Embolie pulmonaire

Mis à jour : Mardi 18 Octobre 2016

L'embolie pulmonaire est une cause fréquente d'hospitalisation en urgence et de décès. Provoquée par la migration et l'immobilisation d'un caillot de sang dans l'une des artères pulmonaires, elle est le plus souvent la complication d'une thrombose veineuse au niveau des jambes (phlébite) ou du bassin. Le traitement et la prévention de l'embolie pulmonaire reposent sur l'administration de médicaments anticoagulants, mais également sur la mise en place de mesures de prévention des phlébites : bas de contention, arrêt du tabac et de la contraception hormonale, par exemple.

Qu'est-ce que l'embolie pulmonaire ?

point de côté

L’embolie pulmonaire est l’obstruction plus ou moins complète d’une artère pulmonaire (ou d’une branche de cette artère), le plus souvent par un caillot sanguin. C’est une urgence médicale qui peut parfois être mortelle. Généralement, le caillot s’est formé dans une veine profonde de la jambe et a migré dans la circulation sanguine pour atteindre d’abord le cœur, puis l’artère pulmonaire.

La gravité d’une embolie pulmonaire est fonction du degré d’obstruction de l’artère pulmonaire, de l’état de santé du patient (état cardiaque et respiratoire), et du délai avec lequel le diagnostic est posé. Lorsque plus de la moitié du diamètre de l’artère pulmonaire est bouchée, on parle d’embolie pulmonaire « massive » qui peut entraîner une insuffisance cardiaque, voire un arrêt cardiaque.

L'embolie pulmonaire est-elle fréquente ?

Chaque année, en France, on estime qu’entre 65 et 130 000 personnes font une embolie pulmonaire. Mais dans 40 à 50 % des cas, les symptômes sont absents. Néanmoins, l’embolie pulmonaire est, en terme de fréquence, la troisième maladie cardiovasculaire (après l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral) avec environ 35 000 hospitalisations chaque année.

L’embolie pulmonaire serait à l’origine d’environ 15 000 décès par an en France, essentiellement dans les cas sévères d’apparition brutale, ceux où le diagnostic n’a pas été posé, ou chez des patients âgés ou souffrant d’autres maladies graves. Dans la vaste majorité des cas, une embolie pulmonaire diagnostiquée et traitée ne met pas en danger la vie du patient.


Quels sont les symptômes de l'embolie pulmonaire ?

En dépit de sa gravité potentielle, l’embolie pulmonaire est une maladie le plus souvent discrète, avec des symptômes peu intenses et peu caractéristiques qui rendent son diagnostic difficile.

Le plus fréquemment, la personne se plaint d’une douleur semblable à celle du « point de côté », plus intense à l’inspiration. Parfois cette douleur se situe derrière le sternum. Elle s’accompagne progressivement d’une respiration courte, plus rapide et superficielle, avec parfois une accélération du rythme cardiaque. Plus rarement, le patient tousse et peut rejeter des crachats teintés de sang. Si l’embolie pulmonaire est due à une phlébite de la jambe, celle-ci peut être légèrement enflée et douloureuse sur le trajet de la veine touchée.

Plus rarement, d’autres symptômes peuvent être observés : un malaise, une fièvre légère, de l’anxiété, etc. Dans les cas plus sévères, la personne peut présenter une coloration bleue des lèvres et de l’extrémité des doigts, perdre connaissance en se levant, ou faire un choc, voire un arrêt cardiaque.

Lorsque des symptômes évocateurs d’embolie pulmonaire sont observés, en particulier chez une personne qui a des antécédents de phlébite, mieux vaut appeler les services d’urgence (15 ou 112). En attendant leur arrivée, il est préférable d’installer la personne en position semi-assise et l’empêcher de se lever ou de se déplacer.

Quelles sont les complications de l'embolie pulmonaire ?

Lorsque le caillot occupe plus de 50 % du diamètre de l’artère pulmonaire, des complications sévères peuvent survenir, en particulier une diminution de la quantité d’oxygène dans le sang et des troubles cardiaques, voire un arrêt cardiaque. Parfois, la partie du poumon qui n’est plus irriguée peut se nécroser, voire s’infecter.

Lorsque l’embolie n’a pas été traitée (par exemple du fait de l’absence de symptômes), des récidives sont observées dans 25 % des cas (moins de 10 % des cas lorsqu’un traitement a été mis en place). Les récidives sont souvent plus sévères et plus graves que le premier épisode d’embolie. Elles peuvent être à l’origine d’hypertension pulmonaire chronique, une pression sanguine anormalement élevée au niveau des artères pulmonaires qui est à l’origine d’un essoufflement au moindre effort.


Qui est à risque d'embolie pulmonaire ?

Les situations qui favorisent l’apparition de caillots dans les veines sont les facteurs de risque de l’embolie pulmonaire. L’identification précoce de ces facteurs peut permettre la mise en place d’un traitement préventif. Ces facteurs sont :

  • une immobilisation ou un alitement prolongé, suite à une maladie (en particulier, les accidents vasculaires cérébraux qui peuvent immobiliser pour plusieurs semaines voire plusieurs mois), un accident traumatique (fracture) ou, à un degré plus faible, les voyages de plus de six heures sans possibilité de se dégourdir les jambes ;
  • les interventions chirurgicales (où l’anesthésie générale immobilise le patient pendant plusieurs heures), en particulier les interventions au niveau du bassin (de type gynécologique ou obstétrique), celles orthopédiques (en particulier la pose d’une prothèse de hanche, ainsi que la chirurgie du genou par arthroscopie) ou celles destinées à retirer une tumeur cancéreuse ;
  • les troubles de la coagulation sanguine héréditaires (génétiques) où le sang a tendance à coaguler plus facilement (les « thrombophilies »). Ces maladies génétiques sont systématiquement recherchées lors d’embolie pulmonaire avant l’âge de 45 ans, lors de récidives fréquentes, ou chez les femmes qui ont connu plusieurs fausses couches spontanées.
  • les antécédents de phlébites ou, à un moindre degré, de varices ;
  • la prise d’un contraceptif oral (« pilule ») et ou d’un traitement hormonal de la ménopause.
  • certains troubles cardiaques (maladies des valvules, insuffisance coronarienne, troubles du rythme, etc.) ;
  • certains cancers (poumon, pancréas et estomac en particulier) ;
  • les chimiothérapies anticancéreuses et d’autres médicaments (dont, paradoxalement, les héparines qui sont utilisées pour prévenir et traiter les embolies pulmonaires) ;
  • à un moindre degré, le surpoids et l’obésité ;
  • l’accouchement, surtout chez les femmes qui souffrent de thrombose veineuse pendant la grossesse. Les embolies pulmonaires liées aux accouchements longs ou aux avortements clandestins, autrefois fréquentes, ont heureusement quasiment disparu en France.
  • dans certains cas rares, des anomalies des vaisseaux sanguins peuvent également favoriser le développement d’une embolie pulmonaire.

Quelles sont les causes de l'embolie pulmonaire ?

Les embolies pulmonaires sont dues à l’obstruction d’une artère pulmonaire par un embole, c’est-à-dire un élément solide qui se coince dans cette artère. Le plus souvent, l’embole est un caillot sanguin. Mais d’autres éléments peuvent devenir des emboles en passant dans la circulation sanguine, quoique beaucoup plus rarement :

  • des fragments de plaques d’athérome (cholestérol fixé à la paroi interne des vaisseaux sanguins) ;
  • des fragments de tissus infectés ou des parasites ;
  • des fragments de moelle osseuse à la suite de la fracture d’un os ;
  • des gaz (par exemple lors d’injection intraveineuse contenant une bulle d’air) ;
  • des fragments de tumeur cancéreuse ;
  • du liquide amniotique (pendant l’accouchement).

Mais, dans la très grande majorité des cas, l’embole est un caillot sanguin qui s’est formé récemment dans une veine profonde de la jambe (en particulier au niveau des cuisses), plus rarement dans une veine du bassin ou dans une cavité du cœur. Ainsi l’embolie pulmonaire est, dans 70 % des cas, la complication d’une thrombophlébite (couramment appelée « phlébite ») dans les veines profondes des jambes. En cas d’embolie pulmonaire, le médecin recherche systématiquement une prédisposition aux phlébites.

Dans 20 % des cas, la cause de l’embolie pulmonaire reste inconnue.

Schéma embolie pulmonaire 
Schéma d'un poumon avec embolie pulmonaire

Peut-on prévenir l'embolie pulmonaire ?

La prévention de l’embolie pulmonaire repose sur la prévention de la formation des caillots sanguins dans les veines du bassin et des jambes chez les personnes prédisposées. Elle repose sur :

  • le port de bas de contention adaptés ;
  • l’arrêt du tabac ;
  • l’arrêt de la contraception hormonale ou du traitement hormonal de la ménopause ;
  • la lutte contre le surpoids ;
  • dans certains cas, la prescription de médicaments anticoagulants (« antivitamines K ») ;
  • lors de voyage de longue durée, le port de bas de contention, des exercices d’étirement des jambes et, éventuellement, l’injection d’héparine (une substance anticoagulante).

Chez les femmes enceintes qui souffrent de maladie veineuse, le port de bas de contention doit être systématique.

De plus, les personnes immobilisées à la suite d’une maladie, d’un accident traumatique ou d’une intervention chirurgicale reçoivent des injections sous-cutanées quotidiennes d’héparine, une substance anticoagulante, jusqu’à ce qu’elles soient de nouveau mobiles.

La prévention de l'embolie pulmonaire en cas de phlébite
Lorsqu’une phlébite est diagnostiquée, le médecin met en place des mesures pour éviter que le caillot migre vers le cœur et les poumons. Pour cela, il peut :
  • prescrire un traitement anticoagulant qui sera poursuivi plusieurs mois ;
  • une fois le traitement anticoagulant instauré, prescrire des bas de contention adaptés qui seront portés pour une durée d’au moins deux années ;
  • si les traitements anticoagulants sont contre-indiqués chez ce patient, ou s’il développe des récidives de phlébite malgré le traitement, il est possible de mettre en place, dans la veine cave (celle qui va vers le cœur), un filtre (« filtre cave ») qui empêchera un éventuel caillot mobile d’aller se loger dans le cœur ou l’artère pulmonaire. Cette mesure reste exceptionnelle.

Comment le médecin diagnostique-t-il une embolie pulmonaire ?

Face à un patient qui présente des symptômes pouvant évoquer une embolie pulmonaire, le médecin va rechercher d’éventuels facteurs de risque (par exemple un antécédent de phlébite ou une intervention chirurgicale récente) et demander une série d’examens complémentaires pour confirmer son diagnostic. En attendant leurs résultats, il peut décider de mettre en place un traitement anticoagulant si les symptômes évoquent sérieusement une embolie pulmonaire. Il va également chercher les signes d’une phlébite au niveau des jambes.

Les examens complémentaires sont essentiellement un scanner des vaisseaux sanguins pulmonaires (« angioscanner »), un électrocardiogramme et une mesure des gaz du sang (gazométrie sanguine). Le médecin demande également le dosage sanguin d’une substance présente dans les caillots, les « D-dimères ». Un taux faible de D-dimères dans le sang permet d’éliminer la possibilité d’une embolie pulmonaire (mais un taux élevé ne la confirme pas). D’autres examens d’imagerie médicale (scintigraphie pulmonaire, par exemple) peuvent être pratiqués.

Chez un patient de moins de 45 ans, une recherche d’un trouble héréditaire de la coagulation est également menée.

Comment traite-t-on l'embolie pulmonaire ?

Les traitements de l’embolie pulmonaire visent à :

  • restaurer la circulation sanguine dans l’artère pulmonaire bouchée ;
  • si nécessaire, soulager le cœur et rétablir une concentration d’oxygène dans le sang normale ;
  • prévenir les complications et les récidives.

Pour cela, le médecin dispose de médicaments anticoagulants et, éventuellement, de médicaments destinés à dissoudre le caillot. Le patient peut également recevoir une supplémentation en oxygène et des médicaments pour soulager et renforcer le fonctionnement du cœur.

Si l’embolie nécessite souvent une hospitalisation en service de réanimation, celle-ci reste de courte durée une fois le traitement anticoagulant mis en place et le danger des complications écarté. Le premier jour, le patient reste allongé les jambes surélevées, mais rapidement il doit se lever, se déplacer et porter des bas de contention.

Les médicaments anticoagulants contre l'embolie pulmonaire

Les médicaments destinés à réduire la capacité du sang à former des caillots sont essentiellement de deux types :

  • les antivitamines K, dits « AVK », comme l’acénocoumarol, la fluindione ou la warfarine, qui sont les plus anciens et les plus couramment utilisés sur de longues durées. Ils bloquent l’action de la vitamine K, indispensable à la coagulation sanguine, et sont administrés par voie orale.
  • les héparines, des substances dérivées d’une substance anticoagulante présente dans notre organisme. On distingue les héparines standard non fractionnées (héparine sodique et héparine calcique), plus anciennes, des héparines de bas poids moléculaire (HBPM, daltéparine sodique, énoxaparine sodique, tinzaparine sodique). Un dérivé de l’héparine, le fondaparinux sodique, fait également partie de cette famille. Ces substances sont administrées par injections sous la peau ou directement dans une veine.

Récemment est apparue une autre famille de substances anticoagulantes, les anticoagulants oraux directs (apixaban, rivaroxaban). Ils sont également utilisés dans le traitement de l’embolie pulmonaire.

Comment sont utilisés les anticoagulants dans le traitement de l'embolie pulmonaire ?
Le plus souvent, le traitement d’une embolie pulmonaire commence par l’administration d’une héparine, de fondaparinux sodique, ou d’anticoagulants oraux directs (selon les particularités du patient et la gravité de l’embolie). Ce traitement est poursuivi pendant cinq à neuf jours.
En cas de traitement par héparines ou fondaparinux, un traitement par antivitamines K (anticoagulant par voie orale) est instauré dès le premier jour (il lui faudra environ une semaine pour contrôler efficacement la coagulation). Les traitements anticoagulants sont contre-indiqués chez les personnes qui ont récemment subi un accident vasculaire cérébral ou qui présentent un risque élevé d'hémorragie.
Le principal risque d’un traitement anticoagulant, quel qu’il soit, est la survenue de saignements, soit à la suite de coupures ou de coups, soit spontanément (hémorragie digestive par exemple). Cet effet est lié au mode d’action des anticoagulants. Pour cette raison, une surveillance médicale est nécessaire pendant le traitement. Le patient est informé des précautions à prendre lors de traitement par des anticoagulants et un carnet de suivi spécifique lui est remis.
Le traitement anticoagulant oral sera maintenu pour une durée de trois à six mois, voire de manière permanente si le patient présente une prédisposition à la maladie veineuse thrombo-embolique.

La thrombolyse dans le traitement de l'embolie pulmonaire

Lorsque l’embolie pulmonaire est sévère, si elle est susceptible d’entraîner un état de choc ou un arrêt cardiaque, ou si elle provoque une chute importante de la pression sanguine, il peut être nécessaire de chercher à dissoudre au plus vite le caillot bloqué dans l’artère pulmonaire.

Pour y parvenir, il existe des traitements administrés par voie intraveineuse à base d’enzymes capables de digérer le caillot, les médicaments « thrombolytiques » : altéplase, streptokinase et urokinase. Une seule injection est habituellement suffisante.

L'embolectomie dans le traitement de l'embolie pulmonaire

L’embolectomie, ou thrombectomie, consiste à enlever chirurgicalement le caillot qui obstrue l’artère pulmonaire. Ce mode de traitement est réservé aux patients atteints d’embolie sévère, menaçant de provoquer un arrêt cardiaque, et chez qui la thrombolyse n’est pas possible ou est demeurée inefficace. Ce geste reste exceptionnel.


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