Conduite à tenir devant un statut vaccinal incomplet ou inconnu en population générale et chez les migrants

Une nouvelle recommandation vaccinale concernant le "rattrapage vaccinal en situation de statut vaccinal incomplet, inconnu, ou incomplètement connu, en population générale et chez les migrants primo-arrivants" a été récemment publiée par la Haute autorité de santé (HAS). Ce document très technique est un support important pour l'amélioration des pratiques vaccinales des professionnels de santé. Il est accompagné de quatre fiches pratiques :

1. Rattrapage vaccinal en population générale devant un statut vaccinal inconnu, incomplet ou incomplètement connu ;
2. Rattrapage vaccinal en pratique : exemples en cas de statut vaccinal inconnu, incomplet ou incomplètement connu en population générale ;
3. Rattrapage vaccinal chez les migrants primo-arrivants en cas de statut vaccinal inconnu, incomplet ou incomplètement connu ;
4. Rattrapage vaccinal en pratique chez les migrants primo-arrivants : exemples en cas de statut vaccinal inconnu, incomplet ou incomplètement connu.

Cet article résume les principaux éléments de ce document très dense qui compte 303 pages. Toutefois, il faut attendre la publication du calendrier des vaccinations et des recommandations vaccinales 2020 pour en connaitre précisément les modalités d'application qui seront retenues par le ministère de la santé.

Quelques définitions permettront de mieux comprendre les abréviations utilisées dans cet article (notamment les annexes).

• D : cette lettre désigne de manière générique un vaccin pédiatrique contre la diphtérie, contenant une dose entière d'antigène, nécessaire pour la primo-vaccination (étape initiale au cours de laquelle la vaccination "éduque" le système immunitaire).
• d : vaccin diphtérique adulte, contenant une dose réduite d'antigène. L'antigène utilisé est une anatoxine (toxine détoxifiée, ayant perdu sa toxicité mais pouvant susciter une protection immunitaire). Ce vaccin peut être utilisé chez le grand enfant, l'adolescent et l'adulte en rappel (il n'est pas approprié pour réaliser une primo-vaccination).
• Ca : vaccin coquelucheux (C) acellulaire (a) pédiatrique, nécessaire pour la primo-vaccination. "Acellulaire" signifie que ce vaccin ne contient pas les cellules bactériennes entières, mais seulement certaines fractions (une anatoxine et d'autres antigènes) capables de susciter une réponse immunitaire protectrice.
• ca : vaccin coquelucheux acellulaire adulte, contenant une dose réduite d'antigène. 
• T : vaccin tétanique (anatoxine).
• P : vaccin contre la poliomyélite (attention, dans les pays de langue anglaise la même lettre désigne le vaccin contre la coqueluche (pertussis en anglais).
• DTCaP (ou dTcaP) : vaccin combiné regroupant les vaccins énumérés ci-dessus.
• Hib : vaccin contre Haemophilus influenzae type b.
• ROR : vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole.
• MenC : vaccin conjugué contre le méningocoque C.
• MenB : vaccin contre le méningocoque B.
• MenACYW : vaccin conjugué contre les méningocoques A, C, Y et W.
• HPV : vaccin contre les papillomavirus humains (Human PapillomaVirus).
• Ag : antigène.
• Ac : anticorps.
• VHB : virus de l'hépatite B.
• Ag HBs : l'antigène de l'enveloppe du virus de l'hépatite B, dont la persistance témoigne d'une infection chronique.
• Anti-HBs : les anticorps dirigés contre l'antigène HBs, qui témoignent d'une protection acquise contre l'hépatite B.
• Anti-HBc : selon les cas, ces anticorps témoignent d'une infection guérie ou en cours par le virus de l'hépatite B.

1. Le rattrapage vaccinal : question complexe et récurrente.

Le rattrapage vaccinal est une question récurrente des professionnels de santé et de la population au vu du nombre de situations pour lesquelles le statut vaccinal est inconnu ou le schéma vaccinal interrompu, ou en raison de la complexité de la gestion du calendrier vaccinal des personnes venant d'arriver sur le territoire national. Jusqu'à maintenant, le calendrier vaccinal annuel précisait la conduite à tenir devant des personnes n'ayant jamais été vaccinées, mais cela ne reflétait pas à chaque fois la situation car ce sont bien des schémas vaccinaux incomplets ou inconnus qui sont à gérer pour apporter une réponse vaccinale adaptée à chaque personne.

Prendre conseil auprès d'un professionnel de santé est certes indispensable mais n'est pas suffisant sur la question du rattrapage vaccinal. C'est la raison pour laquelle la Direction générale de la Santé a saisi la Haute Autorité de Santé (HAS) afin de définir la conduite à tenir en termes de rattrapage des vaccinations inscrites au calendrier français, en l'absence d'informations, ou en situation de documentation incomplète du statut vaccinal antérieur, en particulier pour les personnes migrantes primo-arrivantes.

Cette réflexion ambitieuse sur un sujet aussi complexe a été conduite par la HAS en partenariat avec la Société de Pathologie Infectieuse de Langue française (SPILF). Elle a abouti à la publication d'un rapport présentant les recommandations, qui ne sont pas simplement des recommandations de bonnes pratiques. Elles sont fondées sur les études scientifiques disponibles et les pratiques vaccinales en vigueur dans d'autres pays sans se limiter à l'Europe. Les différentes situations en population générale ont été analysées en définissant les vaccinations prioritaires selon le nombre de rendez-vous vaccinaux et en cas de statut incomplet, inconnu ou incertain.

2. Des pratiques professionnelles de rattrapage vaccinal souvent hétérogènes.

La revue de la littérature pour ces nouvelles recommandations a montré des pratiques professionnelles hétérogènes, voire inadaptées, suivant différentes situations : le nombre de doses, le délai entre les doses, les formulations des vaccins administrés Ces recommandations ont pour objectifs de clarifier les modalités pratiques du rattrapage vaccinal avec une stratégie adaptée à chaque situation afin de faire progresser la couverture vaccinale et de réduire le risque épidémique sur le territoire national.

Chacune de ces recommandations est assortie d'une fiche pratique décrivant la conduite à tenir dans les situations les plus fréquemment rencontrées, d'une part en population générale et d'autre part chez les migrants primo-arrivants. Le caractère essentiel de la traçabilité systématique des vaccinations réalisées pour la poursuite du rattrapage es souligné : remise d'un carnet de vaccination écrit ou électronique lorsque cela est possible, et d'une attestation de vaccination avec indication des numéros de lot des vaccins administrés.

3. Principes généraux du rattrapage vaccinal : rappel des bonnes pratiques en termes d'immunisation vaccinale.

Toutes les doses de vaccins reçues comptent et ce indépendamment du délai écoulé depuis la dernière dose reçue à condition que l'âge minimal, l'intervalle minimal entre les doses et la dose d'antigène recommandée pour l'âge ont été respectés.

Il est recommandé de privilégier l'utilisation de vaccins combinés dans le respect de leur limite d'âge fixée par le dossier d'autorisation de mise sur le marché (AMM) de chaque vaccin (Tableau 1). Par exemple, les vaccins hexavalents Vaxelis et Hexyon ne sont pas indiqués après les âges de 15 mois et 24 mois, respectivement, tandis que le vaccin hexavalent Infanrixhexa et le vaccin pentavalent Infanrixquinta ne sont pas indiqués après l'âge de 36 mois.

Il est possible de réaliser jusqu'à quatre injections au cours d'une séance de vaccination en accord avec la personne vaccinée.

Il faut utiliser des sites différents lors d'injections multiples, espacés d'au moins 2,5 cm, en privilégiant les deltoïdes chez les grands enfants et les adultes et la face antérolatérale de la cuisse chez les nourrissons. Les injections dans la fesse sont à proscrire. Après une vaccination BCG, il ne faut pas vacciner pendant 3 mois sur le même membre.

Tous les vaccins peuvent être administrés le même jour ou à n'importe quel intervalle, à l'exception des vaccins vivants viraux qui doivent être administrés le même jour ou à 4 semaines d'intervalle. Toutefois, la co-administration entre un vaccin contre la fièvre jaune et un vaccin ROR doit être évitée et un délai minimum de 4 semaines est recommandé entre ces vaccins.

Il n'est pas dangereux de vacciner une personne éventuellement déjà immunisée contre la maladie correspondante : un rattrapage vaccinal est donc indiqué en cas de statut inconnu.

Une réactogénicité accrue en cas d'administration de doses excédentaires de vaccins à base d'anatoxines tétaniques ou d'antigènes diphtériques est possible (inflammation locale ou fièvre) mais ces réactions restent peu fréquentes et n'entrainent pas de complications. Cependant, quand survient un oedème étendu du membre ou un phénomène d'Arthus (réaction inflammatoire locale cutanée produite dans des conditions d'excès d'antigènes), il convient d'interrompre la vaccination DTPCa/dTPca et de proposer un dosage des anticorps antitétaniques.

La présence d'une infection mineure ou d'une fièvre de faible intensité ne doit pas retarder le rattrapage vaccinal. L'existence d'une maladie fébrile (> 38 °C) ou d'une infection aiguë modérée ou importante ne contre-indique pas la vaccination mais peut conduire à la différer de quelques jours.

Les contre-indications médicales définitives à la vaccination sont extrêmement rares ; il s'agit notamment d'une allergie grave lors d'une précédente injection d'un vaccin, ou d'une immunodépression congénitale ou acquise pour les vaccins vivants atténués. Les vaccins vivants ROR (rougeole-oreillons-rubéole), contre la varicelle et le BCG sont contre-indiqués pendant la grossesse.

Le rattrapage vaccinal doit respecter les obligations vaccinales en vigueur et assurer la réalisation des vaccinations exigibles pour l'entrée ou le maintien en collectivités : 11 valences pour les enfants nés depuis le 1er janvier 2018 et trois valences (diphtérie-tétanos-poliomyélite) pour les enfants nés avant.

4. Les sérologies de l'hépatite B et du tétanos : utiles au rattrapage vaccinal.

Le maniement des sérologies est expliqué dans les Tableaux 2 à 5.

Dans le but d'éviter des doses inutiles de vaccin, les sérologies de l'hépatite B et du tétanos peuvent avoir un intérêt en pratique. En pré-vaccinal, le but est de déterminer le statut vis-à-vis de l'hépatite B chez les personnes à risque ou potentiellement exposées grâce à une « sérologie complète » de l'hépatite B (antigène HBs, anticorps anti-HBs et anticorps anti-HBc). En post-vaccinal, le titrage des anticorps anti-HBs et des anticorps antitétaniques permet de mesurer la protection vaccinale mais aussi la manière dont la personne a été vaccinée antérieurement. L'interprétation des sérologies pré-vaccinale et post-vaccinale de l'hépatite B est présentée. Il est souligné que la sérologie post-vaccinale de l'hépatite B doit être réalisée 4 à 8 semaines après la vaccination ; lorsque le titre des anticorps anti-HBs est supérieur à 10 UI/l et inférieur à 100 UI/l, le schéma vaccinal est à poursuivre avec l'administration d'une dose à 1 mois et 6 à 12 mois plus tard. Si le titre des anticorps anti-HBs est supérieur ou égal à 100 UI/l, il n'y a pas lieu d'administrer de dose vaccinale supplémentaire.

Concernant la sérologie tétanique réalisée 4 à 8 semaines après la vaccination, un titre d'au moins 1 UI/ml ne justifie pas de dose supplémentaire ; pour un titre de 0,1 à 1 UI/ml, le schéma vaccinal est probablement incomplet et il est recommandé d'administrer une dose supplémentaire au moins six mois plus tard, en utilisant des vaccins combinés conférant une protection contre d'autres maladies (selon l'âge de la personne et conformément au calendrier vaccinal). Lorsque le titre est < 0,1 UI/ml, la personne n'a probablement jamais été vaccinée et la primo-vaccination doit être complétée. Le niveau de protection contre le tétanos peut être extrapolé aux protections vaccinales obtenues contre la diphtérie, la coqueluche et la poliomyélite.

5. Le rattrapage vaccinal en population générale concerne toutes les personnes non à jour suivant le calendrier vaccinal français en vigueur.

Les règles générales du rattrapage vaccinal sont résumées dans l'encadré 1 ci-dessous. Il s'agit de déterminer, pour chaque valence vaccinale, le nombre de doses que la personne aurait dû recevoir. Cette détermination doit tenir compte de l'âge au moment du rattrapage, des doses antérieures reçues avec preuve de vaccination en s'assurant que l'intervalle minimal entre les doses antérieures reçues (primo-vaccination et rappel) ait bien été respecté et ce indépendamment de l'ancienneté des doses administrées. Pour les vaccins qui nécessitent une primo-vaccination et des rappels (en pratique DTCaP), dès lors que la primo-vaccination a été correcte (respectant les conditions ci-dessus énoncées), chaque dose supplémentaire aura un effet rappel : dans cette situation, il n'est donc pas nécessaire d'atteindre le nombre de doses que la personne aurait du recevoir compte tenu de son âge.

À l'inverse, si la primo-vaccination n'a pas été correcte, il conviendra de la compléter avec es doses manquantes puis d'administrer le premier rappel.

6. Le rattrapage vaccinal des personnes migrantes primo-arrivantes s'inscrit le plus souvent dans une démarche de parcours de prévention globale.

La difficulté dans ce contexte est la traçabilité des actes antérieurs de vaccination. Les données de séroprévalence et de couverture vaccinale sont une aide pratique. Ainsi, ces données montrent qu'une grande partie des migrants et réfugiés arrivant en Europe ont déjà reçu des vaccinations avant leur arrivée sur le territoire. En l'absence de documentation tracée de leur statut vaccinal, ce sont les sérologies qui ont permis de définir le niveau de protection des populations. Vis-à-vis de l'hépatite B, qui est une préoccupation chez les migrants, le taux de prévalence de l'antigène HBs est plus élevé chez les migrants originaires d'Asie de l'Est, du Sud-Est, du Pacifique et d'Afrique sub-saharienne (> 10 % d'antigène HBs positif) ; il est intermédiaire chez les migrants originaires d'Europe de l'Est et d'Asie centrale (4 à 6 %) et le plus faible chez les migrants originaires du Moyen-Orient, d'Afrique du Nord, d'Amérique latine et des Caraïbes (< 2 %). pour rappel, la prévalence de l'hépatite B chronique est évaluée à 0,3 % en France. Alors qu'en Europe la situation de la rougeole continue à être une menace, l'immunité contre cette maladie est insuffisante : seulement 77 à 90 % des migrants, demandeurs d'asile ou réfugiés possèdent des IgG rougeole.  

Le rattrapage vaccinal doit être réalisé le plus tôt possible après l'entrée sur le territoire et dans un délai optimal de 4 mois après l'arrivée à l'occasion du « rendez-vous santé ». Ce rattrapage s'inscrit dans une démarche globale de promotion de la santé, de prévention, de planification familiale, de dépistage et d'un accompagnement médico-social de ceux qui en ont besoin, parmi lesquels les mineurs étrangers non accompagnés. Pour les personnes vaccinées à l'étranger, il est utile de connaître les dénominations vaccinales utilisées (encadré 2). La nomenclature unifiée des vaccins (NUVA) reprend l'ensemble des dénominations existantes (noms commerciaux de vaccins actif ou inactifs, c'est-à-dire qui ne sont plus commercialisés, vaccins disponibles ou ayant été disponibles en France ou à l'étranger, noms génériques de valences ou de maladies à prévention vaccinale).

Chez les migrants, le rattrapage vaccinal obéit aux mêmes principes qu'en population générale. La mise en oeuvre est toutefois adaptée et distingue deux approches : d'une part le rattrapage vaccinal simplifié (Tableau 6), pour les personnes qui risquent de ne pouvoir être revues, et d'autre part le rattrapage vaccinal avancé (Tableau 7), en cas de possibilité de plusieurs séances de vaccination.

Une autre particularité est la place de certaines sérologies pré-vaccinales chez les migrants (sérologie de la varicelle, de l'hépatite A chez l'enfant et de l'hépatite B).

7. Etablir un programme de rattrapage vaccinal pour lever des freins à la vaccination.

Quelle que soit la situation, il est essentiel d'établir un programme de rattrapage, de l'expliquer et le partager avec les personnes concernées de façon à lever des barrières à la vaccination et de faciliter leur accès à des vaccinations prises en charge. Il faut se saisir de toute occasion si possible pour vérifier le statut vaccinal des personnes.

8. Conclusion.

Ces recommandations sont illustrées en pratique par de nombreux exemples. Ces mises en situations sont également intégrées par le système expert de MesVaccins.net dans un carnet de vaccination électronique (CVE), qui apporte une aide personnalisée avec les argumentaires justifiant le déroulement de la mise à jour du statut vaccinal. Des ajustements sont en cours pour optimiser les résultats de l'expertise en s'appuyant sur l'avis de la Haute autorité de santé.

La semaine européenne de vaccination, qui se déroulera du 20 au 25 avril 2020, permettra de mettre en avant la vérification et si besoin la mise à jour de son statut vaccinal. 

Source : Haute Autorité de santé.

Annexes

Tableau 1. Nombre de doses nécessaires (incluant les doses antérieures documentées) et intervalle minimal à respecter selon l'âge lors du rattrapage

Tableau 2. Sérologies recommandées selon la population devant bénéficier d'un rattrapage vaccinal

Tableau 3. Interprétation de la sérologie hépatite B pré-vaccinale

1 Après exclusion d'un éventuel résultat faux positif du dosage vis-à-vis des Ac anti-HBc par un second test.

Tableau 4. Interprétation de la sérologie hépatite B en post-vaccinal (4 à 8 semaines après une dose)

Tableau 5. Interprétation de la sérologie tétanique post-vaccinale (4 à 8 semaines après une dose)

Tableau 6. Rattrapage vaccinal simplifié pour un migrant primo-arrivant (séance unique de vaccination)  

§ Test rapide d'orientation du diagnostic

Tableau 7. Rattrapage vaccinal avancé pour un migrant primo-arrivant en cas de possibilité de plusieurs séances de rattrapage