Lymphomes

Mis à jour : Mercredi 21 Juin 2017

Les lymphomes sont des cancers qui affectent certaines cellules du système immunitaire, les lymphocytes (une variété de globules blancs). Il en existe de plusieurs types, dont la maladie de Hodgkin qui survient souvent chez les jeunes adultes. Certains lymphomes évoluent rapidement et doivent être traités dès le diagnostic. D'autres ont une croissance lente et ne sont pas systématiquement traités, au profit d'une surveillance régulière. Aujourd'hui, les traitements disponibles permettent de guérir les lymphomes dans la grande majorité des cas.

Qu'appelle-t-on lymphomes ?

globule blanc

Les lymphomes apparaissent lorsque certains globules blancs, les lymphocytes (voir encadré), se mettent à se multiplier de façon anarchique, le plus souvent dans les ganglions lymphatiques.

On distingue deux principaux types de lymphomes : les lymphomes hodgkiniens et les lymphomes non hodgkiniens. Ils se différencient essentiellement par la nature des cellules touchées par le cancer.

Qu'est-ce qu'un lymphocyte ?
Les lymphocytes sont des cellules du système immunitaire qui participent aux réactions de défense de l'organisme contre les substances étrangères. Ils sont produits par la moelle osseuse, la rate, le thymus et les ganglions lymphatiques. Il en existe deux types, les lymphocytes B (qui sécrètent les anticorps) et les lymphocytes T (qui attaquent directement les cellules considérées comme étrangères, par exemple les micro-organismes). Dans environ 90 % des cas, les lymphomes sont des cancers des lymphocytes B. Ceux-ci répondent mieux aux traitements que les cancers des lymphocytes T.

Le lymphome hodgkinien ou maladie de Hodgkin

Le lymphome hodgkinien, souvent appelé « maladie de Hodgkin », est une forme de lymphome plus fréquemment diagnostiquée chez les enfants de plus de 10 ans, les adolescents et les jeunes adultes. Il peut également être observé chez les adultes plus âgés, en général après 70 ans. Le lymphome hodgkinien représente environ 15 % des cas de lymphomes.

La maladie de Hodgkin affecte les lymphocytes de type B principalement situés dans les ganglions du haut du corps (cou et médiastin, l’espace entre les deux poumons), mais elle peut s’étendre à d’autres organes du système immunitaire (rate, thymus, moelle osseuse), voire à des organes voisins des ganglions (poumons, foie, os).

Les lymphomes non hodgkiniens

Les autres lymphomes, dits non hodgkiniens, représentent environ 85 % des lymphomes. Ils sont plus fréquemment observés chez les personnes âgées de plus de 65 ans, mais peuvent apparaître à tous les âges, en particulier chez des personnes dont le système immunitaire est affaibli.

Dans 85 % des cas, les lymphomes non hodgkiniens sont issus des lymphocytes B. Selon la rapidité de leur évolution, on en distingue deux types :

  • les lymphomes non hodgkiniens agressifs (50 à 60 % des cas), dont le plus fréquent est le lymphome diffus à grandes cellules (plus de la moitié des lymphomes agressifs). Ces lymphomes évoluent en quelques semaines à quelques mois, ce qui justifie la mise en place d’un traitement dès le diagnostic.
  • les lymphomes non hodgkiniens indolents (40 à 50 % des cas), dont le plus fréquent est le lymphome folliculaire B (près de huit cas sur dix). Ces lymphomes évoluent lentement sur plusieurs années. La mise en place d’un traitement peut être retardée au profit d’une surveillance régulière. Les lymphomes indolents peuvent parfois devenir de type agressif.
Les lymphomes non ganglionnaires
La grande majorité des lymphomes se développent dans les ganglions et, éventuellement, dans d'autres organes. Il existe néanmoins des lymphomes qui ne se développent que dans les organes (appareil digestif, peau, testicules, cerveau, etc.) sans toucher les ganglions. Ces lymphomes non hodgkiniens non ganglionnaires nécessitent des traitements particuliers en fonction de l'organe atteint.

Quelques lymphomes particuliers

Certains lymphomes ont des caractéristiques particulières.

Le lymphome de Burkitt

Le lymphome de Burkitt existe sous deux formes :

  • la forme endémique (c’est-à-dire touchant un grand nombre de personnes) qui sévit en Afrique subsaharienne et qui est liée à l’infection par le virus de la mononucléose infectieuse (virus d’Epstein-Barr ou EBV) ;
  • la forme sporadique (c’est-à-dire rare) qui existe ailleurs dans le monde et n’est pas liée à l’EBV. Elle touche toutes les classes d’âge.

Le lymphome de Burkitt est un lymphome à croissance très rapide qui justifie une chimiothérapie en urgence. Il se guérit bien chez les enfants, un peu moins chez les adultes.

Le lymphome du manteau

Le lymphome du manteau (ou lymphome des cellules du manteau) représente 5 à 10 % des lymphomes non hodgkiniens. Il se développe rapidement et résiste fréquemment aux traitements. Son pronostic est sombre.

Les lymphomes lymphocytiques et la maladie de Waldenström

Ces lymphomes se rapprochent d’autres cancers des lymphocytes comme, par exemple, la leucémie lymphoïde chronique. Aujourd’hui, ils font l’objet de traitements efficaces.

Quelle est la différence entre leucémies et lymphomes ?
Leucémies et lymphomes sont les deux grands types de cancers qui touchent les globules blancs. De façon schématique, dans le cas des leucémies, le développement anarchique des cellules se fait dans la moelle osseuse, alors que dans le cas des lymphomes, il se fait dans les ganglions lymphatiques, donc en dehors de la moelle osseuse. Mais, leucémies et lymphomes sont parfois traités de la même manière.

Les lymphomes sont-ils une maladie fréquente ?

En France, environ 13 000 nouveaux cas de lymphomes sont diagnostiqués chaque année, occasionnant un peu plus de 4 000 décès tous les ans, ce qui en fait la sixième cause de cancer en terme de fréquence. Parmi ces cas de lymphomes, environ 1 500 sont dus à la maladie de Hodgkin (dont une centaine de cas chez les enfants, ce qui en fait la troisième cause de cancer dans cette population).

Les lymphomes sont un peu plus fréquents chez les hommes. L’âge moyen des patients au moment du diagnostic des lymphomes non hodgkiniens est de 64 ans chez les hommes et de 70 ans chez les femmes.


Qui est à risque de développer un lymphome ?

    Certains facteurs de risque de lymphomes hodgkiniens ont été identifiés :
  • une prédisposition familiale : le risque de maladie de Hodgkin est plus élevé chez les personnes qui ont un frère ou une sœur qui a développé cette forme de lymphome ;
  • l’infection par le virus d’Epstein-Barr (EBV) : les personnes qui sont infectées par le virus de la mononucléose infectieuse ont un risque plus élevé de souffrir de maladie de Hodgkin (l’EBV est présent dans les cellules cancéreuses de cette maladie dans 40 % des cas), en particulier les personnes séropositives pour le VIH.
    Les facteurs de risque de lymphomes non hodgkiniens (LNH) qui ont été identifiés sont :
  • l’âge : les lymphomes non hodgkiniens sont plus souvent diagnostiqués chez les personnes de plus de 65 ans ;
  • le sexe : les LNH sont un peu plus fréquents chez les hommes (54 % des cas) ;
  • un système immunitaire affaibli par une maladie (par exemple, le VIH/sida mais aussi le paludisme ou les hépatites virales chroniques), ou par un traitement immunosuppresseur (chimiothérapie, radiothérapie, médicaments contre le rejet d’une greffe, etc.).

L’exposition répétée à certaines substances chimiques (dioxine, pesticides agricoles, produits issus du pétrole, par exemple) pourrait être un facteur de risque, mais le lien avec la survenue d’un lymphome n’a pas été formellement démontré.

Très souvent, les personnes qui développent un lymphome n’ont aucun de ces facteurs de risque.

Quelles sont les causes des lymphomes ?

Les causes qui conditionnent l’apparition d’un lymphome ne sont pas clairement identifiées. Dans le cas de la maladie de Hodgkin, le rôle du virus d’Epstein-Barr semble important mais on ignore encore le mécanisme d’action. Dans tous les cas, il semble que divers facteurs peuvent déclencher une prolifération incontrôlée des lymphocytes.

Peut-on prévenir les lymphomes ?

Aucune mesure de prévention des lymphomes n’a été identifiée à ce jour.


Quels sont les symptômes des lymphomes ?

Pendant les premiers mois de la maladie, les lymphomes, et en particulier ceux qui sont dits indolents, passent inaperçus. À un stade plus avancé, les lymphomes peuvent provoquer :

  • des signes non spécifiques comme la fatigue, la fièvre, des sueurs nocturnes ou une perte de poids inexpliquée ;
  • des ganglions gonflés mais non douloureux au niveau du cou, des aisselles ou de l’aine (ces gonflements peuvent disparaître temporairement puis revenir) ;
  • des difficultés à respirer, une toux persistante ou des douleurs dans la poitrine (lorsque les ganglions situés entre les poumons compriment les organes qui les entourent) ;
  • un visage gonflé avec une coloration bleuâtre de la peau (lorsque les ganglions du thorax sont enflés) ;
  • des maux de ventre ou un mal de dos ;
  • des démangeaisons.

Comment évoluent les lymphomes ?

Aujourd’hui, en France, le taux de survie cinq ans après le diagnostic d’un lymphome varie de 50 à 90 % selon le type de lymphome et l’âge du patient. Chez les enfants, le taux de survie cinq ans après un lymphome est d’environ 90 %. Chez les adultes, il est d’environ 85 % pour les lymphomes indolents et la maladie de Hodgkin, par exemple, mais il est plus faible pour certains lymphomes très agressifs comme le lymphome du manteau.

Sans traitement, les cellules cancéreuses migrent dans les organes voisins des ganglions atteints pour aller s’installer et se multiplier dans le foie, les os, etc.

Les stades d'évolution des lymphomes

En fonction des résultats des examens, le médecin peut déterminer le stade d’évolution d’un lymphome (ce qui conditionne son pronostic et son traitement). Pour cela, il utilise une classification dite d’Ann Arbor qui définit quatre stades d’évolution :

  • Stade I : un seul groupe de ganglions (on parle de territoire ganglionnaire) est envahi ;
  • Stade II : plusieurs territoires ganglionnaires sont envahis mais d’un seul côté du diaphragme, le muscle qui sépare le thorax de l’abdomen (donc le haut ou le bas du corps) ;
  • Stade III : plusieurs territoires ganglionnaires sont envahis des deux côtés du diaphragme ;
  • Stade IV : le lymphome a également envahi des organes (foie, poumon, os, etc.).

De plus, les médecins définissent d’autres critères de gravité dits « signes B ». Par exemple, des signes généraux (perte de poids, fatigue, fièvre qui dure plus d’une semaine, sueurs nocturnes), certains aspects microscopiques des cellules cancéreuses ou des envahissements d’organes voisins des ganglions atteints (par exemple, le poumon ou son enveloppe, la plèvre, ou l’enveloppe du cœur, le péricarde). Ces signes sont aussi importants que les critères d’Ann Arbor : par exemple, un lymphome de stade III sans signes B est considéré moins grave qu’un lymphome de stade II avec signes B.

Le traitement d’un lymphome prend en compte à la fois son stade et la présence éventuelle de signes B.


Comment diagnostique-t-on les lymphomes ?

analyse de sang

Lorsque, à la suite de l’examen clinique, le médecin suspecte l’existence d’un lymphome, divers examens permettent de confirmer son diagnostic :

  • des examens sanguins (ils permettent de rechercher notamment la présence de signes d’inflammation ou d’atteinte d’autres organes) ;
  • une radiographie pour confirmer la présence de ganglions gonflés ;
  • un scanner et/ou un PET-Scan (tomographie par émission de positons) qui sont indispensables pour déterminer le nombre et la taille des ganglions touchés et évaluer le stade d’évolution du lymphome.

Ces examens suffisent généralement à diagnostiquer un lymphome. Cependant, le type de lymphome ne peut être défini qu’après une biopsie (un prélèvement de ganglion) et l’examen du prélèvement au microscope. Le ganglion est généralement prélevé au cours d’une petite intervention chirurgicale mais, dans les cas d’urgence, un prélèvement peut être fait à travers la peau avec une aiguille. Parfois, une biopsie de la moelle osseuse est également pratiquée.

L’examen microscopique de la biopsie permet d’identifier le type de cellules cancéreuses présentes. Par exemple, dans le cas de la maladie de Hodgkin, la présence de cellules particulières (cellules de Reed-Sternberg) confirment le diagnostic.

D’autres examens sont parfois pratiqués pour évaluer l’extension de la maladie et dépister d’éventuels problèmes, notamment cardiaques.

Peut-on dépister les lymphomes ?

Il n’existe pas de test de dépistage des lymphomes.


Comment soigne-t-on les lymphomes ?

Le traitement des lymphomes a pour objectif la guérison du patient, à défaut le contrôle de l’évolution de sa maladie, l’amélioration de sa qualité de vie et la prévention des complications.

Le traitement des lymphomes fait essentiellement appel à la chimiothérapie anticancéreuse, éventuellement associée à des thérapies ciblées (des anticorps dirigés contre certaines protéines de la surface des cellules cancéreuses indispensables à leur prolifération). Parfois, un traitement par radiothérapie (rayons ionisants) est également administré. La chirurgie n’est pas utilisée dans le cadre du traitement des lymphomes.

Les stratégies de traitement contre les lymphomes sont aussi nombreuses que les types de lymphome et, pour chacun d’entre eux, cette stratégie est adaptée au stade d’évolution de la maladie.

Comme pour les autres cancers, le traitement des lymphomes repose sur un ensemble de protocoles codifiés qui sont adaptés aux particularités du patient. Il est administré dans des centres de lutte contre le cancer accrédités par l’Institut national du cancer (INCa).

La chimiothérapie dans le traitement des lymphomes

La chimiothérapie utilisée dans le traitement des lymphomes est administrée par voie intraveineuse au cours de séances de perfusion intraveineuse (les « cures »). Il existe plusieurs types de chimiothérapie et le choix des médicaments utilisés est fonction des caractéristiques du lymphome.

Pour faciliter l’administration des cures intraveineuses, il peut être nécessaire de poser une chambre implantable (ou « Port-a-cath ») : un boitier-réservoir est placé sous la peau au niveau de la clavicule, connecté à un tube souple (un cathéter) qui délivre la chimiothérapie directement dans un gros vaisseau sanguin. Posée sous anesthésie locale, la chambre implantable évite les dommages qu’une perfusion intraveineuse « normale » provoquerait au niveau des veines du bras. Il suffit de piquer dans le boitier à travers la peau pour administrer la cure. À la fin du traitement, la chambre implantable est retirée sous anesthésie locale.

Les effets indésirables des médicaments de chimiothérapie sont variables selon les substances prescrites. Le plus souvent, ce sont des nausées et des vomissements, de la fatigue, une anémie (baisse du nombre de globules rouges dans le sang), une sensibilité plus grande aux infections. La chute des cheveux et des poils est systématique avec les chimiothérapies des lymphomes. Elle est variable en intensité selon les personnes et réversible à l’arrêt du traitement. Des injections de facteurs de croissance sont parfois faites après les premières cures de chimiothérapie pour stimuler la production de globules rouges et blancs par la moelle osseuse.

Préserver sa fertilité malgré le traitement d'un lymphome
Parce que certains lymphomes, comme la maladie de Hodgkin ou le lymphome de Burkitt, peuvent toucher des personnes jeunes, et parce que la chimiothérapie de ces lymphomes peut nuire à la qualité du sperme (diminution de la fertilité), les hommes traités pour un lymphome sont invités, avant leur traitement, à faire congeler leur sperme en vue de la conception d’enfants dans le futur.
Ce problème est plus fréquent chez les hommes, mais peut survenir chez des femmes jeunes. Des techniques de prélèvement et de conservation d’ovules existent et leur nécessité est discutée au cas par cas entre le médecin et sa patiente. Certains médicaments peuvent être également proposés aux femmes pour bloquer le cycle hormonal et « protéger » leurs ovules.

La greffe de cellules souches hématopoïétiques

Dans les formes sévères de lymphome qui ne répondent pas bien à la chimiothérapie, ou lors de rechute, le médecin peut décider de pratiquer une greffe de cellules souches hématopoïétiques, les cellules de la moelle osseuse capables de donner naissance à différentes sortes de cellules du sang, dont les lymphocytes.

Des cellules souches saines sont prélevées dans la moelle osseuse (ou dans le sang) du patient et mises à croître au laboratoire. Une chimiothérapie puissante est administrée qui détruit un très grand nombre de cellules du sang, y compris les cellules cancéreuses. Ensuite, les cellules souches prélevées sont réinjectées et, en quelques semaines, elles se multiplient et reconstituent les cellules du sang du patient. On parle alors d'autogreffe de moelle osseuse.

Dans certains cas, le médecin peut être amené à greffer les cellules souches hématopoïétiques d’un membre de la famille du patient. On parle alors d’allogreffe de moelle osseuse.


Le traitement de la maladie de Hodgkin

La maladie de Hodgkin se traite bien et les médecins choisissent le type de traitement pour avoir le moins possible d’effets indésirables. Par exemple, la radiothérapie n’est pas systématique, en particulier chez les patientes de moins de 30 ans car elle augmente le risque de cancer du sein ou du poumon dans les années qui suivent. Lorsqu’elle est prescrite, la radiothérapie de la maladie de Hodgkin utilise de petites quantités de rayons ionisants.

Les stades I, II et III de la maladie de Hodgkin sont habituellement traités par quatre cures de chimiothérapie espacées de quatre semaines. Après la première ou la deuxième cure, les médecins évaluent la réponse au traitement du lymphome. Si elle est bonne, ils terminent la chimiothérapie et enchaînent avec deux à trois semaines de radiothérapie (sauf parfois pour les stades I répondant particulièrement bien à la chimiothérapie). Si la réponse au traitement est insuffisante, une nouvelle chimiothérapie est administrée sans terminer la première, avec de nouvelles substances. À la fin de cette chimiothérapie, une radiothérapie est mise en place.

Le stade IV de la maladie de Hodgkin est habituellement traité par six cures de chimiothérapie espacées de quatre semaines. Si la réponse au traitement est insuffisante, une autre chimiothérapie peut être mise en place ou une greffe de cellules souches hématopoïétiques peut être pratiquée. La radiothérapie n’est pas utilisée dans ce cas de figure.

Des essais cliniques sont en cours pour évaluer l’efficacité des thérapies ciblées (anticorps) dans le traitement de la maladie de Hodgkin.

Le traitement des lymphomes non hodgkiniens indolents

Parce que les lymphomes non hodgkiniens indolents sont d’évolution très lente, il arrive, dans 20 à 30 % des cas, que le médecin décide de ne pas mettre en place de traitement dans l’immédiat mais opte pour une surveillance régulière du patient (scanner annuel, par exemple). C’est le cas lorsque le patient ne présente pas de symptômes liés au lymphome , ni de ganglions particulièrement volumineux.

Si la mise en place d’un traitement s’avère nécessaire, celui-ci consiste en six à huit cures de chimiothérapie espacés de trois semaines, le plus souvent en association avec du rituximab (un anticorps monoclonal) ou, parfois, de l’interféron alpha (une substance immunomodulatrice produite par certains globules blancs).

Parfois, ce traitement doit être complété par des séances de radioimmunothérapie ciblée : un anticorps (ibritumomab tiuxetan) reconnaissant les cellules cancéreuses et portant une molécule radioactive est injecté. Cet anticorps se fixe sur les cellules cancéreuses et délivre ainsi une forme de radiothérapie dirigée sur les cellules à détruire.

Lorsque le lymphome non hodgkinien indolent est très localisé (limité à quelques ganglions proches les uns des autres), il est parfois possible de le traiter par radiothérapie, sans recours à la chimiothérapie.

Le traitement des lymphomes non hodgkiniens agressifs

Les lymphomes non hodgkiniens agressifs sont traités dès le diagnostic. Le traitement consiste en six à huit cures de chimiothérapie espacés de deux à trois semaines, le plus souvent en association avec une thérapie ciblée (rituximab). Si le lymphome ne répond pas suffisamment au traitement après les premières cures, une nouvelle chimiothérapie est mise en place sans attendre, avec de nouvelles substances.


Quel suivi après le traitement d'un lymphome ?

Les personnes qui ont eu un lymphome font l’objet d’un suivi médical rapproché afin de dépister rapidement une éventuelle rechute.

Ce suivi consiste en des consultations tous les trois mois pendant deux ans, puis tous les six mois pendant trois ans, puis une fois par an. La première année de suivi, un scanner est effectué tous les six mois. Ensuite, le rythme dépend des facteurs de risque de rechute de chaque patient. D’autres examens sont également pratiqués comme, par exemple, un suivi de la thyroïde ou un examen du cœur (chez les personnes qui ont subi une radiothérapie du thorax, ou chez celles qui ont reçu certains médicaments de chimiothérapie potentiellement toxiques pour le cœur).

Les signes qui doivent amener à consulter après un lymphome

Certains symptômes doivent inciter les personnes qui ont eu un lymphome à contacter rapidement leur médecin :

  • des ganglions gonflés et non douloureux ;
  • des signes généraux comme, par exemple, de la fièvre pendant plus d’une semaine, des douleurs inhabituelles ou un amaigrissement ;
  • des difficultés à respirer ou des maux de ventre.

Pour en savoir plus sur les lymphomes

L’Institut national du cancer (INCa) publie des guides destinés aux patients, complets et faciles à comprendre. Vous pouvez consulter le guide consacré aux lymphomes non hodgkiniens.


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