Protection rénale : de la COVID-19 à la canicule

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La population âgée a déjà payé le plus lourd tribut au cours de l’épidémie de COVID-19. Mais elle est aussi une patientèle pour laquelle l’hypertension artérielle est très prévalente (et souvent traitée par des médicaments modifiant l’hémodynamique du rein : diurétiques, inhibiteurs du système rénine-angiotensine), et la fonction rénale est diminuée en raison du vieillissement : les survivants de la COVID-19 vont donc aujourd’hui vers un deuxième risque, celui de la canicule. Dans ce contexte, la prévention sera essentielle, ont rappelé les Prs Alexandre Hertig et Alain Baumelou, tous deux néphrologues à Paris, lors du VIDAL Live du 3 juin 2020 sur le thème "Entre COVID et canicule, quel risque rénal ?"

L'infection par le SARS-CoV-2 peut entraîner 3 types d'insuffisance rénale aiguë (illustration).


L'insuffisance rénale, définie par une filtration glomérulaire anormalement basse, est fréquente, conséquence notamment du vieillissement physiologique du rein et de la baisse linéaire de la fonction rénale avec l'âge. En pratique clinique, la fonction rénale est appréciée par le débit de filtration glomérulaire (DFG), calculé à partir de la créatininémie avec la formule CKD-EPI (Chronic Kidney Disease EPIdemiology collaboration, Levey 2009).

Des épisodes de décompensation
Chez les patients ayant une maladie rénale chronique, des épisodes de décompensation aiguë peuvent survenir, par exemple lors de maladies infectieuses. L'infection par le SARS-CoV-2 a d'ailleurs été particulière, compte tenu de l'affinité de ce nouveau coronavirus pour le rein. Plus généralement, toute fièvre, ou diarrhée, et même une forte chaleur, peuvent causer une insuffisance rénale aiguë par déshydratation extracellulaire, a fortiori si des médicaments empêchent l'adaptation du rein, ou exercent une toxicité rénale directe sur les cellules rénales.
Le terme "déshydratation" est d'ailleurs ambigu, car le plus souvent interprétée comme une perte en eau, alors qu'elle comporte aussi, habituellement, une perte en sel, qui elle aussi doit être compensée, sans quoi l'eau bue ne reste pas dans le secteur vasculaire, mais vient remplir les cellules (hyperhydratation intracellulaire, reflétée par une hyponatrémie).
"Les deux grandes familles de traitements aujourd'hui souvent en cause dans les épisodes d'insuffisance rénale aiguë sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les produits de contraste iodés, raison pour laquelle il faut éduquer les patients afin qu'ils mentionnent eux-mêmes leur DFG chaque fois qu'on envisage un recours à ces produits", a souligné le Pr Alain Baumelou.

Le poids de l'âge écrase les autres facteurs de risque de COVID-19 sévère
La question de l'impact éventuel de la maladie rénale sur la sévérité de la COVID-19 s'est posée. "Au début de la pandémie, les malades du rein dans leur ensemble étaient inquiets car ils partaient d'un capital rénal bas, les dialysés plus particulièrement encore parce qu'ils devaient venir fréquemment à l'hôpital, et les greffés du rein car ils recevaient des immunosuppresseurs", a expliqué le Pr Alexandre Hertig.
Cependant, a posteriori, en ré-analysant les données en population aujourd'hui disponibles, c'est l'âge qui a représenté le facteur de risque majeur de développer une pneumonie d'évolution péjorative. La maladie rénale, intuitivement pressentie comme une vulnérabilité, ne l'était qu'indirectement, via l'âge justement et aussi en raison du profil à haut risque cardiovasculaire de ces patients, même si le tropisme du virus pour les cellules endothéliales et même épithéliales du rein a pu aussi jouer un rôle.
Le rein apparaît certes comme un ensemble de cellules de fonctions complexes, mais il comprend aussi de très nombreux petits vaisseaux, qui sont évidemment lésés en cas d'hypertension artérielle (HTA), de tabagisme ou d'obésité.
Ainsi, l'ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire associés au risque de développer une forme grave de COVID-19 étaient souvent présents chez les patients ayant une maladie rénale, voire même une insuffisance rénale, car ils sont pour la plupart âgés, hypertendus et pour certains en surpoids. Un constat partagé par le Pr Alain Baumelou, qui a rappelé que l'insuffisance rénale chronique peut en fait être assimilée à une maladie cardiovasculaire et que les sujets âgés, chez lesquels le DFG est souvent aux alentours de 50 mL/mn/1,73 m2, sont dans leur ensemble des insuffisants rénaux modérés.    
En somme, le poids de l'âge écrase tous les autres facteurs de risque de COVID-19 grave, de sorte qu'il reste difficile d'isoler la contribution propre d'une maladie rénale préexistante à ce risque.
 
Trois types de complications rénales de la COVID-19 
L'infection par le SARS-CoV-2 a entraîné 3 types d'insuffisance rénale aiguë (IRA)
  • La plus simple et la plus fréquente : une IRA liée à la déshydratation secondaire au syndrome grippal fébrile, et à la diarrhée qui a été un symptôme fréquent. La perte d'eau et de sel a donc généré des IRA dites fonctionnelles par déshydratation. Leur prévention, lors d'une infection COVID-19, comme à l'occasion d'autres infections virales ou de canicule, est importante. Elle passe par le maintien d'un état d'hydratation extracellulaire normal (la mesure du poids toutes les 48 heures est un très bon paramètre de surveillance), et implique, non seulement la prise de boissons en quantité suffisante, mais aussi de sel. Ainsi, une suspension pendant quelques jours d'un régime sans sel, ainsi que l'arrêt temporaire d'un traitement diurétique, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou des sartans sont toutes des mesures essentielles. Sans oublier les AINS (y compris en topique) et les produits de contraste iodés. De façon plus générale, il est utile d'indiquer, sur chaque ordonnance, que ces traitements doivent être momentanément interrompus le temps que dure un épisode fébrile ou caniculaire. 
  • Chez les patients hospitalisés, des insuffisances rénales liées, non plus à la déshydratation, mais à la souffrance du rein, voire à une nécrose tubulaire, ont été observées, avec des phénotypes variés, allant de la protéinurie modérée jusqu'à l'IRA nécessitant une dialyse.
  • Enfin, mais beaucoup plus rarement, des atteintes glomérulaires été rapportées, essentiellement dans la population « afropéenne », suite à la pénétration du virus dans épithélium glomérulaire, à l'instar de ce qui avait été observé avec le VIH.
Ces deux dernières atteintes, dites « organiques » nécessitent évidemment une surveillance ultérieure.  
En pratique, il ne semble toutefois pas utile, chez les patients suivis en ville pour une infection par le SARS-CoV-2, de faire un bilan rénal de façon systématique.  

Quelles séquelles éventuelles et quel suivi ?
Il faut être humble, ce virus est nouveau et même si de nombreuses IRA ont été rapportées au cours de la COVID-19, il faudra attendre plusieurs mois pour évaluer l'impact à long terme de l'infection sur le rein.
On sait, par exemple, que les arboviroses peuvent laisser des séquelles rénales : quelques études histologiques et autopsiques laissent supposer une possible diminution du DFG au décours de la maladie, mais, pour l'instant, on ne dispose pas de recul sur le SARS-Cov-2.
 
"Toutefois, même en l'absence de recommandations formelles, il ne paraît pas aberrant d'évaluer la fonction rénale après une COVID-19 confirmée ou fortement suspectée, au minimum par un dosage de la créatininémie, chez les sujets les plus à risque, tels que les personnes âgées, les patients ayant une maladie cardiovasculaire et les sujets « afropéens »", selon le Pr Alexandre Hertig. Pour le Pr Alain Baumelou, "il peut être utile de revoir, avec le patient, l'historique des créatininémies, pour apprécier l'ancienneté d'un éventuel problème ou son aggravation récente, en gardant en tête que la fonction rénale se détériore avec l'âge - on dit classiquement 1 % par an de baisse de la DFG après 40 ans. Il ne faut en effet pas affoler les sujets âgés qui ont une baisse physiologique de la fonction rénale et ne pas tout attribuer au SARS-CoV-2. Il y a certes des atteintes rénales spécifiques de ce virus sur le rein, mais il n'est pas la cause fondamentale des IRA, qui constituent un problème de santé publique et sont pourtant accessibles à la prévention, dont les modalités sont notamment synthétisées dans la Reco VIDAL Insuffisance rénale aiguë".

©vidal.fr

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