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Premier épisode de bronchiolite aiguë chez le nourrisson : nouvelles recommandations de prise en charge

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En partenariat avec le Conseil national professionnel de pédiatrie (CNPP), la Haute autorité de santé (HAS) a actualisé ses recommandations sur la prise en charge du premier épisode de bronchiolite aiguë chez le nourrisson de moins de 12 mois. Publiées le 14 novembre 2019, ces nouvelles recommandations (qui remplacent celles publiées en 2000) ne concernent pas les enfants de plus de 12 mois, ni les épisodes récurrents de gêne respiratoire sifflante.
 
Pour la première fois, la HAS définit trois stades de gravité de la maladie sous la forme d’une check-list de critères cliniques et de vulnérabilité qui s’ajoutent à l’évaluation de l’état général et du comportement. Ces trois niveaux de gravité sont assortis de modalités de prise en charge graduées allant de la surveillance active au domicile jusqu'à l’hospitalisation, si nécessaire vers une unité de soins intensifs.
 
La prise en charge du premier épisode de bronchiolite repose avant tout sur un lavage de nez régulier et la surveillance des signes d’aggravation de l’état du nourrisson. Les traitements médicamenteux ou kinésithérapiques ne sont pas recommandés. Une fiche de conseils destinés aux parents est disponible en ligne sur le site de la HAS.

La HAS et le CNPP publient de nouvelles recommandations dans la prise en charge de la bronchiolite du nourrisson

La bronchiolite, cause fréquente de consultation
La bronchiolite aiguë du nourrisson est une pathologie respiratoire très fréquente, avec environ 480 000 cas par an. Chaque hiver en France, elle touche 30 % des enfants de moins de 2 ans. Sa phase aiguë dure en moyenne 10 jours, dont les deux premiers nécessitent une attention accrue portée au nourrisson. Selon Santé Publique France, chaque année, 2 à 3 % des nourrissons de moins de 12 mois seraient hospitalisés pour une bronchiolite.
 

Une évaluation de la gravité à partir de critères cliniques et de vulnérabilité
Pour aider les professionnels de santé (médecin généraliste, pédiatre, PMI, urgentiste, etc.) à évaluer la gravité d'un premier épisode de bronchiolite virale chez un nourrisson de moins de 12 mois, la HAS et le CNPP ont élaboré une grille d'évaluation sous la forme d'une check-list qui permet de croiser, au-delà de l'état général, du comportement et d'une éventuelle hypotonie, des critères de gravité clinique avec des critères de vulnérabilité (cf. Tableau I).
 
Tableau I - Bronchiolite aiguë du nourrisson (< 12 mois) - Check-list pour l'évaluation initiale (après désobstruction nasale et chez un enfant calme)
Critères de gravité clinique
  • Fréquence respiratoire sur 1 minute (> 60/min ou < 30/min)
  • Fréquence cardiaque (> 180/min ou < 80/min)
  • Pauses respiratoires
  • Respiration superficielle
  • Signes de lutte respiratoire intenses (mise en jeu des muscles accessoires intercostaux inférieurs, sternocléidomastoïdiens avec balancement thoraco-abdominal, battements des ailes du nez)
  • SpO2 (saturation pulsée de l'hémoglobine en oxygène) < 92 % ou cyanose
  • Alimentation < 50 % de la quantité habituelle sur 3 prises consécutives ou refus alimentaire
Critères de vulnérabilité
  • Âge corrigé < 2 mois, prématurité < 36 SA
  • Comorbidités (cardiopathie congénitale avec shunt, pathologie pulmonaire chronique dont dysplasie broncho-pulmonaire, pathologie neuromusculaire, déficit immunitaire, polyhandicap)
  • Contexte socio-économique défavorable
  • Critères d'environnement (recours aux soins ne permettant pas un retour au domicile)

Trois modalités de prise en charge selon le degré de gravité
Selon ces critères, une fiche outil destinée aux médecins distingue trois niveaux de gravité (légère, modérée, grave) associés à trois modalités de prise en charge graduées :
  • une forme légère oriente vers un retour au domicile avec conseils de surveillance (technique du lavage de nez, conseils pour surveiller l'évolution de l'état de santé) ;
  • une forme grave impose l'hospitalisation, si nécessaire vers une unité de soins intensifs. Les nourrissons de moins de 6 semaines relèvent aussi d'une surveillance hospitalière systématique ;
  • entre les deux, une forme modérée justifie une hospitalisation si :
    • la SpO2 est inférieure à 92 % (indication d'une oxygénothérapie),
    • un support nutritionnel est nécessaire,
    • le nourrisson est âgé de moins de 2 mois,
    • des critères de vulnérabilité ou d'environnement sont présents.
Devant un deuxième épisode rapproché, chez le nourrisson de moins de 12 mois, la HAS et le CNPP recommandent d'envisager d'autres diagnostics et de prendre en compte d'autres paramètres tels que l'âge, les antécédents (asthme, allergies) et les symptômes associés.

Lavage de nez et surveillance active, seuls soins dans la grande majorité des cas
Dans la grande majorité des cas, la prise en charge de la bronchiolite aiguë repose sur le lavage de nez afin d'améliorer la respiration du nourrisson et de le soulager. Les nouvelles recommandations de la HAS et du CNPP insistent sur le fait qu'il est essentiel d'assurer une surveillance pluridisciplinaire des nourrissons afin de ne pas les perdre de vue pendant la phase aiguë, en particulier les deux premiers jours. Une nouvelle évaluation doit être programmée dans les 24 à 48 h.
Selon ces recommandations, le médecin doit s'assurer de la mise en place des mesures éducatives et de surveillance destinées aux parents, si besoin par les professionnels de premier recours et les Réseaux Bronchiolite (cf. carte des Réseaux Bronchiolite). Les missions de ces derniers sont amenées à évoluer pour tenir compte de ces nouvelles recommandations.


La kinésithérapie respiratoire, toujours contre-indiquée
Selon les nouvelles recommandations de la HAS, les techniques de kinésithérapie respiratoire visant un désencombrement bronchique (comme le clapping ou la vibration) sont contre-indiquées (comme dans les recommandations publiées en 2000). Il en est de même pour la technique de l'augmentation du flux expiratoire (AFE) qui n'est pas efficace dans la prise en charge des nourrissons hospitalisés pour une bronchiolite aiguë.
Selon la présidente de la HAS, Dominique Le Guludec, citée dans Le Monde, "[le rôle des kinésithérapeutes] peut se modifier" et devenir "un rôle de surveillance, de suivi", grâce notamment aux Réseaux bronchiolite.

 
Les traitements médicamenteux, réservés aux rares cas de surinfection bactérienne
Selon la HAS et le CNPP, l'antibiothérapie doit être réservée aux cas rares de surinfection bactérienne. Les bronchodilatateurs, l'adrénaline, la nébulisation de sérum salé hypertonique n'ont pas d'indication dans la bronchiolite du nourrisson.
Enfin, les traitements symptomatiques médicamenteux sont contre-indiqués : caféine, fluidifiants bronchiques, sirops antitussifs, N-acétylcystéine, traitements anti-reflux, immunoglobulines, surfactant, etc.


L'implication des parents au cœur de la prise en charge de la bronchiolite aiguë
Pour les experts de la HAS, il est essentiel que le médecin explique aux parents :
  • comment surveiller leur bébé,
  • comment l'alimenter,
  • comment sécuriser son environnement de couchage (absence de tabagisme, niveau adapté de chauffage, hygiène du domicile ou de celui de la nourrice),
  • les signes d'aggravation qui doivent les alerter (et comment y réagir).

Une fiche outil destinée aux parents a été mise en ligne, sa vocation étant d'être remise pendant la consultation ou à la sortie d'une hospitalisation. Cette fiche détaille notamment :
  • les signes qui nécessitent la prise d'un rendez-vous rapide chez un médecin : modification du comportement, respiration plus rapide, creusement du thorax, nourrisson qui boit moins depuis plusieurs repas ;
  • les signes qui impliquent un appel d'emblée au 15 : cyanose autour de la bouche, malaises, pauses respiratoires, nourrisson qui dort tout le temps.
 
Pour aller plus loin
 
Les nouvelles recommandations de la HAS et du CNPP
"Prise en charge d'un premier épisode de bronchiolite aiguë chez le nourrisson de moins de 12 mois", novembre 2019
 
La Fiche Outil de prise en charge et évaluation destinée aux professionnels de santé, 2019
 
La Fiche Outil de conseil aux parents de nourrissons atteints de bronchiolite, 2019
 
Le communiqué de presse de la HAS et du CNPP, 14 novembre 2019
"Bronchiolite aiguë du nourrisson : une prise en charge qui repose sur le lavage de nez et la surveillance active par les parents"
 
L'argumentaire scientifique ayant mené aux nouvelles recommandations de la HAS et du CNPP
 
L'article du Monde qui cite la présidente de la HAS sur le sujet
"Bronchiolite chez le bébé : la kiné respiratoire n'est plus recommandée par les autorités", 14 novembre 2019

Commentaires (4)

Le 24/11/2019 à 11:16
avatar Fodemohamed
Fodemohamed Médecin - Gynécologie médicale
Belle recommandations

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Le 22/11/2019 à 18:28
avatar yaya
yaya Médecin - Pédiatrie
enfin
c'est maintenant clair et officiel pour tout le monde

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Le 22/11/2019 à 18:26
avatar Dr Wayen
Dr Wayen Médecin
Très intéressant merci à l'équipe.

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Le 20/11/2019 à 10:21
avatar dr Lulu géneralite
dr Lulu géneralite Médecin - Médecine générale
concis didactif clair pour la CI de la kine,je ne le savais pas

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