Leucémie lymphoïde chronique

Mis à jour : Jeudi 27 Septembre 2018

La leucémie lymphoïde chronique est un cancer des cellules du sang qui affecte une variété de cellules du système immunitaire, les lymphocytes B. Dans la majorité des cas, la leucémie lymphoïde chronique est une maladie d'évolution lente. Souvent, elle ne nécessite qu'une surveillance médicale régulière et n'est pas traitée. C'est une forme de cancer qui n'est grave que par ses éventuelles complications, observées chez une minorité de patients.

Qu'appelle-t-on leucémie lymphoïde chronique ?

médecin patient

La leucémie lymphoïde chronique (LLC) apparaît lorsque certains globules blancs, les lymphocytes B (voir encadré), se transforment et acquièrent une durée de vie anormalement longue. Petit à petit, ces lymphocytes B anormaux s'accumulent dans le sang, la moelle osseuse, la rate et les ganglions lymphatiques.

La LLC est une maladie dont la vitesse d'évolution dépend de la rapidité de multiplication de ces lymphocytes à durée de vie longue. Le plus souvent, elle évolue suffisamment lentement pour ne pas réduire l'espérance de vie du patient ou ne pas justifier la mise en place d'un traitement autre qu'une surveillance médicale régulière. De ce fait, c'est une leucémie (une maladie des globules blancs) dite « chronique ». Elle n'évolue jamais en leucémie aiguë.

Qu'est-ce qu'un lymphocyte B ?
Les lymphocytes sont des cellules du système immunitaire. Ils représentent 25 à 40 % des globules blancs (leucocytes). Ils participent aux réactions de défense de l'organisme contre les substances étrangères.
Les lymphocytes sont produits dans la moelle osseuse et migrent dans la rate, le thymus et les ganglions lymphatiques. Il en existe deux types, les lymphocytes B (qui sécrètent les anticorps) et les lymphocytes T (plus nombreux, qui attaquent directement les cellules considérées comme étrangères, par exemple les micro-organismes).
La leucémie lymphoïde chronique est un cancer des lymphocytes B au cours duquel ceux-ci deviennent plus nombreux que les lymphocytes T.

La leucémie lymphoïde chronique est-elle une maladie fréquente ?

En France, environ 4 500 nouveaux cas de leucémie lymphoïde chronique ont été diagnostiqués en 2012. La leucémie lymphoïde chronique représente 30 % de toutes les formes de leucémie ce qui en fait la plus fréquente des leucémies de l’adulte.

La leucémie lymphoïde chronique est plus fréquente chez les hommes (deux cas sur trois). L’âge moyen des patients au moment du diagnostic est de 70 ans chez les hommes et de 72 ans chez les femmes. Elle est responsable d’un peu plus de mille décès chaque année.

Qu'appelle-t-on leucémie ?
Le terme de leucémie est un terme général qui désigne un cancer des globules blancs. Les leucémies sont généralement classées en deux types : aiguë ou chronique. Les leucémies aiguës touchent des personnes de tous les âges et se développent rapidement en l’absence de traitement. Les leucémies chroniques évoluent plus lentement et surviennent surtout chez les adultes.
On distingue quatre grands types de leucémies : la leucémie myéloïde aiguë, la leucémie lymphoïde aiguë, la leucémie myéloïde chronique et la leucémie lymphoïde chronique.

Quels sont les symptômes de la leucémie lymphoïde chronique ?

Le plus souvent, la leucémie lymphoïde chronique (LLC) passe inaperçue. À un stade avancé, la leucémie lymphoïde chronique peut provoquer :

  • des ganglions volumineux mais non douloureux au niveau du cou, des aisselles ou de l’aine ;
  • un gonflement de la rate ou, rarement, des amygdales.

Parfois, les symptômes observés sont ceux des complications de la LLC (voir ci-dessous), en particulier l’anémie qui se traduit par de la fatigue, des vertiges et un essoufflement à l’effort.

Quelles sont les complications de la leucémie lymphoïde chronique ?

La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est grave par ses complications qui restent heureusement rares. Ses complications éventuelles sont :

  • des infections bactériennes (bronchopneumonies, infections urinaires, par exemple) ou opportunistes (« réveil » d’infections anciennes comme l’herpès, le zona, le cytomégalovirus, les candidoses, la toxoplasmose, etc.). Elles apparaissent en particulier chez les patients traités (certains traitements de la LLC ont eux-mêmes un effet immunosuppresseur). Ces infections sont responsables de la moitié des décès liés à la LLC.
  • des maladies auto-immunes au cours desquelles le système immunitaire attaque les globules rouges (anémie hémolytique) ou les plaquettes sanguines (thrombopénie), par exemple. Ces complications touchent environ 10 % des patients atteints de LLC.
  • un lymphome agressif ou syndrome de Richter. Ce lymphome grave se traduit par la croissance soudaine d’un ou plusieurs ganglions et exige la mise en place rapide d’un traitement de chimiothérapie. Il touche entre 3 et 10 % des personnes atteintes de LLC.

De plus, l’existence d’une leucémie lymphoïde chronique augmente légèrement le risque de développer certains cancers : cancer du poumon, cancer basocellulaire de la peau, cancer du côlon (gros intestin) et cancer du sein. Les patients atteints de LLC âgés de 50 à 74 ans doivent effectuer un dépistage des cancers du côlon et du sein tous les deux ans.


Quels sont les causes et les facteurs de risque de la leucémie lymphoïde chronique ?

Aucune cause ou facteur de risque de leucémie lymphoïde chronique (LLC) n’a été formellement identifié.

Une prédisposition familiale peut être suspectée dans certains cas. En effet, les proches d’un patient atteint de LLC ont davantage de risque de souffrir d’une maladie appelée lymphocytose monoclonale B, une affection proche de la LLC mais où le taux sanguin de lymphocytes B anormaux est insuffisamment élevé pour poser un diagnostic de LLC.

Présente en moyenne chez 3,5 % des personnes de plus de 40 ans, la lymphocytose monoclonale B est observée chez 13 % des proches de patients souffrant de LLC. De plus, cette maladie augmente légèrement le risque de développer une leucémie lymphoïde chronique : après 25 ans de lymphocytose monoclonale B, un quart des personnes atteintes développent une LLC.

Peut-on prévenir la leucémie lymphoïde chronique ?

Aucune mesure de prévention de la leucémie lymphoïde chronique n’a été identifiée à ce jour.


Comment évolue la leucémie lymphoïde chronique ?

L’évolution de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) suit un schéma dit « des trois tiers » :

  • chez un tiers des patients, la LLC est diagnostiquée à un stade peu avancé et n’évoluera pas, même en l’absence de traitement ;
  • chez un tiers des patients, la LLC est diagnostiquée à un stade peu avancé mais évoluera au bout de plusieurs années, nécessitant un traitement chez environ la moitié d’entre eux ;
  • chez un tiers des patients, la LLC est diagnostiquée à un stade avancé qui justifie la mise en place relativement rapide d’un traitement.

Aujourd’hui, en France, le taux de survie cinq ans après le diagnostic d’une leucémie lymphoïde chronique est supérieur à 80 %, toutes formes confondues.

Les stades d'évolution de la leucémie lymphoïde chronique

En fonction des résultats des examens complémentaires, les médecins classent la leucémie lymphoïde chronique selon trois stades (classification dite « de Binet ») :

  • le stade A correspond à une augmentation du nombre des lymphocytes B, sans autre anomalie sanguine, avec absence ou présence très limitée de ganglions enflés. Trois quarts des patients sont diagnostiqués au stade A.
  • le stade B correspond à une augmentation du nombre des lymphocytes B, sans autre anomalie sanguine, mais associée à la présence de ganglions enflés dans plus de trois régions du corps ou d’une grosse rate.
  • le stade C correspond à une augmentation du nombre des lymphocytes B associée à d’autres anomalies sanguines : baisse du nombre de globules rouges ou des plaquettes sanguines. Seule une petite minorité de patients sont diagnostiqués au stade C.

Le traitement d’une leucémie lymphoïde chronique prend en compte le stade auquel elle est diagnostiquée.


Comment diagnostique-t-on la leucémie lymphoïde chronique ?

Dans la grande majorité des cas, la découverte d’une leucémie lymphoïde chronique (LLC) est faite fortuitement à la suite des résultats d’une prise de sang demandée pour une autre raison.

Lorsque le nombre de lymphocytes B est anormalement élevé (supérieur à 5 000 par mm3 de sang) pendant plus de trois mois chez un patient adulte, le médecin suspecte systématiquement une LLC. Un examen clinique est pratiqué pour rechercher de gros ganglions ou un gonflement de la rate ou, plus rarement, du foie. Pour confirmer le diagnostic, un immunophénotypage à partir d’un prélèvement sanguin est prescrit. Cet examen consiste à décompter les lymphocytes B et détecter des marqueurs, des protéines présentes à la surface des lymphocytes B, confirmant la transformation des lymphocytes B en cellules anormales caractéristiques de la LLC.

Parfois, il arrive que le patient présente les signes d’une leucémie lymphoïde chronique (des ganglions et une rate enflés) avec un taux sanguin de lymphocytes B élevé mais inférieur à 4 000 par mm3 de sang. Dans ce cas, on parle de « lymphome lymphocytique » dont la prise en charge médicale est identique à celle de la LLC.

D’autres examens complémentaires peuvent être prescrits selon les symptômes observés.


Comment soigne-t-on la leucémie lymphoïde chronique ?

Le traitement de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) a essentiellement pour objectif la prévention de son évolution et de ses complications. Sauf cas particuliers, le patient ne sera jamais guéri de la LLC mais celle-ci n’aura pas de conséquence sur la qualité ou la durée de sa vie.

Parce que deux tiers des patients présentent une LLC de stade A au moment du diagnostic, la prise en charge médicale la plus courante est une simple surveillance afin de détecter rapidement une éventuelle progression de la maladie.

Chez les patients qui présentent un stade plus avancé, un traitement est prescrit, à base de médicaments de chimiothérapie anticancéreuse ou d'anticorps monoclonaux. Chez les patients pour lesquels ces traitements n'ont pas montré d'efficacité, il est possible de pratiquer une greffe de cellules souches (« allogreffe »).

Comme pour les autres cancers, le traitement de la leucémie lymphoïde chronique repose sur un ensemble de protocoles codifiés qui sont adaptés aux particularités du patient. Il est administré dans des centres de lutte contre le cancer accrédités par l’Institut national du cancer (INCa).

La surveillance active des patients atteints de leucémie lymphoïde chronique

Les patients chez lesquels la leucémie lymphoïde chronique a été diagnostiquée au stade A font seulement l’objet d’une surveillance médicale régulière pour dépister une éventuelle progression. Cette surveillance consiste en un examen clinique accompagné d’une prise de sang de contrôle. Ces examens sont pratiqués deux fois par an, voire une fois par an pour les LLC à évolution très lente.

Le médecin surveille particulièrement le temps nécessaire au doublement du nombre de lymphocytes B dans le sang, ainsi que le taux sanguin d’une protéine immunitaire particulière, la bêta-2 immunoglobuline sérique. Si des signes d’anémie ou d’infection apparaissent, il fait effectuer des examens complémentaires.

Chez plus de la moitié des patients sous surveillance active, aucun traitement ne sera nécessaire tout au long de la vie. Pour les autres, des signes d’évolution apparaîtront plus ou moins rapidement, nécessitant la prescription éventuelle d’un traitement médicamenteux.

Les patients sous surveillance active doivent avoir leurs vaccinations à jour, en particulier contre la grippe (tous les ans) et les infections à pneumocoques (tous les cinq ans).

L'allogreffe de cellules souches dans le traitement de la leucémie lymphoïde chronique

Dans les formes sévères de leucémie lymphoïde chronique qui ne répondent pas à la chimiothérapie, ou lors de rechute, le médecin peut décider de pratiquer une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, les cellules de la moelle osseuse capables de donner naissance à différentes sortes de cellules du sang, dont les lymphocytes.

Des cellules souches saines sont prélevées dans la moelle osseuse d’une personne qui présente une compatibilité immunologique avec le patient (le plus souvent un membre de sa famille). Une chimiothérapie puissante est ensuite administrée au patient qui détruit un très grand nombre de cellules du sang, y compris les cellules cancéreuses. Ensuite, les cellules souches saines sont injectées et, en quelques semaines, elles se multiplient et reconstituent les cellules du sang du patient. Un traitement anti-rejet est nécessaire comme pour toute greffe d’un organe issu d'une autre personne.

L’allogreffe de cellules souches est le seul traitement qui peut guérir définitivement la leucémie lymphoïde chronique.

Les autres traitements de la leucémie lymphoïde chronique

Selon les symptômes ou les complications observés, le médecin peut prescrire divers médicaments pour soulager ces troubles : corticoïdes, antibiotiques, immunoglobulines, facteurs de croissance destinés à lutter contre l’anémie ou la baisse des globules blancs, transfusions de sang ou de plaquettes sanguines, médicaments destinés à prévenir les infections opportunistes, etc.


La chimiothérapie dans le traitement de la leucémie lymphoïde chronique

La chimiothérapie utilisée dans le traitement de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) est administrée par voie orale ou, plus rarement, par voie intraveineuse. Il existe plusieurs types de médicaments de chimiothérapie et le choix des médicaments varie en fonction du patient. L’effet de ces traitements sur la maladie est plus ou moins durable. Lorsqu’un traitement ne suffit plus, il est possible de le remplacer par un autre.

Ces médicaments bloquent la multiplication des lymphocytes B. Ils font partie de deux familles chimiques :

  • les analogues des purines : fludarabine (FLUDARA et génériques) ;
  • les agents alkylants : bendamustine (LEVACT), cyclophosphamide, chlorambucil (CHLORAMINOPHÈNE).

Ils sont souvent utilisés en association à un anticorps monoclonal, le rituximab (voir plus bas). Les chimiothérapies associées à des corticoïdes (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone) ou (cyclophosphamide, vincristine, prednisone) sont désormais plus rarement utilisées.

Les effets indésirables de ces médicaments de chimiothérapie sont variables selon les substances. Le plus souvent, ce sont des nausées et des vomissements, de la fatigue, de la fièvre, une anémie (baisse du nombre de globules rouges dans le sang), des saignements et une sensibilité plus élevée aux infections. Cette sensibilité particulière persiste un à deux ans après l’arrêt du traitement. Pendant cette période, le patient doit être attentif à tout signe d’infection (fièvre, toux, mal de gorge, etc.).

De plus, les médicaments de chimiothérapie de la LLC augmentent légèrement le risque de développer un autre type de cancer de la moelle osseuse ou du sang.

Qu'appelle-t-on syndrome de lyse tumorale ?
Lors des premières administrations de médicaments contre la leucémie lymphoïde chronique, certains patients développent une réaction appelée « syndrome de lyse tumorale ». L’élimination brutale des lymphocytes B tués par la chimiothérapie entraîne une augmentation des taux sanguins de potassium, de phosphate, d’urée et d’acide urique, et une diminution des taux sanguins de calcium.
Ce syndrome peut se traduire par de la faiblesse musculaire ou des crampes, des troubles cardiaques, l'apparition de goutte articulaire ou de calculs rénaux, voire une insuffisance rénale aiguë.
Des traitements préventifs sont administrés pour éviter l’apparition du syndrome de lyse tumorale.

Les anticorps monoclonaux dans le traitement de la leucémie lymphoïde chronique

Certains anticorps monoclonaux sont utilisés dans le traitement de la leucémie lymphoïde chronique (LLC). Il s’agit de l’ofatumumab (ARZERRA), du rituximab (MABTHERA, RIXATHON, TRUXIMA) et de l’obinutuzumab (GAZYVARO). Ces anticorps monoclonaux sont capables de reconnaître et de bloquer certaines protéines à la surface des lymphocytes B, ralentissant ainsi leur multiplication.

Ces médicaments sont administrés par perfusion dans une veine, à l’hôpital, sous surveillance médicale étroite. Le calendrier d’injection varie selon la substance, mais il s’agit en général d’un traitement s’étalant sur trois à six mois, éventuellement associé à l’administration de médicaments de chimiothérapie.

Les effets indésirables de ces anticorps monoclonaux sont variables selon le médicament : infections bactériennes et virales parfois graves (bronchopneumonies, cystites, herpès, etc), nausées et vomissements, fatigue, fièvre, anémie (baisse du nombre de globules rouges dans le sang), saignements (baisse des plaquettes sanguines), syndrome de lyse tumorale (voir encadré ci-dessus), etc.

Les inhibiteurs de protéines kinases dans le traitement de la leucémie lymphoïde chronique

De nouveaux traitements ciblant des enzymes, les protéines kinases, sont désormais proposés dans le traitement des leucémies lymphoïdes chroniques ; il s’agit de l’idélalisib (ZYDELIG) et de l'ibrutinib (IMBRUVICA). Ils sont pris par voie orale, seuls ou en association avec d’autres anticancéreux.

L’ibrutinib expose notamment à un risque d’hémorragie et l’idélalisib à un risque d’infection potentiellement grave.

Leur prescription se fait uniquement à l’hôpital et nécessite une surveillance médicale régulière.

Le vénétoclax dans le traitement de la leucémie lymphoïde chronique

Le vénétoclax (VENCLYXTO) est le premier représentant d’une nouvelle famille d’anticancéreux, les inhibiteurs de BCL-2. Il cible une protéine appelée BCL-2 qui permet aux cellules cancéreuses de survivre. Le blocage de cette protéine contribue à diminuer le nombre de lymphocytes chez les patients atteints d’une leucémie lymphoïde chronique. Il est administré par voie orale en une prise quotidienne.

L’utilisation du vénétoclax expose pendant les premières semaines de traitement à un risque de syndrome de lyse tumorale (voir encadré plus haut). Des boissons abondantes (au moins 1,5 à 2 litres d’eau par jour) permettent de limiter ce risque. Des prises de sang sont régulièrement prescrites par le médecin pour s’assurer de l’absence d’anomalie.

Ce médicament doit obligatoirement être prescrit à l’hôpital.

Qu'appelle-t-on chambre implantable ?
Pour faciliter l'administration des perfusions intraveineuses, il peut être nécessaire de poser une chambre implantable (ou « Port-a-cath ») : un boitier-réservoir est placé sous la peau au niveau de la clavicule, connecté à un tube souple (un cathéter) qui délivre le traitement directement dans un gros vaisseau sanguin.
Posée sous anesthésie locale, la chambre implantable évite les dommages qu'une perfusion intraveineuse « normale » provoquerait au niveau des veines du bras. Il suffit de piquer dans le boitier à travers la peau pour administrer la cure. À la fin du traitement, la chambre implantable est retirée sous anesthésie locale.

Le suivi médical après une leucémie lymphoïde chronique

Les personnes qui ont reçu un traitement contre la leucémie lymphoïde chronique font l’objet d’un suivi médical rapproché afin de dépister rapidement une éventuelle rechute. Ce suivi médical dure toute la vie.

Ce suivi consiste en une consultation au cours de laquelle un examen clinique et une prise de sang sont effectués. Ces consultations de suivi ont lieu tous les trois à six mois selon les particularités du patient, ainsi que lorsque le patient présente une infection, des saignements ou des signes d’anémie (fatigue et essoufflement à l’effort).

La régularité du suivi est essentielle pour dépister une reprise de la maladie, les premiers signes d’une complication ou un effet indésirable tardif des traitements.

Les signes qui doivent amener à consulter après un traitement contre la leucémie lymphoïde chronique

Certains symptômes doivent inciter les personnes qui ont reçu un traitement contre la leucémie lymphoïde chronique à contacter rapidement leur médecin> :

  • une perte de poids non souhaitée supérieure à 10 % du poids total ;
  • des poussées de fièvre inexpliquées> ;
  • des sueurs nocturnes> ;
  • de la fatigue et/ou un essoufflement ;
  • des infections respiratoires, urinaires ou à répétition> ;
  • des ganglions enflés> ;
  • des ecchymoses (bleus) ou des saignements.

Pour en savoir plus sur la leucémie lymphoïde chronique

La Haute autorité de santé (HAS) publie des guides destinés aux patients, complets et faciles à comprendre. Consultez le guide consacré à la leucémie lymphoïde chronique.


Sources et références de l'article "Leucémie lymphoïde chronique"