Diabète de type 2 : INVOKANA, une troisième gliflozine disponible sur le marché français

La famille des gliflozines (cf. Encadré 1) s'agrandit et compte un nouveau principe actif, la canagliflozine, commercialisée en France sous la dénomination INVOKANA :

• INVOKANA 100 mg comprimé pelliculé 
• INVOKANA 300 mg comprimé pelliculé

INVOKANA est indiqué dans le traitement des adultes atteints de diabète de type 2 insuffisamment contrôlé, en complément du régime alimentaire et de l'exercice physique (cf. VIDAL Reco « Diabète de type 2 : prise en charge initiale ») :

• en monothérapie quand la metformine est considérée comme étant inappropriée en raison d'une intolérance ou de contre-indications ;
• en complément d'autres médicaments pour le traitement du diabète.

Évaluation médico-économique de la canagliflozine

La Commission de la transparence (CT) a examiné à plusieurs reprises les données d'efficacité et de tolérance de la canagliflozine afin de se positionner sur la prise en charge de ce médicament. En complément des rapports pour chaque molécule, elle a réalisé en 2020 une évaluation portant sur l'ensemble des gliflozines [1]. 

Lors de la réévaluation de la canagliflozine [2], elle a émis un avis favorable au remboursement d'INVOKANA dans un périmètre d'indication plus restreint que celui de l'autorisation de mise sur le marché (AMM). 

Sur la base des données disponibles, elle a conclu à un service médical rendu (SMR) important de la canagliflozine dans le traitement des patients adultes atteints de diabète de type 2 :

• avec une maladie rénale chronique de stades 2 et 3 et une albuminurie en association au traitement standard, comprenant un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste du récepteur de l’angiotensine 2 (ARA II) ;
• insuffisamment contrôlé par une monothérapie par la metformine ou un sulfamide hypoglycémiant, en complément du régime alimentaire et de l’exercice physique, et uniquement en association :
  • en bithérapie avec la metformine ou avec un sulfamide hypoglycémiant,
  • en trithérapie avec la metformine et un sulfamide hypoglycémiant ou avec la metformine et l’insuline.

En revanche, la CT estime le SMR insuffisant lorsque la canagliflozine est utilisée en monothérapie et en bithérapie en association avec l’insuline, au regard des alternatives disponibles.

Concernant l'amélioration du service médical rendu (ASMR), elle est :

• modérée (niveau III) dans la prise en charge des patients adultes atteints de diabète de type 2, avec une maladie rénale chronique de stades 2 et 3 et une albuminurie, en association au traitement standard comprenant un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste du récepteur de l’angiotensine 2 (ARA II) ;
• mineure (niveau IV, au même titre que l’empagliflozine et la dapagliflozine), dans la prise en charge du diabète de type 2 insuffisamment contrôlé par une monothérapie par la metformine ou un sulfamide hypoglycémiant, en complément du régime alimentaire et de l’exercice physique, et uniquement en association en bithérapie uniquement avec la metformine ou avec un sulfamide hypoglycémiant, et en trithérapie uniquement avec la metformine et un sulfamide hypoglycémiant ou avec la metformine et l’insuline.

L'avis de la CT repose sur les données disponibles, notamment celles issues de l'étude CREDENCE et de l'étude CANVAS [3] :

• l’étude CREDENCE compare la canagliflozine versus placebo, sur un critère de jugement principal composite rénal (réduction du doublement de la créatinine sérique, l’insuffisance rénale chronique terminale, les mortalités rénale et cardiovasculaire). Les patients inclus étaient atteints de diabète de type 2 avec une maladie rénale chronique et une albuminurie, traités par IEC ou sartan ; 
• l'étude CANVAS est une étude de supériorité de la canagliflozine 100 mg ou 300 mg par rapport au placebo, sur un critère de jugement cardiovasculaire cliniquement pertinent à savoir le critère de jugement composite 3P-MACE à 3 composantes (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral ischémique non fatal). Les patients inclus présentaient un risque cardiovasculaire.

INVOKANA en pratique

Le comprimé d'INVOKANA doit être pris par voie orale 1 fois par jour, de préférence avant le premier repas de la journée. 

La dose initiale de canagliflozine recommandée est de 100 mg 1 fois par jour. Elle peut être augmentée à 300 mg 1 fois par jour chez les patients :

• qui tolèrent la dose de 100 mg de canagliflozine 1 fois par jour ;
• et dont le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) est ≥ 60 mL/min/1,73 m² ou la ClCr ≥ 60 mL/min ;
• et qui nécessitent un contrôle glycémique plus étroit.

Les patients suivants doivent faire l'objet de précautions d'emploi lors de l'augmentation de la dose : 

• âgés de 75 ans et plus ;
• atteints d'une maladie cardiovasculaire ;
• pour lesquels la diurèse initiale induite par la canagliflozine présente un risque. 

Bon usage de la canagliflozine : éléments à surveiller, risques à prendre en compte

Surveiller la fonction rénale

Chez les patients traités par canagliflozine, la fonction rénale doit être surveillée :

• avant l'instauration du traitement par la canagliflozine, puis au moins 1 fois par an par la suite ;
• avant l'instauration de traitements médicamenteux concomitants susceptibles de diminuer la fonction rénale, puis régulièrement ensuite.

Du fait de son mode d'action, l'efficacité de la canagliflozine est moindre, voire absente chez les patients ayant une fonction rénale altérée (insuffisance rénale). Par conséquent (cf. Tableau 1 [extrait de la monographie VIDAL]) :

• la dose de canagliflozine doit être limitée chez les patients avec un DFGe < 60 mL/min/1,73 m² ou une ClCr < 60 mL/min ;
• le traitement ne doit pas être instauré en cas d'insuffisance rénale sévère. 

Risque d'hypotension et de déplétion volémique 

En raison de son mode d'action, la canagliflozine induit une diurèse osmotique qui peut réduire le volume intravasculaire et diminuer la pression artérielle.

Les patients doivent être informés des signes d'une déplétion volémique : 

• sensation vertigineuse posturale ;
• hypotension orthostatique ou hypotension.

Ce risque doit particulièrement être pris en compte chez les patients :

• atteints d'une maladie cardiovasculaire ;
• avec un DFGe < 60 mL/min/1,73 m² ;
• sous traitement antihypertenseur avec antécédent d'hypotension ;
• sous diurétiques ;
• âgés (≥ 65 ans).

Interactions médicamenteuses à prendre en compte

Lorsque la canagliflozine est utilisée en association à l'insuline ou à un sécrétagogue de l'insuline (par exemple les sulfamides hypoglycémiants), une dose plus faible de ces médicaments contre le diabète peut être envisagée pour réduire le risque d'hypoglycémie.

La canagliflozine peut majorer l'effet des diurétiques, avec pour conséquence une augmentation du risque de déshydratation et d'hypotension.

Risque d'acidocétose diabétique

Comme avec les autres gliflozines, le risque d'acidocétose doit être pris en compte chez les patients sous canagliflozine. Les patients doivent être informés des symptômes non spécifiques évoquant cet effet indésirable grave, tels que nausées, vomissements, anorexie, douleur abdominale, soif excessive, difficultés à respirer, confusion, fatigue inhabituelle ou somnolence.

En cas d'apparition de ces symptômes, une acidocétose doit immédiatement être recherchée, quelle que soit la glycémie du patient et le traitement par INVOKANA doit immédiatement être arrêté.

Le contrôle de la cétonémie (taux de cétone dans le sang) est préféré à la cétonurie (taux de cétone dans l'urine).

Le traitement peut être repris quand les taux de corps cétoniques sont normaux et l'état du patient stabilisé.

Autres risques à prendre en compte : amputation et gangrène de Fournier

Parmi les autres effets indésirables rares, mais graves, on peut citer : 

• le surrisque d'amputation : il convient de surveiller attentivement les patients présentant un risque d'amputation plus élevé et de les conseiller sur l'importance des soins de routine préventifs du pied et du maintien d'une hydratation adéquate ; également d'arrêter le traitement par Invokana chez ceux qui développent des événements susceptibles de précéder une amputation tels qu'un ulcère cutané au niveau des membres inférieurs, une infection, une ostéomyélite ou une gangrène. 
• la fasciite nécrosante du périnée, ou gangrène de Fournier : cet effet indésirable est spécifique des inhibiteurs du SGLT2. Il a fait l'objet d'une information de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM - cf. notre article du 1^er décembre 2020). En présence d'une douleur, d'une sensibilité, d'un érythème ou d'une tuméfaction au niveau de la zone génitale ou périnéale, accompagnés de fièvre ou de malaises, le patient doit consulter son médecin. 

Identité administrative

• Liste I
• INVOKANA 100 mg, boîte de 30, CIP 3400927672897 
• INVOKANA 300 mg, boîte de 30, CIP 3400927672958
• Remboursable à 65 % [4] (cf. Encadré)
• Prix public TTC = 38,29 euros [5]
• Agrément aux collectivités [6] (cf. Encadré)
• Laboratoire Menarini