CELOCURINE : des indications absentes sur l'étiquette de l'ampoule

En raison d'un étiquetage non conforme, les professionnels de santé sont mis en garde contre un risque d'erreur médicamenteuse pouvant survenir lors de l'utilisation de CELOCURINE 50 mg/mL solution injectable (chlorure de suxaméthonium) [1, 2].

En effet, la mention « 100 mg – 2 mL » (quantité de suxaméthonium par ampoule, volume de solution injectable par ampoule) ne figure pas sur les étiquettes des ampoules. En l'absence de ces indications, il existe un risque d'assimiler la concentration (50 mg/mL) à la quantité de sulfaméthonium dans l'ampoule, avec pour conséquence un surdosage potentiel entraînant un prolongement de la curarisation (cf. Encadré).

Au total, cinq lots sont concernés : 

• H091
• H092
• H093
• H094
• H095.

Seules les ampoules sont concernées par cette non-conformité. La mention « 100 mg – 2 mL » figure bien sur la boîte du médicament (conditionnement secondaire).

Dans l’attente de nouveaux lots comportant un étiquetage d'ampoules conforme, le laboratoire Neuraxpharm France met à la disposition des pharmacies à usage intérieur (PUI), via son site dépositaire, une contre-étiquette (cf. Illustration) comportant la mention adéquate « 100 mg - 2 mL ». Chaque PUI reçoit un nombre de contre-étiquettes équivalent au nombre d’ampoules de CELOCURINE livrées.

Il est demandé aux pharmaciens hospitaliers d'ajouter cette contre-étiquette sur chaque ampoule concernée, avant utilisation du médicament.

Illustration - Mise à disposition d'un contre-étiquetage par le laboratoire Neuraxpharm [2]