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Les traitements de fond de la polyarthrite

Mis à jour : Jeudi 07 Juin 2018
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Les traitements de fond visent à freiner l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde. Ils agissent de manière différée et doivent donc être associés aux traitements à visée symptomatique pendant les premières semaines de la maladie.

Le méthotrexate dans la polyarthrite rhumatoïde

Le méthotrexate est actuellement considéré comme le traitement de fond de référence contre la polyarthrite rhumatoïde. Il est le traitement de fond prescrit en premier (sauf dans les cas particulièrement sévères). Son mécanisme d’action repose sur une réduction de l’activité du système immunitaire et des réactions inflammatoires. Une réponse maximale est habituellement obtenue dans les six premiers mois, avec amélioration des symptômes, de la mobilité des articulations et de la qualité de vie. Le méthotrexate se prend une fois par semaine. Chez les patients pour qui la voie orale ne donne pas de résultats suffisants, il est également possible d’administrer le méthotrexate en injection.

Le méthotrexate est généralement bien supporté : 50 % des patients traités peuvent poursuivre le traitement pendant au moins trois à cinq ans. Les effets indésirables les plus fréquents sont digestifs (diarrhée, nausées, etc.). Les patients qui prennent du méthotrexate sont régulièrement suivis (examen clinique et prise de sang) pour déceler d’éventuels effets indésirables, notamment hépatiques, infectieux, pulmonaires et sanguins. En général, les personnes qui prennent du méthotrexate prennent également de la vitamine B9 (acide folique) pour éviter certains effets indésirables.

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Médicament générique

La sulfasalazine dans la polyarthrite rhumatoïde

La sulfasalazine peut être prescrite à la place ou en complément du méthotrexate. Elle est administrée en doses progressivement croissantes. Les effets indésirables de la sulfasalazine sont surtout digestifs : nausées et digestion difficile. Certains patients ne la tolèrent pas et développent des réactions d’hypersensibilité.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 22 Mai 2018

Sulfasalazine

Les antipaludiques de synthèse dans la polyarthrite rhumatoïde

Certains antipaludiques (chloroquine et hydrochloroquine) destinés à prévenir et à traiter les crises de paludisme (malaria) ont également des propriétés anti-inflammatoires qui ont longtemps été mises à profit dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Ils réduisent les symptômes mais ne préviennent pas la destruction articulaire. Aujourd’hui, leur emploi est plus limité, essentiellement dans le traitement des formes débutantes et peu actives de polyarthrite rhumatoïde, en association avec le méthotrexate ou la sulfasalazine.

Les effets indésirables les plus fréquents sont des troubles digestifs, des éruptions cutanées, des bourdonnements d’oreille et des vertiges. Il existe un risque d’effet indésirable au niveau de la rétine (rétinopathie) qui impose un examen régulier des yeux.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 22 Mai 2018

Chloroquine

Hydroxychloroquine

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Médicament ayant des présentations disponibles sans ordonnance

Les médicaments immunosuppresseurs dans la polyarthrite rhumatoïde

Les immunosuppresseurs sont des substances qui diminuent l’activité du système immunitaire. Ils sont indiqués lorsque le méthotrexate n’est pas suffisamment efficace.

Le léflunomide possède une efficacité et des effets indésirables similaires à ceux du méthotrexate. Il peut parfois provoquer une perte de poids ou une diminution de la sensibilité des doigts et des pieds. Il expose à un risque de malformations pour le fœtus en cas de traitement de la mère ou du père. Ce risque impose une contraception efficace pendant tout le traitement et après le traitement (pendant une période variable à voir avec le médecin). La prescription du léflunomide est réservée aux spécialistes en rhumatologie ou en médecine interne.

L’azathioprine peut être proposé en traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde notamment dans certaines formes sévères. Ce traitement expose à un risque de toxicité pour les cellules sanguines. Des analyses de sang sont prescrites à intervalles réguliers pour s’assurer de l’absence d’anomalie.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 22 Mai 2018

Immunosuppresseurs : anakinra

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Médicament générique

Les biothérapies anti-TNF dans la polyarthrite rhumatoïde

Les agents anti-TNF (adalimumab, certozulimab, infliximab, golimumab, étanercept) bloquent l’action d’une substance produite par les cellules de l’immunité (le Tumor Necrosis Factor ou TNF) qui joue un rôle central dans la progression de la polyarthrite rhumatoïde. Les médicaments anti-TNF ont une action plus rapide et plus efficace que le méthotrexate sur les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde et sur sa progression. Ils sont prescrits en association avec le méthotrexate ou un autre traitement de fond quand la polyarthrite rhumatoïde est particulièrement sévère, ou lorsqu’elle continue à évoluer malgré un traitement de fond classique.

Avant la mise en route du traitement par un médicament anti-TNF, un bilan préalable est effectué pour dépister une éventuelle infection, même bénigne. En effet, ces médicaments peuvent diminuer la résistance du patient aux infections. Un bilan dentaire est effectué pour dépister une infection des dents qui pourrait se compliquer en infection des valves du cœur. Si une infection est dépistée, elle est traitée par des antibiotiques avant la mise en route du traitement anti-TNF, qui sera administré par injections, soit intraveineuse à l’hôpital de jour, soit sous-cutanée (par une infirmière ou le patient lui-même). Ensuite, les patients sont suivis régulièrement pour dépister au plus tôt d’éventuelles infections.

Lorsqu’on reçoit un médicament anti-TNF, il est important de rester vigilant et de signaler à son médecin tout signe pouvant évoquer une infection : fièvre (même peu élevée) ou perte de poids (même modérée). En effet, une infection négligée peut avoir des conséquences extrêmement graves chez les personnes qui reçoivent des anti-TNF.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 22 Mai 2018

Agents anti-TNF : adalimumab

Agents anti-TNF : certolizumab

Agents anti-TNF : étanercept

Agents anti-TNF : golimumab

Agents anti-TNF : infliximab

Le rituximab et l'abatacept dans la polyarthrite rhumatoïde

Le rituximab (MABTHERA, RIXATHON, TRUXIMA) est un anticorps monoclonal qui inhibe les lymphocytes B. Initialement prescrit dans le traitement des lymphomes, il a montré son efficacité dans le traitement de certaines maladies auto-immunes, notamment dans la polyarthrite rhumatoïde. L’abatacept (ORENCIA) est une protéine qui a une action ciblée sur les lymphocytes T.
Administrés à l’hôpital, ces médicaments sont réservés, en association au méthotrexate, aux patients adultes chez qui les traitements de fond précédemment prescrits (dont au moins un anti-TNF) n’ont pas réussi à ralentir la progression de la polyarthrite rhumatoïde. Comme les anti-TNF, ces substances exposent le patient à un risque d’infection, parfois gravissime, et nécessitent les mêmes mesures de précaution. Des cas de réactions cutanées graves ont été rapportés avec le rituximab. La survenue d'une éruption cutanée nécessite l'arrêt du traitement. Des réactivations du virus de l'hépatite B ont également été observées avec le rituximab. Un dépistage de l'hépatite B est recommandé avant de débuter le traitement.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 22 Mai 2018

Immunosuppresseurs : abatacept

Le tocilizumab dans la polyarthrite rhumatoïde

Le tocilizumab (ROACTEMRA) est un anticorps monoclonal. Il bloque l'action de l'interleukine 6, une protéine qui joue un rôle important dans l'inflammation et qui est présente à des taux élevés chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Il est utilisé en association avec le méthotrexate en cas d'intolérance ou de réponse insuffisante à un autre traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde. Il peut être utilisé seul dans certains cas. Ses principaux effets secondaires sont les infections, une hyperlipidémie, une baisse des globules blancs et des atteintes hépatiques. Une surveillance particulière doit être suivie. Ce médicament peut être administré par voir intraveineuse (uniquement à l'hôpital) ou par voie sous-cutanée.

Le baricitinib et le tofacitinib dans la polyarthrite rhumatoïde

Une nouvelle famille de médicaments de biothérapie est désormais disponible dans le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde. A la différence des autres biothérapies, qui s’administrent toutes par voie injectable, celle-ci se présente sous forme de comprimés à avaler. Cette famille de médicament bloque des enzymes, appelées Janus kinases (JAK), qui jouent un rôle dans la production de substances (cytokines) intervenant dans l’inflammation et l’immunité. Deux inhibiteurs de Janus kinases sont commercialisés : le baricitinib (OLUMIANT) et le tofacitinib (XELJANZ). Ils sont indiqués dans la polyarthrite rhumatoïde de l’adulte, seuls ou en association avec le méthotrexate, en cas de réponse insuffisante ou d’intolérance aux autres traitements de fond antirhumatismaux.

Les effets indésirables les plus fréquents sont des infections et une hyperlipidémie (augmentation du taux de cholestérol dans le sang), qui est susceptible d’entraîner des risques cardiovasculaires. Des incertitudes existent sur la tolérance à long terme.

L’anakinra dans la polyarthrite rhumatoïde

L’anakinra est un traitement de dernier recours dans le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde, lorsque le méthotrexate aux doses maximales est suffisant et que les autres traitements ne conviennent pas. Il est administré par voie sous-cutanée en une injection quotidienne, si possible à la même heure. Il peut provoquer des réactions allergiques.

L’ordonnance initiale doit être faite à l’hôpital par un spécialiste en rhumatologie ou en médecine interne.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 22 Mai 2018

Immunosuppresseurs : anakinra

Les autres médicaments dans la polyarthrite rhumatoïde

Jusqu’au milieu des années 1980 et l’apparition du méthotrexate, les sels d’or injectables étaient le traitement de référence de la polyarthrite rhumatoïde, du fait de leurs effets régulateurs sur le système immunitaire. Ils ne sont désormais plus commercialisés en France.

Depuis l'arrivée des agents anti-TNF, la ciclosporine et les antirhumatismaux d'action lente - TROLOVOL (pénicillamine) - ont un intérêt limité dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

D'autres médicaments (dont des corticoïdes) ont une indication dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, mais ne sont plus guère utilisés.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 22 Mai 2018

Antirhumatismaux d'action lente

Chimiothérapie anticancéreuse

Corticoïdes : dexaméthasone

Corticoïdes : méthylprednisolone

Immunosuppresseurs : ciclosporine

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Médicament générique

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