Vives préoccupations du Comité d'urgence du Règlement sanitaire international concernant la propagation internationale du poliovirus

Cet article est assez technique. Nous recommandons aux lecteurs intéressés de lire d'abord cet article sur la poliomyélite et sa vaccination.

De vives préoccupations ont été exprimées au sujet des hausses significatives du nombre de cas de poliovirus sauvage de type 1 (PVS1) et de l'émergence « sans précédent » de plusieurs souches de poliovirus circulants dérivés d'une souche vaccinale (PVDVc) dans plusieurs pays. 

Le 11 décembre 2019, le directeur général de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a convoqué la 23e réunion du Comité d'urgence au titre du Règlement sanitaire international (2005) (RSI) concernant la propagation internationale du poliovirus afin de discuter des dernières données sur le PVS1 et les PVDVc. 

Le Comité d'urgence a examiné les données sur le poliovirus sauvage (PVS1) et les poliovirus dérivés de vaccins en circulation (PVDVc). Le Secrétariat a présenté un rapport sur les progrès accomplis par les États faisant l'objet de recommandations temporaires. Les États suivants ont fait le point sur la situation actuelle et la mise en œuvre des recommandations temporaires de l'OMS depuis la dernière réunion du Comité le 16 septembre 2019 : Afghanistan, Angola, Bénin, République centrafricaine (RCA), Tchad, Côte d'Ivoire, République démocratique du Congo (RDC), Éthiopie, Ghana, Nigéria, Pakistan, Philippines, Togo et Zambie. 

1. Circulation du poliovirus sauvage (PVS1)

Le Comité relève une augmentation significative du nombre de cas de PVS1 dans le monde, à 113 au 11 décembre 2019, contre 28 pour la même période en 2018, sans inversion de cette tendance.

Au Pakistan, la transmission du poliovirus est fréquente, comme l'indiquent à la fois la surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA) et la recherche de virus de la poliomyélite dans l'environnement. 

La province de Khyber Pakhtunkhwa est particulièrement concernée. Les problèmes relevés précédemment par le comité, notamment le refus des individus et des communautés d'accepter la vaccination et la politisation du programme national de lutte contre la poliomyélite, en sont les causes principales. La confirmation de la détection du cVDPV2 dans plusieurs provinces (voir ci-dessous) n'arrange pas la situation.

En Afghanistan, la situation en matière de sécurité reste très difficile. De nombreux enfants vulnérables n'ont pas accès à la vaccination, en particulier dans le sud du pays. 

Le risque d'une recrudescence majeure des cas augmente, d'autres parties du pays qui étaient exemptes de PVS1 depuis un certain temps sont désormais à risque d'épidémie, augmentant encore le risque de propagation internationale. 

Sur la base du séquençage des virus, le comité note qu'il existe des cas de propagation internationale de poliovirus du Pakistan vers l'Afghanistan mais également de l'Afghanistan vers le Pakistan. La récente augmentation de la circulation du PVS1 entre les deux pays fait craindre une augmentation du risque d'exportation du PVS1 au-delà du seul bloc épidémiologique formé par les deux pays.

Au Nigeria, aucun PVS1 n'a été détecté depuis trois ans, et il est possible que la Région africaine soit certifiée indemne de PVS en 2020. Le Comité a de nouveau salué les efforts considérables déployés pour atteindre les enfants inaccessibles et piégés à l'État de Borno, et ce malgré une forte insécurité. 

La certification de l'éradication du PVS3 a également été saluée par le comité et souligne que les poliovirus peuvent être éradiqués.

2. Poliovirus dérivés du vaccin (PVDVc)

Les multiples flambées de PVDVc dans quatre régions de l'OMS (régions Afrique, Méditerranée orientale, Asie du Sud-Est et Pacifique occidental) sont très préoccupantes :

• sept nouveaux pays ayant signalé des flambées depuis la dernière réunion : Tchad, Côte d'Ivoire, Malaisie, Pakistan, Philippines , Togo et Zambie ;
• depuis la dernière réunion, le PVDV2c s'est propagé à travers l'Afrique de l'Ouest et la région du lac Tchad, atteignant la Côte d'Ivoire, le Togo et le Tchad ;
• le PVDV1c s'est propagé des Philippines à la Malaisie ;
• l'émergence rapide de multiples souches de PVDV2c dans plusieurs pays est sans précédent et très préoccupante, et pas encore entièrement comprise.  

Conclusion

Le Comité est convenu à l'unanimité que le risque de propagation internationale du poliovirus demeure une urgence de santé publique de portée internationale (USPPI) et a recommandé la prolongation des recommandations temporaires pour une nouvelle période de trois mois. 

La situation actuelle est extraordinaire, avec un risque continu de propagation internationale et un besoin constant de réponse internationale coordonnée. Le Comité a examiné les facteurs suivants pour parvenir à cette conclusion:

• risque croissant de propagation internationale du PVS1 : Les progrès réalisés ces dernières années semblent s'être inversés, le comité estimant que le risque de propagation internationale est au plus haut depuis 2014, date de la déclaration de l'USPPI. Cette évaluation des risques est basée sur les éléments suivants:
• l'exportation du PVS1 en 2019 du Pakistan vers l'Iran et vers l'Afghanistan, et plus récemment propagée de l'Afghanistan vers le Pakistan;
• augmentation continue du nombre de cas de PVS1 et d'échantillons environnementaux positifs au Pakistan et, dans une moindre mesure, en Afghanistan ;
• la cohorte rapidement croissante d'enfants non vaccinés en Afghanistan, avec le risque d'une épidémie majeure imminente si rien n'est fait pour accéder à ces enfants;
• la nécessité urgente de revoir la direction et la stratégie du programme au Pakistan, qui, bien que déjà commencé, mettra probablement un certain temps à conduire à un contrôle plus efficace de la transmission et, finalement, à son éradication ;
• augmentation de la résistance communautaire et individuelle au programme contre la polio.
• risque croissant de propagation internationale du PVDVc : 
• l'émergence du cVDPV2 en Zambie, qui n'avait pas utilisé le vaccin antipoliomyélitique oral monovalent  de type 2 (VPO2), est encore plus préoccupante. 
• Le risque de nouvelles flambées dans de nouveaux pays est considéré comme extrêmement élevé, voire probable. L'épidémie de cVDPV1 en Malaisie dans une population transfrontalière partagée entre la Malaisie, les Philippines et l'Indonésie et qui est souvent non atteinte par les programmes gouvernementaux de vaccination est un exemple de la façon dont les populations frontalières sont particulièrement exposées.
• Chute de l'immunité PV2 :  l'immunité des muqueuses de la population mondiale contre les poliovirus de type 2 (PV2) continue de baisser, car la cohorte d'enfants nés après le retrait du VPO2 augmente, exacerbée par une faible couverture par le VPI, en particulier dans certains des pays infectés par le PVDVc ;
• l'épidémiologie évolutive et inhabituelle entraînant l'émergence et l'évolution rapides des souches de PVDV2c est extraordinaire et n'est pas encore entièrement comprise et représente un risque supplémentaire qui doit encore être quantifié ;
• la faibles vaccinations de routine dans de nombreux pays qui ont des systèmes de vaccination faibles, peuvent être davantage affectés par diverses urgences humanitaires, et le nombre de pays dans lesquels les systèmes de vaccination ont été affaiblis ou perturbés par des conflits et des situations d'urgence complexes posent un risque croissant, laissant des populations dans ces États fragiles vulnérable aux flambées de poliomyélite
• l'apparition de PVDV très divergents aux Philippines, en Somalie et en Indonésie est un exemple de surveillance inadéquate de la poliomyélite, accentuant les craintes que la transmission ne soit pas détectée dans divers pays ;
• la transmission manquée en Chine pendant un an illustre que même les pays avec une surveillance généralement bonne peuvent manquer la transmission PVDV.  
• l'inaccessibilité continue d'être un risque majeur, en particulier dans plusieurs pays actuellement infectés par le PVS ou le PVDVc, à savoir l'Afghanistan, le Nigéria, le Niger, la Somalie, le Myanmar et l'Indonésie, qui ont tous des populations importantes qui n'ont pas été atteintes par le vaccin contre la poliomyélite pendant une période prolongée ;
• le risque est amplifié par les mouvements de population, que ce soit pour des raisons familiales, sociales, économiques ou culturelles, ou dans le contexte de populations déplacées par l'insécurité et les réfugiés de retour. 

Une coordination internationale est nécessaire pour faire face à ces risques. Une approche régionale et une solide coopération transfrontalière sont nécessaires pour répondre à ces risques, car une grande partie de la propagation internationale de la polio se produit au-delà des frontières terrestres.

3. Catégories de risque

Le Comité a donné au Directeur général l'avis ci-après visant à réduire le risque de propagation internationale du PVS1 et des PVDVc, sur la base de la stratification du risque, comme suit :

• États infectés par le PVS1, le PVDVc1 ou le PVDVc3, avec un risque potentiel de propagation internationale.
• États infectés par le cVDPV2, avec un risque potentiel de propagation internationale.
• États qui ne sont plus infectés par le PVS1 ou le PVDVc, mais qui restent vulnérables à la réinfection par le PVS ou le PVDVc.

Critères pour évaluer les États comme n'étant plus infectés par le PVS1 ou le PVDVc :

• Cas de poliovirus : 12 mois après la date d'apparition du cas le plus récent PLUS un mois pour tenir compte de la détection des cas, des enquêtes, des tests de laboratoire et de la période de déclaration OU lorsque tous les cas de PFA signalés dans les 12 mois suivant le dernier cas ont été testés pour la polio et exclus pour PVS1 ou le PVDVc, et les échantillons environnementaux ou autres prélevés dans les 12 mois suivant le dernier cas ont également été testés négatifs, selon la plus longue des deux.
• Isolement environnemental ou autre de PVS1 ou le PVDVc (pas de cas de poliovirus) : 12 mois après la collecte du dernier échantillon environnemental ou autre positif (comme celui d'un enfant en bonne santé) PLUS un mois pour tenir compte des tests de laboratoire et de la période de déclaration.
• Ces critères peuvent varier pour les pays d'endémie, où une évaluation plus rigoureuse est nécessaire en référence aux lacunes de surveillance (par exemple, l'État de Borno, Nigéria).

Une fois qu'un pays remplit ces critères comme n'étant plus infecté, le pays sera considéré comme vulnérable pendant 12 mois supplémentaires. Après cette période, le pays ne fera plus l'objet de recommandations temporaires, à moins que le Comité n'ait des préoccupations fondées sur le rapport final.

RECOMMANDATIONS TEMPORAIRES

États infectés par PVS1, PVDV1c ou PVDV3 avec un risque potentiel de propagation internationale

Poliovirus sauvages de type 1 (PVS1)

• Afghanistan (détection la plus récente le 25 oct. 2018)
• Pakistan (détection la plus récente le 25 oct. 2018)
• Nigéria (détection la plus récente le 27 sept. 2016)

PVDV1c

• Indonésie (détection la plus récente le 13 février 2019)
• Malaisie (détection la plus récente le 26 octobre 2019)
• Myanmar (détection la plus récente le 9 août 2019)
• Philippines (détection la plus récente le 28 octobre 2019)

Ces pays devraient :

• Déclarer officiellement, si ce n'est déjà fait, au niveau du chef de l'État ou du gouvernement, que l'interruption de la transmission du poliovirus est une urgence nationale de santé publique et mettre en œuvre toutes les mesures nécessaires pour soutenir l'éradication de la polio.
• S'assurer que tous les résidents et visiteurs à long terme (plus de quatre semaines) de tous âges reçoivent une dose de vaccin antipoliomyélitique oral bivalent (VPOb) ou de vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI) entre quatre semaines et 12 mois avant le voyage international.
• Veiller à ce que ceux qui entreprennent un voyage urgent (c'est-à-dire dans les quatre semaines), qui n'ont pas reçu de dose de VPOb ou de VPI au cours des quatre semaines à 12 mois précédents, reçoivent une dose de vaccin contre la polio au moins au moment du départ, car cela fournira toujours avantage, en particulier pour les voyageurs fréquents.
• Veiller à ce que ces voyageurs reçoivent un certificat international de vaccination ou de prophylaxie sous la forme spécifiée à l'annexe 6 du RSI pour enregistrer leur vaccination contre la polio et servir de preuve de vaccination.
• Restreindre au point de départ le voyage international de tout résident ne disposant pas de documents de vaccination appropriée contre la polio. Ces recommandations s'appliquent aux voyageurs internationaux de tous les points de départ, quel que soit le moyen de transport (par exemple routier, aérien, maritime).
• Intensifier davantage les efforts transfrontaliers en améliorant de manière significative la coordination aux niveaux national, régional et local afin d'augmenter considérablement la couverture vaccinale des voyageurs traversant la frontière et des populations transfrontalières à haut risque. Une meilleure coordination des efforts transfrontaliers devrait inclure une surveillance et un suivi plus étroits de la qualité de la vaccination aux points de transit frontaliers, ainsi que le suivi de la proportion de voyageurs identifiés comme non vaccinés après avoir franchi la frontière.
• Intensifier davantage les efforts pour accroître la couverture vaccinale de routine, notamment en partageant les données de couverture, car une couverture vaccinale de routine élevée est un élément essentiel de la stratégie d'éradication de la polio, en particulier à mesure que le monde se rapproche de l'éradication.
• Maintenir ces mesures jusqu'à ce que les critères suivants soient remplis : (i) au moins six mois se sont écoulés sans nouvelles infections et (ii) il existe des documents attestant de la pleine application d'activités d'éradication de haute qualité dans toutes les zones infectées et à haut risque ; en l'absence d'une telle documentation, ces mesures devraient être maintenues jusqu'à ce que l'État remplisse les critères d'évaluation ci-dessus pour ne plus être infecté.
• Fournir au Directeur général un rapport régulier sur la mise en œuvre des recommandations temporaires sur les voyages internationaux.

États infectés par le cVDPV2, avec un risque potentiel ou démontré de propagation internationale

• Angola (détection la plus récente le 21 octobre 2019)
• Bénin (détection la plus récente le 15 octobre 2019)
• Cameroun (détection la plus récente le 20 avril 2019)
• RCA (détection la plus récente le 6 octobre 2019)
• Tchad (détection la plus récente le 9 septembre 2019)
• Côte d'Ivoire (détection la plus récente le 26 septembre 2019)
• Chine (détection la plus récente le 25 avril 2019)
• République démocratique du Congo (détection la plus récente 26 octobre 2019)
• Éthiopie (détection la plus récente le 9 septembre 2019)
• Ghana (détection la plus récente le 8 novembre 2019)
• Mozambique (détection la plus récente le 17 décembre 2018)
• Niger (détection la plus récente le 3 avril 2019)
• Nigéria (détection la plus récente le 9 octobre 2019)
• Pakistan (détection la plus récente le 27 novembre 2019)
• Philippines (détection la plus récente le 25 octobre 2019)
• Somalie (détection la plus récente le 10 novembre 2019)
• Togo (détection la plus récente le 16 octobre 2019)
• Zambie (détection la plus récente le 25 septembre 2019) 

Ces pays devraient :

• Déclarer officiellement, si ce n'est déjà fait, au niveau du chef de l'État ou du gouvernement, que l'interruption de la transmission du poliovirus est une urgence nationale de santé publique et mettre en œuvre toutes les mesures nécessaires pour soutenir l'éradication de la polio.
• Notant l'existence d'un mécanisme distinct pour répondre aux infections à poliovirus de type 2, envisager de demander des vaccins à partir du stock mondial de VPOm2 sur la base des recommandations du Groupe consultatif sur le VPOm2.
• Encourager les résidents et les visiteurs à long terme à recevoir une dose de VPI de quatre semaines à 12 mois avant un voyage international ; ceux qui entreprennent un voyage urgent (c'est-à-dire dans les quatre semaines) devraient être encouragés à recevoir une dose au moins au moment du départ.
• Assurez-vous que les voyageurs qui reçoivent une telle vaccination ont accès à un document approprié pour enregistrer leur statut de vaccination contre la polio.
• Intensifier la coopération régionale et la coordination transfrontalière pour améliorer la surveillance afin de détecter rapidement le poliovirus et vacciner les réfugiés, les voyageurs et les populations transfrontalières, selon les conseils du Groupe consultatif.
• Intensifier davantage les efforts pour accroître la couverture vaccinale de routine, notamment en partageant les données de couverture, car une couverture vaccinale de routine élevée est un élément essentiel de la stratégie d'éradication de la polio, en particulier à mesure que le monde se rapproche de l'éradication.
• Maintenir ces mesures jusqu'à ce que les critères suivants soient remplis : (i) au moins six mois se sont écoulés sans détection de la circulation du VDPV2 dans le pays, quelle qu'en soit la source, et (ii) il existe des documents attestant de la pleine application d'activités d'éradication de haute qualité dans toutes les zones infectées et à haut risque ; en l'absence d'une telle documentation, ces mesures devraient être maintenues jusqu'à ce que l'État remplisse les critères d'un «État qui n'est plus infecté».
• Au bout de 12 mois sans preuve de transmission, fournir un rapport au Directeur général sur les mesures prises pour mettre en œuvre les recommandations temporaires.

États qui ne sont plus infectés par WPV1 ou cVDPV, mais qui restent vulnérables à une réinfection par WPV ou cVDPV

WPV1

• aucun                             

cVDPV

• Kenya cVDPV2 (dernier spécimen environnemental positif 21 mars 2018)
• PNG cVDPV1 (dernier spécimen positif pour l'environnement 6 novembre 2018)

Ces pays devraient :

• Renforcer d'urgence la vaccination systématique pour renforcer l'immunité de la population.
• Améliorer la qualité de la surveillance, notamment en envisageant l'introduction de méthodes supplémentaires telles que la surveillance de l'environnement, afin de réduire le risque de transmission non détectée du WPV1 et du cVDPV, en particulier parmi les populations mobiles et vulnérables à haut risque.
• Intensifier les efforts pour assurer la vaccination des populations mobiles et transfrontalières, des personnes déplacées à l'intérieur de leur propre pays, des réfugiés et d'autres groupes vulnérables.
• Renforcer la coopération régionale et la coordination transfrontalière pour garantir la détection rapide du PVS1 et du VDPVc et la vaccination des groupes de population à haut risque.
• Maintenir ces mesures avec la documentation de la pleine application des activités de surveillance et de vaccination de haute qualité.
• Au bout de 12 mois sans preuve de réintroduction du PVS1 ou de nouvelle émergence et circulation de VDPVc, fournir un rapport au Directeur général sur les mesures prises pour mettre en œuvre les recommandations temporaires.

Considérations supplémentaires.

Préparation - Le comité a exhorté tous les pays, en particulier ceux d'Afrique, à être très vigilants quant à la possibilité d'importer le VDPV2c et à réagir à ces importations comme une urgence nationale de santé publique. Cela signifie que les pays doivent veiller à ce que la surveillance de la poliomyélite puisse détecter rapidement le VDPV2c, et des plans sont en place pour réagir rapidement avec des campagnes de VPOm2 bien planifiées et exécutées, et avec des procédures strictes pour garantir que les flacons inutilisés sont retournés et gérés de manière à éviter toute utilisation inappropriée ou accidentelle.   

Coordination internationale - Des niveaux sans précédent de propagation internationale du PVDVc nécessitent des mesures de contrôle coordonnées urgentes aux niveaux régional et sous-régional. Le comité encourage vivement les pays à faire davantage pour soutenir les actions transfrontalières, telles que le partage de la surveillance et d'autres données, la synchronisation des campagnes et, si possible, la vaccination des voyageurs internationaux.

Intervention d'urgence - Le comité a pris note de l'approbation du SAGE pour le développement clinique accéléré du nouveau VPO2 et de son évaluation dans le cadre de la procédure OMS d'utilisation et d'inscription d'urgence (EUL), qui peut être utilisée dans une urgence de santé publique de portée internationale (USPPI), et a ajouté son soutien pour assurer la fourniture d'OPV2 monovalent.

Financement - Le nombre d'épidémies s'avère coûteux à gérer, et le comité a exhorté les pays touchés à donner la priorité à la lutte contre la poliomyélite en tant qu'urgence de santé publique et à veiller à ce qu'un financement national adéquat soit disponible pour une réponse efficace. Le comité a exhorté les pays touchés à mobiliser des fonds nationaux pour compléter les ressources de l'IMEP qui sont sollicitées par le grand nombre d'épidémies combattues dans le monde.

Communication - L'hésitation vaccinale à l'égard des vaccins est un facteur important dans la propagation de ces flambées, en particulier dans certains pays, dont le Pakistan et l'Angola. Le comité a exhorté les pays à investir du temps et des ressources pour contourner et contrer de manière proactive les mythes et la désinformation concernant la vaccination est général, et les rumeurs qui surgissent au cours des campagnes en particulier. Les communications de campagne doivent résoudre les problèmes liés à la prévention de la propagation des virus excrétés de type Sabin grâce à une bonne hygiène.

Sur la base de la situation actuelle concernant le PVS1 et le VDPVc et les rapports fournis par les pays touchés, le Directeur général a accepté l'évaluation du Comité et le 19 décembre 2019 a déterminé que la situation relative au poliovirus continue de constituer une USPPI, en ce qui concerne le PVS et le cVDPVc . Le Directeur général a approuvé les recommandations du Comité concernant les pays répondant à la définition des «États infectés par PVS1, VDPV1c ou VDPV3c présentant un risque potentiel de propagation internationale», «États infectés par VDPV2c présentant un risque potentiel de propagation internationale» et «États non infectés». par le PVS1 ou le VDPVc, mais qui restent vulnérables à la réinfection par le PVS ou le VDPVc et a étendu les recommandations temporaires au titre du RSI pour réduire le risque de propagation internationale du poliovirus, à compter du 19 décembre 2019.

Source : Organisation mondiale de la santé.