Traitement de la Covid-19 en 7 réponses rapides

Depuis le début de la pandémie de Covid-19, la Haute Autorité de santé (HAS) propose des synthèses intitulées « réponses rapides » pour accompagner les professionnels de santé dans la prise en charge de l'infection par le SARS-CoV-2, conformément aux recommandations en vigueur. 

La dernière série de réponses rapides publiées le 20 juin [1] et élaborée avec l'ANRS-maladies infectieuses émergentes porte sur le traitement médicamenteux de la Covid-19. Il s'agit d'une actualisation d'une précédente version de réponses rapides concernant le traitement par PAXLOVID des patients à risque de forme grave de Covid-19 (dernière actualisation le 5 décembre 2022).

Réponses 1 et 2 : rappel de la population ciblée par le traitement curatif

Les deux premières réponses rappellent dans quels cas un traitement curatif de la Covid-19 est actuellement recommandé : 

• Réponse rapide n° 1 : l’infection par le SARS-CoV-2 reste potentiellement grave pour certains patients, notamment les immunodéprimés, ce qui doit conduire à les informer sur la persistance de ce risque et sur les consignes permettant de s’en prémunir ;
• Réponse rapide n° 2 : les personnes qui vont bénéficier d’un traitement de la Covid-19 sont :
  • les immunodéprimées ou présentant une pathologie à très haut risque de forme grave quel que soit leur l’âge et leur statut vaccinal [2] ;
  • les plus de 65 ans présentant des facteurs de risque de développer des formes graves (annexe 4 [2]), en particulier celles qui ne sont pas ou pas complètement vaccinées.

Cette stratégie s'appuie notamment sur les données de l'étude française SEVARVIR (décembre 2021 - décembre 2022), selon lesquelles : 

• 26 % des patients Covid admis en réanimation (pendant la période de circulation du BQ.1.1) étaient fortement immunodéprimés, notamment greffés ;
• 38 % des patients Covid admis en réanimation étaient en situation d'obésité (IMC supérieur ou égal à 30 kg/m²) ;
• 25 % des patients admis en réanimation n'étaient pas vaccinés contre le SARS-CoV-2.

La HAS rappelle qu'il n'y a plus à ce jour d'anticorps monoclonaux efficaces pour prévenir l'infection par le SARS-CoV-2.

Traitement de première intention : PAXLOVID (nirmatrelvir/ritonavir)

La HAS rappelle que l'association nirmatrelvir/ritonavir (PAXLOVID 150 mg + 100 mg comprimé pelliculé) est le traitement antiviral de première intention : 

• Réponse rapide n° 3 : le nirmatrelvir/ritonavir est le traitement antiviral de première intention, à administrer le plus précocement possible après le diagnostic de Covid-19, idéalement dans les 5 jours suivant l’apparition des symptômes, et pendant 5 jours [3].

On dispose en effet d'un ensemble d'études (françaises et internationales) dont les résultats démontrent les bénéfices de cette association antivirale pour réduire le risque de forme grave d'une infection par le SARS-CoV-2. La HAS cite par exemple l'étude EPIC-HR suggérant une réduction de 87,8 % du risque de progression vers une forme grave chez des patients non vaccinés. 

Les réponses 4, 5 et 6 rappellent les éléments de bon usage de l'association nirmatrelvir/ritonavir, et les informations à recueillir avant de prescrire ce médicament : 

• Réponse rapide n° 4 : l’utilisation concomitante de nirmatrelvir/ritonavir et de médicaments qui dépendent fortement du CyP3A ou qui sont de puissants inducteurs du CyP3A est contre indiquée (annexe 2 [4]). Une liste de médicaments qui peuvent nécessiter une adaptation du traitement et une surveillance rapprochée en association avec nirmatrelvir/ritonavir est à disposition des prescripteurs [4].
• Réponse rapide n° 5 : il est donc indispensable de connaître la liste de tous les médicaments pris par le patient avant la prescription de nirmatrelvir/ritonavir.
• Réponse rapide n° 6 : il ne faut pas hésiter à avoir recours à un avis spécialisé si besoin.

PAXLOVID n'est indiqué que chez l'adulte. Il est contre-indiqué chez des patients en insuffisance rénale sévère (DFG < à 30 mL/min) ou avec une insuffisance hépatique sévère, ou avec certains médicaments. 

En cas de doute sur l'éligibilité d'un patient au PAXLOVID, les prescripteurs peuvent prendre l'avis d'un médecin ou pharmacien pharmacologue en contactant le dispositif d'appui dédié (numéro vert : 0800 130 000 ; de lundi à vendredi : de 9h à 18h).

Deux alternatives à PAXLOVID, à l'hôpital

La réponse 7 précise les alternatives à PAXLOVID et leurs modalités d'utilisation : 

• Réponse rapide n° 7 : en cas d’impossibilité d’utiliser le nirmatrelvir/ritonavir, il est possible d’utiliser le remdésivir (VEKLURY 100 mg poudre pour solution à diluer pour perfusion) [5] en deuxième intention, et le sotrovimab (XEVUDY 500 mg solution à diluer pour perfusion) en dernier recours (sous réserve de la sensibilité du variant circulant).

Ces médicaments injectables ne sont disponibles qu'à l'hôpital. Ils peuvent être utilisés en population pédiatrique (au moins 40 kg).