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Douleurs neuropathiques : plaidoyer pour une prise en charge rapide

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À l’heure où les molécules utilisées dans le traitement de la douleur sont sous le feu des projecteurs : crise des opioïdes, remise en question de l’accès direct au paracétamol et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, il n’est pas inutile de rappeler que certaines douleurs ne répondent pas ou peu à ces traitements.
Ainsi, les douleurs neuropathiques, dont souffrent 7 % de la population générale, doivent conduire à l’emploi d’un arsenal thérapeutique différent de celui des douleurs nociceptives.

Explications du Dr Didier Bouhassira, directeur de l’unité Inserm 987 Physiopathologie et pharmacologie de la douleur, Centre d’évaluation et de traitement de la douleur, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt. 

Les douleurs neuropathiques s’expriment par des sensations de brûlure, de froid, de décharge électrique, parfois associées à des fourmillements, picotements, engourdissements et surtout à une hypoesthésie, voire une anesthésie dans le même territoire (illustration).


Les douleurs neuropathiques sont, par définition, liées à des lésions ou des maladies du système nerveux périphérique ou central. En pratique, de quelles douleurs s'agit-il ?

Un large panel de causes

On peut citer certaines polyneuropathies périphériques, notamment celles du diabète (20 % des diabétiques ont une neuropathie douloureuse), les lésions nerveuses traumatiques, par exemple après une fracture ou une blessure (30 à 50 % des patients peuvent avoir des douleurs dans le territoire lésé).
La sciatique est également une grande cause de douleur neuropathique, surtout quand elle devient chronique, c'est-à-dire qu'elle dure depuis plus de trois mois.
Des douleurs séquellaires de ce type, parfois de très longue durée (durant des mois, voire des années), peuvent aussi être constatées après chirurgie, au site de la cicatrice, en particulier après une thoracotomie ou une intervention rachidienne (jusqu'à 30 % des opérés).
Les lésions de la moelle sont aussi de grandes pourvoyeuses de douleurs neuropathiques (au moins 50 % des blessés médullaires souffrent de douleurs chroniques très souvent neuropathiques), tout comme les accidents vasculaires cérébraux (10 à 15 % des patients ont des douleurs neuropathiques dans le territoire lésé). 


Un diagnostic facile… à condition d'y penser
Dans toutes ces situations, c'est le "langage de la douleur", c'est-à dire la description de la douleur par les patients, qui va conduire au diagnostic, car il n'existe pas de marqueur de douleur, a fortiori neuropathique.
Il existe, à cet égard, un outil simple de dépistage, le DN4 (cfTableau I), qui résume les caractéristiques essentielles de la douleur neuropathique. Il s'agit d'une douleur de type particulier (sensation de brûlure, de froid, de décharge électrique), parfois associée à d'autres symptômes tels que fourmillements, picotements, engourdissements et surtout, de façon paradoxale, contemporaine d'une hypoesthésie, voire d'une anesthésie dans le même territoire.

 
Tableau I - Extrait du questionnaire DN4
(
D'après : Bouhassira D et al. Pain 2004 ; 108 (3) : 248-57 - abstract)

En pratique, le praticien interroge lui-même le patient et remplit le questionnaire. À chaque item, il doit apporter une réponse "oui" ou "non". À la fin du questionnaire, les réponses sont comptabilisées : 1 pour chaque "oui" et 0 pour chaque "non". La somme obtenue donne le score du patient, noté sur 10.
Lorsque le score du DN4 est > ou = à 4 sur 10, le test est positif (sensibilité à 82,9 % ; spécificité à 89,9 %) et le diagnostic de douleur neuropathique est presque certain. 

Une cause évidente… ou pas
Les douleurs neuropathiques obéissent de fait à un mécanisme très différent de celui des douleurs nociceptives comme les douleurs inflammatoires. Dans le premier cas, c'est le système de détection de la douleur qui est lui-même lésé alors que dans le second, le système de détection de la douleur est hyperstimulé.  
L'important, une fois le diagnostic posé, est alors d'identifier la cause. Parfois, elle est évidente, lorsque le patient est diabétique, qu'il a été opéré ou victime d'un traumatisme. Dans d'autres cas, un bilan étiologique est nécessaire et l'aide d'un spécialiste est requise.

Un arsenal thérapeutique très différent de celui des douleurs « classiques » 
Les douleurs neuropathiques répondent mal aux antalgiques classiques comme le paracétamol ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens, et même à la morphine et ses dérivés. L'approche thérapeutique est donc très spécifique (cf. Tableau II). 

 
Tableau II - Indications des médicaments utilisés 
dans les douleurs neuropathiques selon l'AMM
Classe
pharmacothérapeutique
Principe actif Indication de l'AMM
Antiépileptiques Carbamazépine Douleurs neuropathiques de l'adulte
Gabapentine Douleurs neuropathiques périphériques telles que la neuropathie diabétique et la névralgie post-zostérienne chez l'adulte
Prégabaline Douleurs neuropathiques et centrales chez l'adulte
Antidépresseurs 
tricycliques
Amitriptyline
 
Douleurs neuropathiques périphériques de l'adulte
Clomipramine
 
Douleurs neuropathiques de l'adulte
Imipramine Douleurs neuropathiques de l'adulte
Antidépresseurs 
inhibiteurs de la recapture 
de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)
Duloxétine Douleur neuropathique diabétique périphérique
Anesthésiques locaux 
amide
Lidocaïne 
sous forme d'emplâtre 
médicamenteux
Traitement symptomatique des douleurs post-zostériennes chez l'adulte
Autres anesthésiques 
locaux
Capsaïcine
sous forme de patch cutané
 
Douleurs neuropathiques périphériques chez les adultes, seul ou en association avec d'autres médicaments pour le traitement de la douleur
 

Le traitement médicamenteux de première intention repose sur deux classes thérapeutiques : certains antiépileptiques (gabapentine et prégabaline), et certains antidépresseurs, classiquement les tricycliques et notamment l'amitriptyline, mais aussi les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et la noradrénaline comme la duloxétine ou, hors AMM, la venlafaxine.
Ces médicaments sont alors prescrits pour leurs propriétés antalgiques qui sont indépendantes de leurs effets antiépileptiques ou antidépresseurs. Leur titration doit être lente, sur 2 à 3 semaines, voire plus, pour éviter la survenue d'effets secondaires qui pourraient inciter les patients à arrêter le traitement, en particulier les sujets âgés. 


Dans les douleurs neuropathiques localisées, des traitements topiques, en général très bien tolérés, peuvent aussi être utilisés. Il s'agit soit d'un emplâtre médicamenteux d'anesthésique local (lidocaïne, VERSATIS) ou d'un patch cutané de capsaïcine, molécule du piment rouge (QUTENZA). Le premier n'est indiqué, selon l'AMM, que pour des douleurs post-zostériennes ; le second est réservé à l'usage hospitalier avec un effet antalgique se maintenant 3 mois.  

En deuxième ligne thérapeutique, mais plus difficiles à manier, on peut citer deux autres antiépileptiques, la carbamazépine et l'oxcarbazépine, cette dernière étant prescrite hors AMM. 

D'autres approches proposées par les centres et consultations de la douleur 
Ensuite, dans les centres et consultations de la douleur,  d'autres prises en charge peuvent être combinées au traitement médical : la neuromodulation par stimulation électrique transcutanée, par stimulation magnétique transcrânienne ou encore par une technique invasive, la stimulation électrique de la moelle épinière.
L'objectif est de réactiver les systèmes de contrôle de la douleur qui sont défaillants en cas de douleurs neuropathiques. 


Une autre option, en plein développement pour les douleurs localisées, est l'administration de toxine botulique, non pas en intramusculaire comme dans les indications premières, telles le torticolis spasmodique ou l'hyperactivité vésicale, mais en sous-cutanée avec un maintien de l'effet antalgique jusqu'à 3 mois. 

Il ne faut pas oublier non plus que certaines situations, comme une radiculalgie chronique, peuvent faire opter pour une intervention chirurgicale, bien qu'elle puisse elle-même conduire à des douleurs neuropathiques.

Enfin, des approches complémentaires telles que l'hypnose, l'acupuncture, la méditation de pleine conscience sont aussi des aides possibles, tout comme les thérapies comportementales et cognitives. 

Encore beaucoup de progrès à faire
Si la prise en charge demeure initialement du ressort du médecin traitant, l'absence d'effet thérapeutique doit conduire à un transfert vers une unité spécialisée dans la douleur.
Certes, les délais de prise en charge sont souvent longs, du fait du manque de structures sur le territoire français, mais plus la prise en charge est tardive, plus elle devient compliquée, avec un risque d'autonomisation de la douleur.
Or il apparaît que la durée moyenne d'évolution des douleurs neuropathiques avant traitement est de 3 à 4 ans, ce qui correspond à un stade déjà très avancé, et que seulement 15 à 20 % des patients bénéficient d'un traitement adéquat en dehors des structures spécialisées.
D'où le plaidoyer du Dr Didier Bouhassira pour une identification et un traitement précoce des douleurs neuropathiques par les médecins de ville, qu'ils soient généralistes ou spécialistes. 


Les liens d'intérêt du Dr Didier Bouhassira sont accessibles sur la base de données publiques Transparence Santé https://www.transparence.sante.gouv.fr/flow/main?execution=e3s1 

Pour en savoir plus : 
Le Dr Didier Bouhassira est l'auteur d'un livre destiné au grand public, paru en 2018 : L'Anti-douleur. Ed Le Cherche-Midi, 208 pages.

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