois indiqué que l'anévrisme et la dissection aortique sont des événements rares, dont l'incidence est d'environ 3 à 30 cas sur 100 000 personnes par an.


Toutes les fluoroquinolones sont concernées
Les études ne permettent pas de distinguer un niveau de risque distinct en fonction des différentes fluoroquinolones.
Selon les données disponibles :

Des facteurs de risque prédisposants
Certains patients présentent un profil de risque de survenue d'anévrisme et de dissection aortique.
Les facteurs prédisposants comprennent :
  • les antécédents familiaux d'anévrisme, 
  • la préexistence d'un anévrisme ou d'une dissection aortique, 
  • le syndrome de Marfan, 
  • le syndrome vasculaire d'Ehlers-Danlos, 
  • l'artérite de Takayasu, 
  • l'artérite à cellules géantes (ou maladie de Horton), 
  • la maladie de Behçet, 
  • l'hypertension artérielle,
  • et l'athérosclérose.

Chez ces patients à risque d'anévrisme et de dissection aortique, l'ANSM recommande donc de n'utiliser les fluoroquinolones par voie systémique ou inhalée qu'après une évaluation attentive du rapport bénéfice/risque et après prise en compte des alternatives thérapeutiques.

Sensibiliser les patients à l'urgence d'une prise en charge médicale
Les patients doivent être informés du risque d'anévrisme et de dissection aortique rapporté avec les fluoroquinolones. 

Ils doivent être avertis qu'en cas de signes évocateurs (apparition brutale d'une douleur intense abdominale, thoracique ou dorsale), une prise en charge immédiate par un médecin au sein d'un service d'urgence est nécessaire.

Les fluoroquinolones : une classe antibiotique sous surveillance étroite
Cette alerte de pharmacovigilance sur les fluoroquinolones survient quelques semaines après la finalisation de l'évaluation européenne menée par le PRAC (Comité pour l'évaluation des risques en matière de pharmacovigilance) au niveau européen (Cf. Encadré 1). 


Dans ces recommandations, le PRAC se positionne en faveur d'une restriction d'utilisation des quinolones et des fluoroquinolones aux infections pour lesquelles l'utilisation d'un antibiotique est indispensable et où d'autres antibiotiques ne peuvent pas être utilisés.

Le PRAC recommande par ailleurs le retrait du marché des substances suivantes, dont toutes les indications sont concernées par cette restriction : acide nalidixique (non commercialisé en France), fluméquine (APURONE en France), acide pipémidique (plus commercialisé en France) et cinoxacine (non commercialisé en France).
 
Encadré 1 - Résumé des recommandations du PRAC concernant l'utilisation des fluoroquinolones et quinolones - Octobre 2018
1. Ne pas utiliser les quinolones et les fluoroquinolones :
  • pour traiter des infections qui pourraient s'améliorer sans traitement ou qui ne sont pas graves (telles que les infections de la gorge) ;
  • en prophylaxie dans la diarrhée du voyageur ou les infections récurrentes des voies urinaires inférieures ;
  • pour traiter des patients ayant déjà présenté des effets indésirables graves avec un antibiotique fluoroquinolone ou quinolone ;
  • pour traiter les infections légères ou moyennement graves, à moins que d'autres médicaments antibactériens couramment recommandés pour ces infections ne puissent pas être utilisés.
2. Utiliser avec prudence les quinolones et les fluoroquinolones : 
  • chez les personnes âgées, les patients souffrant de troubles rénaux, les patients ayant subi une transplantation d'organe ou ceux traités par un corticostéroïde systémique, en particulier. Ces patients présentent un risque plus élevé de lésion des tendons causée par les antibiotiques fluoroquinolones et quinolones.

Aux Etats-Unis et au Canada, des restrictions d'utilisation de cette classe ont été mises en place dès 2016 pour minimiser les risques d'effets indésirables durables, handicapants et potentiellement irréversibles touchant principalement les muscles, les articulations et le système nerveux.

Pour aller plus loin
Fluroquinolones par voie systémique ou inhalée: risque de survenue d'anévrisme et de dissection aortique (ANSM, 6 novembre 2018)
Fluroquinolones par voie systémique ou inhalée: risque de survenue d'anévrisme et de dissection aortique - Lettre aux professionnels de santé (ANSM, 6 novembre 2018)
Antibiotiques quinolones et fluoroquinolones, contraceptifs hormonaux : retour d'information sur le PRAC d'octobre 2018 - Point d'information (ANSM, 16 octobre 2018)

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