Patients âgés, COVID-19 et fortes chaleurs : des mesures spécifiques

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Qu'ils vivent en EHPAD ou qu'ils soient hospitalisés en service de gériatrie, les patients âgés sont, eux aussi, confrontés à la pandémie COVID-19. S'y ajoutent les conséquences, potentiellement graves dans cette population, des fortes chaleurs estivales. Explications de l'équipe* du service de médecine gériatrique de l'hôpital Pitié-Salpêtrière à Paris, dirigé par le Pr Marc Verny.

*Drs Audrey Rouet, Elise Poumier, Charlotte Toméo et Margaux Baque.

Vigilance et accompagnement, des éléments-clés en médecine gériatrique (illustration).

Dans votre service de gériatrie aiguë situé dans un hôpital parisien, quelles ont été les répercussions de l'épidémie COVID-19 sur la prise en charge des patients âgés ?
La pandémie a eu de multiples répercussions dans notre service de gériatrie. On peut citer en premier lieu, un manque de suivi des patients polypathologiques qui ne pouvaient plus venir à l'hôpital. Les délais d'hospitalisation (attente, puis transfert en soins de suite et rééducation [SSR]) ont aussi été allongés, car il y avait moins de lits disponibles, notamment en raison de l'impossibilité de recourir à des chambres doubles.
L'épuisement des aidants, qui géraient seuls à domicile un patient avec des troubles neurocognitifs majeurs et, potentiellement, des troubles du comportement, a aussi été plus marqué. Ce d'autant que l'arrêt des accueils de jour et du passage des autres aides a entraîné un report de l'intégralité de la prise en charge sur ces aidants. Il s'est ensuivi beaucoup d'hospitalisations pour maintien à domicile difficile.
Il faut aussi souligner la solitude des patients en raison de l'arrêt des visites, et l'augmentation de la charge de travail des équipes qui ont dû recourir à des visioconférences, et aider les malades à manger, tout en filtrant les allées et venues, etc.
Enfin, des répercussions ont été spécifiques aux unités gériatrie COVID-dédiées, qu'il s'agisse de la difficulté de prise en charge des patients en cas de suspicion de COVID-19, de l'adaptation requise face à ce nouveau virus, et aussi face à la pénurie de matériel et de médicaments.

Avez-vous eu davantage de patients adressés par des EHPAD ?
Pour ce qui est du réseau avec la ville, les médecins de la filière et les médecins traitants faisaient des visites dans les EHPAD et nous adressaient les patients en cas de nécessité.
Parfois, un conseil téléphonique a pu être suffisant.
Mais, globalement, il n'y a pas eu plus d'hospitalisations que d'habitude de patients provenant des EHPAD.

En dehors du risque plus élevé de complications et de mortalité dans la population gériatrique, quelles sont les spécificités, en termes de symptômes et de prise en charge, dans cette population ?
Il est difficile de résumer en quelques phrases les spécificités de la prise en charge des patients gériatriques. À cet égard, il est utile de s'inscrire gratuitement à la plateforme de e-learning dédiée à la COVID-19 et qui comporte un parcours gériatrie : https://www.coorpacademy.com/covid19/
Pour chaque thématique, il existe, en pièces jointes, des fiches établies par les experts en rapport avec la gestion en ville ou en EHPAD ou encore à l'hôpital : https://covid19.coorpacademy.com/dashboard

En cas de fièvre chez un patient âgé, quels sont les diagnostics différentiels à envisager ?
En période de COVID-19, les diagnostics habituellement envisageables devant une fièvre chez une personne âgée ne changent pas :
  • infection, qu'elle soit pulmonaire, urinaire, cutanée, etc. ;
  • infection virale due à un autre virus que le SARS-CoV-2 ;
  • coup de chaleur ;
Il faut aussi avoir en tête qu'une fébricule peut révéler une embolie pulmonaire ou une décompensation cardiaque.

COVID-19 et coup de chaleur chez le sujet âgé : comment les différencier ?
La COVID-19 et le coup de chaleur provoquent des symptômes similaires : céphalées, nausées, vomissements, vertiges, perte de connaissance, faiblesse musculaire/crampes, hyperthermie majeure (> 40°C), troubles neurologiques graves (délires, hallucinations, convulsions, coma), arrêt de la sudation, hyperventilation, tachycardie, hypotension artérielle.
Le traitement en urgence est identique avec perfusion/hydratation-remplissage et hospitalisation.
Il faut interpréter les symptômes en fonction du contexte et poursuivre les explorations pour établir le bon diagnostic.

En cas de forte chaleur, quelles mesures faut-il aujourd'hui adopter dans l'habitat (EHPAD ou domicile) pour éviter hyperthermie et déshydratation ?
Il faut toujours s'assurer du renouvellement de l'air d'une pièce au moins deux fois par jour en aérant (ouverture des fenêtres), et privilégier l'aération pendant les horaires où la température extérieure est inférieure à la température intérieure.
Pour rafraîchir les patients, on peut recourir à un brumisateur ou un vaporisateur (ce dernier dispositif étant moins coûteux) sur le visage, les membres, ou bien utiliser des gants imbibés d'eau fraîche, etc.
Le ventilateur, susceptible de remettre en suspension des particules virales et de les faire circuler dans la pièce, est à éviter en communauté.
Selon les recommandations du ministère des Solidarité et de la Santé  : "Afin de contrôler les conditions (température,…) d'un espace clos, il est possible d'avoir recours à un système de climatisation qui peut être notamment :
  • un climatiseur individuel qui prélève l'air dans la pièce, puis le restitue à la température désirée. Ces climatiseurs ne renouvelant pas l'air, il faut assurer un renouvellement de l'air par aération et/ou ventilation (naturelle ou mécanique) ;
  • un climatiseur collectif (centralisé, semi-centralisé ou décentralisé) généralement utilisé dans les bâtiments (délocalisation du groupe de production de froid dans un local technique), qui peut, suivant la technique utilisée, recycler partiellement ou totalement l'air de la pièce, ou fonctionner sans recyclage de l'air (système en « tout air neuf »)".
Il faut aussi vérifier la maintenance du circuit et changer les filtres le plus souvent possible.

En cas de forte chaleur, certains médicaments peuvent augmenter le risque de déshydratation. D'une façon générale, lesquels sont à éviter ?
Il ne faut pas arrêter de façon systématique des médicaments à risque en cas de chaleur, mais effectuer une évaluation médicale de la balance bénéfice/risque. 

Pour prévenir le risque de déshydratation  :
  • chez les patients prenant des diurétiques : il faut augmenter les apports en eau et maintenir une alimentation normale ;
  • pour tous les patients âgés avec pathologie chronique : il est impératif de LIMITER LA SUDATION : refroidissement corporel par humidification de la peau et ventilation cutanée externe (ventilateur possible à domicile, mais à éviter en communauté).
En cas de déshydratation, il faut réévaluer systématiquement
  • les médicaments jouant sur la volémie et qui peuvent aggraver les conséquences d'une déshydratation : par exemple, les antihypertenseurs quels qu'ils soient ;
  • les néphrotoxiques : AINS et inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
  • les diurétiques, qui favorisent la déshydratation ;
  • les médicaments dont le profil cinétique est modifié par la déshydratation : sels de lithium, antiarythmiques, digoxine, antiépileptiques, biguanides et sulfamides hypoglycémiants, statines et fibrates.
Les antipyrétiques (paracétamol, aspirine) sont inefficaces pour traiter le coup de chaleur et potentiellement délétères (ils peuvent aggraver l'atteinte hépatique souvent présente). 

Quelle que soit la pathologie ayant nécessité une hospitalisation, comment se fait le retour en maison de retraite, à domicile ou dans un autre établissement ? À domicile, quelles mesures peuvent être mises en place et par qui ?
Il faut prévenir systématiquement le médecin traitant du retour à domicile.

En cas de patient vulnérable, isolé, il est nécessaire :
  • de s'assurer de la présence d'un référent familial ou professionnel (aide à domicile) pour prendre des nouvelles quotidiennement du patient en cas de forte chaleur et, éventuellement, de signaler la situation du patient aux services de la mairie dédiés à la gestion de la canicule (dispositif REFLEX, anciennement CHALEX).
  • de prévoir le passage d'un(e) infirmier(ère) à domicile le temps de la canicule.
La surveillance infirmière doit comporter :
  • la mesure de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et du poids ;
  • l'appréciation de l'état d'hydratation : évaluation de la quantité de boissons par rapport au volume des mictions, recherche d'une sécheresse des muqueuses, d'une perte de poids, d'une hypotension, d'une tachycardie, etc.
  • l'évaluation de la prise des médicaments, notamment ceux prix en automédication, qui doivent être évités.
Les signes d'alerte sont :
hypotension, tachycardie, perte de poids , absence d'urine depuis 5 heures, sensation de vertiges au lever, malaises, crampes, désorientation, confusion.

En matière de prévention, il faut :
  • s'assurer de la mise en place des mesures de protection contre la chaleur et de l'adaptation des apports hydro-sodés ;
  • chez les patients prenant des diurétiques : augmenter les apports en eau et maintenir une alimentation normale ;
  • pour tous les patients âgés avec pathologie chronique : LIMITER LA SUDATION en recourant au refroidissement corporel par humidification de la peau et ventilation cutanée externe (à domicile, mais à éviter en communauté).

Les patients âgés peuvent avoir des troubles sensoriels, notamment de l'audition. Avez-vous des techniques particulières de communication avec ces personnes ?
Pour les patients ayant des troubles de l'audition, il faut privilégier les visières pour qu'ils puissent lire sur les lèvres. Les casques d'amplification sonore sont également très pratiques (ils peuvent être remplacés par le stéthoscope en cas d'absence de matériel de ce type).

En pratique, quel circuit est utilisé pour hospitaliser des patients âgés pour COVID-19 ou autre situation « semi-urgente » ?
Les règles de filière restent les mêmes. Chaque service d'hospitalisation accepte les admissions en direct selon le contexte, et la recherche d'une infection COVID-19 par RT-PCR est systématique.

Quels messages essentiels voudriez-vous faire passer aux médecins généralistes, concernant la COVID-19 et les risques liés à la chaleur ?
  • Il faut continuer à penser à la COVID-19 et ne pas hésiter à dépister larga manu, d'autant plus chez le sujet âgé où les formes cliniques peuvent être très diverses (voir les fiches de la plateforme de e-learning déjà citée).
  • En cas de confirmation biologique de COVID-19, il faut être très vigilant car la situation peut vite s'aggraver : la surveillance est donc très importante et le recours à l'hospitalisation « facile ».
  • Concernant les risques liés à la chaleur, une surveillance rapprochée des patients à risque doit être instaurée : veiller à l'hydratation, réviser l'ordonnance en conséquence ; signaler les personnes vulnérables, isolées, aux services de la mairie (REFLEX, anciennement CHALEX) ou s'assurer de la présence d'un référent qui prendra des nouvelles quotidiennement en cas de fortes chaleurs (familial ou professionnel [aides à domicile]).

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