Thrombose veineuse (phlébite)

Mis à jour : Mardi 11 Juin 2019

La thrombose veineuse, c’est-à-dire la formation d’un caillot sanguin dans une veine, est un problème de santé assez fréquent dont la gravité est liée à ses complications potentielles. Sa prévention et son traitement repose sur l’administration de médicaments spécifiques et le port systématique de bas de contention adaptés. Aujourd’hui, la prévention des thromboses veineuses profondes chez les personnes exposées à ce risque est un souci constant des professionnels de santé, en ville comme à l’hôpital.

Qu'est-ce que la thrombose veineuse ?

Également appelée phlébite ou thrombophlébite, la thrombose veineuse est provoquée par la formation d’un caillot sanguin dans une veine, bloquant partiellement ou complètement le passage du sang. La thrombose veineuse touche essentiellement les jambes (mollet et cuisse, dans 90 % des cas). Lorsqu’elle concerne une veine profonde (de gros diamètre), cette maladie est grave par ses complications, en particulier l’embolie pulmonaire qui peut entraîner la mort.

Qu'est-ce que la thrombose veineuse superficielle ?

Lorsqu’un caillot se forme dans une veine située sous la surface de la peau, on parle de thrombose veineuse superficielle. Cette forme de thrombose est douloureuse mais habituellement sans gravité. Néanmoins, elle constitue un signal d’alerte sur une prédisposition et donc un risque plus élevé de souffrir de thrombose veineuse profonde.

Qu'est-ce que la thrombose veineuse profonde ?

La thrombose veineuse profonde est la conséquence de la formation d’un caillot sanguin dans une veine de gros diamètre, dans les jambes, les bras, l’abdomen, etc. La thrombose veineuse profonde est une urgence médicale du fait de ses possibles complications graves.

La thrombose veineuse profonde peut se produire spontanément chez une personne présentant des facteurs de risque (voir ci-dessous), ou être la conséquence d’une immobilisation prolongée, de lésions de la paroi des veines ou d’une diminution de la fluidité du sang. L’ensemble de ces facteurs augmente le risque de formation d’un caillot dans les veines profondes.

La thrombose veineuse est-elle une maladie fréquente ?

En France, on estime que 300 000 cas de thrombose veineuse profonde sont diagnostiqués chaque année. Dans 20 % des cas, la thrombose veineuse profonde est à l’origine d’une embolie pulmonaire (dont elle est la cause la plus fréquente).

Qui sont les personnes à risque de thrombose veineuse ?

Toutes les personnes qui, pour une raison ou une autre, voient leur mobilité fortement diminuée sont à risque de thrombose veineuse : maladies ou accidents entraînant une immobilisation ou une paralysie, pose d’un plâtre, personnes alitées pour plusieurs jours sans pouvoir se lever, etc.

De plus, certaines catégories de personnes présentent un risque plus élevé de thrombose veineuse :

  • les personnes âgées de plus de 75 ans ;
  • les personnes qui ont déjà connu des problèmes de thrombose ou de varices ;
  • les personnes qui souffrent d’obésité ;
  • les femmes qui prennent des estrogènes (pilule contraceptive ou traitement de la ménopause) ;
  • les personnes qui ont récemment eu un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral (AVC ou « attaque cérébrale », en particulier si celui-ci provoque une paralysie partielle) ;
  • les personnes qui ont subi une intervention chirurgicale, en particulier en chirurgie orthopédique (par exemple, la pose d’une prothèse de hanche ou de genou) ;
  • les personnes qui souffrent de cancer (risque cinq fois plus élevé) ;
  • les personnes qui souffrent d’insuffisance cardiaque ou respiratoire sévère ;
  • les femmes enceintes, à la fin de la grossesse et après l’accouchement (risque cinq à dix fois plus élevé) ;
  • les personnes qui ont un stimulateur cardiaque (« pacemaker ») ou un cathéter veineux central (par exemple pour administrer une chimiothérapie) ;
  • les personnes qui souffrent d’une maladie inflammatoire chronique (lupus, maladie de Crohn, polyarthrite, etc.) ou d’une septicémie (infection généralisée) ;
  • les personnes qui fument.

Quels sont les symptômes de la phlébite ?

Les symptômes de la thrombose veineuse sont liés au blocage partiel de la circulation sanguine en amont du caillot.

Les symptômes de la thrombose veineuse superficielle

Les thromboses veineuses superficielles apparaissent plutôt chez les personnes qui ont des varices. Une phlébite superficielle provoque une rougeur de la peau située au-dessus de la veine touchée, avec une sensation locale de chaleur et de douleur au toucher. Parfois, à la palpation, on peut sentir comme un cordon dur là où la veine est bloquée. Un gonflement local (œdème) peut également être présent.

Les symptômes de la thrombose veineuse profonde

Les symptômes dépendent de la localisation du caillot. Une thrombose veineuse profonde entraîne une vive douleur dans le mollet ou la cuisse (parfois le bras). Des crampes, un engourdissement ou une sensation de chaleur dans le membre touché peuvent être ressentis. Mais dans la moitié des cas, la thrombose veineuse profonde provoque peu de symptômes, voire passe inaperçue.

Dans les cas où le caillot bloque fortement la circulation sanguine, le membre est gonflé et sa peau est tendue, brillante et d’une teinte blanchâtre ou bleuâtre. Lorsque la thrombose veineuse profonde touche le mollet, la personne ressent parfois une vive douleur lorsqu’elle relève le bout du pied vers le genou (signe dit « de Homans »). Une fièvre légère (38 °C) peut également être présente.

L’apparition de ces symptômes justifie une consultation médicale en urgence. En aucun cas il ne faut masser la région douloureuse au risque de détacher le caillot de la paroi de la veine.

Quelles sont les complications de la phlébite ?

Les complications de la thrombose veineuse profonde peuvent être graves, ce qui explique l’attention portée à la prévention de ce problème lorsqu’il existe des facteurs de risque. La principale complication d’une thrombose veineuse profonde est l’embolie, potentiellement mortelle si elle n’est pas traitée.

L'embolie pulmonaire

L’embolie pulmonaire est la plus grave des complications de la thrombose veineuse profonde. Dans ce cas, tout ou partie du caillot sanguin se détache de la paroi de la veine et est emporté dans la circulation sanguine. Il remonte vers le cœur, puis passe dans l’artère pulmonaire (celle qui apporte le sang non oxygéné aux cellules du poumon) qu’il va obstruer : c’est l’embolie pulmonaire.

Les symptômes de l’embolie pulmonaire sont un essoufflement, une douleur dans la poitrine et, parfois, la perte de conscience. En cas de suspicion d’une embolie pulmonaire, une hospitalisation en urgence est nécessaire.

Le syndrome post-thrombotique

Le syndrome post-thrombotique s’observe lorsque la veine profonde est très obstruée par le caillot. À cause de cette obstruction, le sang du membre touché va remonter vers le cœur en passant par les veines superficielles situées sous la peau. Ces veines sont de plus petit diamètre et ont du mal à se substituer à la veine bouchée. Des varices se forment, ainsi qu’un gonflement local et, éventuellement, des ulcères de la peau. Le syndrome post-thrombotique s’observe dans 20 à 50 % des cas de thrombose veineuse profonde.


Quelles sont les causes de la phlébite ?

La thrombose veineuse se produit lorsque trois conditions sont réunies :

  • un ralentissement local du flux sanguin (la « stase ») ;
  • des lésions de la paroi interne de la veine ;
  • une augmentation de la tendance du sang à coaguler.
    Ces conditions surviennent en particulier en cas :
  • d’alitement prolongé (la marche favorise la circulation du sang dans les veines et prévient la stase),
  • de maladie inflammatoire chronique ou d’intervention chirurgicale récente (ces facteurs lèsent les parois des vaisseaux sanguins),
  • de trouble de la coagulation sanguine ou de cancer (deux problèmes de santé qui augmentent la tendance du sang à coaguler et à former un caillot).

Peut-on prévenir la thrombose veineuse ?

Parce que les facteurs de risque d’apparition d’une thrombose veineuse sont connus, et du fait de la gravité potentielle de ses complications, des mesures de prévention sont systématiquement mises en place dans certaines situations, en particulier en cas d’alitement. Par exemple, après une intervention chirurgicale, le patient est invité à se lever et à marcher le plus rapidement possible pour favoriser la circulation sanguine. De plus, un traitement préventif est souvent prescrit.

La prévention des thromboses lors d'un problème de santé

Lorsqu’une personne présente un risque élevé de thrombose veineuse profonde, son médecin lui prescrit un traitement destiné à prévenir la formation de caillots sanguins (traitement anticoagulant, également dit traitement dit « antithrombotique »). Le traitement préventif repose sur les mêmes médicaments que ceux qui sont prescrits pour traiter une thrombose veineuse déclarée.

La durée du traitement préventif de la thrombose veineuse profonde est variable selon la nature des facteurs de risque. Par exemple, après une intervention chirurgicale, un traitement d’une durée d’une ou deux semaines est en général suffisant et comprend le port éventuel de bas de contention ou la prescription d’un anticoagulant. Chez une personne immobilisée par un plâtre, le traitement préventif est maintenu jusqu’à ce que le plâtre soit retiré.

Les personnes qui reçoivent un traitement préventif de la thrombose veineuse profonde doivent respecter certaines précautions : éviter la prise d’aspirine à forte dose ou d’AINS (ibuprofène, par exemple) sauf si le médecin l’a expressément autorisé ; éventuellement, faire régulièrement des prises de sang pour contrôler le nombre de plaquettes sanguines.

Chez les personnes qui ont un risque d’hémorragie (par exemple, celles qui souffrent d’ulcère digestif, d’alcoolisme chronique ou d’anémie), le traitement préventif de la thrombose veineuse profonde repose seulement sur la prescription de bas de contention.

La prévention des thromboses en voyage

Lors de voyage en avion, train ou automobile d’une durée supérieure à six heures d’affilée, les personnes à risque de thrombose veineuse doivent prendre certaines précautions :

  • port de bas de contention de classe II ;
  • exercices de flexion / extension des pieds et déplacements pendant le voyage ;
  • boire de l’eau de façon suffisante tout au long du voyage ;
  • port de vêtements amples.

De plus, les personnes qui ont déjà connu un problème de phlébite doivent recevoir une injection d’un médicament antithrombotique dans les jours qui précèdent le voyage.


Comment diagnostique-t-on une phlébite ?

consultation médecin

Le diagnostic des thromboses veineuses repose sur l’examen clinique et les symptômes. Pour confirmer son diagnostic, le médecin fait effectuer une échographie doppler (qui permet de visualiser le blocage du flux sanguin en passant une sonde échographique sur le membre atteint) ou, rarement, une phlébographie (un examen radiologique des veines).

Dans certains cas, le médecin peut également prescrire une prise de sang pour une recherche de D-dimères, des substances provenant de la formation d'un caillot. Un taux sanguin de D-dimères faible permet en général d'écarter un risque de phlébite. En revanche, un taux de D-dimères élevé n'a pas de signification car ils peuvent être augmentés dans de nombreuses situations autres que la phlébite.

Qu'est-ce qu'un échodoppler veineux ?
L’échodoppler, ou échographie doppler, est un examen qui permet d’examiner les veines et les artères et de visualiser un éventuel caillot dans un vaisseau sanguin. Cet examen utilise les ultrasons et dure entre 15 et 30 minutes. Il ne nécessite pas d’anesthésie locale ou générale, ni d’injection de produits.

La prise en charge du risque de thrombose veineuse chez la femme enceinte

femme enceinte chez son médecin

Les femmes enceintes présentent un risque plus élevé d’accidents liés à la thrombose veineuse : phlébite (inflammation d’une veine avec formation d’un caillot sanguin) ou embolie pulmonaire (petit caillot bloqué dans les poumons). Ce risque est augmenté s’il existe dans la famille des antécédents de phlébite ou d’embolie pulmonaire. En cas de douleur suspecte dans la jambe, il ne faut pas hésiter à consulter rapidement son médecin. Les anticoagulants oraux sont déconseillés pendant toute la grossesse ainsi que pendant la période d’allaitement. Le traitement de la thrombose pendant la grossesse consiste en des injections d’héparine.


Les traitements de la thrombose veineuse visent essentiellement à soulager les symptômes et à prévenir la formation d’autres caillots. Dans certains cas très particuliers, il peut être nécessaire de retirer le caillot responsable de la thrombose ou d’injecter des médicaments destinés à le dissoudre.

Comment soigne-t-on une thrombose veineuse superficielle ?

Le traitement de la thrombose veineuse superficielle consiste à prendre du repos, à surélever le membre atteint et à appliquer des compresses d’eau tiède deux à trois fois par jour sur la zone enflammée. Un médicament contre la douleur peut éventuellement être prescrit.

Dans certains cas, si la personne présente des risques de thrombose veineuse profonde, le médecin peut décider de prescrire des injections de médicaments anticoagulants pendant une à quatre semaines. Il peut également prescrire une contention à l’aide de bas ou de bandages compressifs (qui sont posés par une infirmière). Parfois, en cas de récidive, le médecin peut faire retirer la veine atteinte (le « stripping »).

Comment soigne-t-on une thrombose veineuse profonde ?

    Le traitement de la thrombose veineuse profonde repose sur l’administration d’anticoagulants qui peut se faire de 2 façons :
  • soit par voie injectable avec des injections quotidiennes de dérivés de l’héparine (héparine de bas poids le plus souvent ou fondaparinux). Ces injections sont généralement réalisées par une infirmière à domicile, mais peuvent dans certains cas être pratiquées par le patient lui-même. Elles sont destinées à empêcher l’extension du caillot dans la veine et à éviter qu’il ne migre vers les poumons. Les anticoagulants injectables sont rapidement associés à un traitement anticoagulant par voie orale (antivitamine K ou AVK), sauf dans le cas d’un cancer. Les deux traitements sont administrés simultanément jusqu’à ce que les anticoagulants oraux dont l’action est plus longue à se mettre en place sont suffisamment efficaces (des prises de sang sont faites pour s’en assurer). Ensuite le traitement anticoagulant injectable est arrêté et le traitement par AVK est poursuivi pour une durée allant de six semaines à plus d’un an, voire à vie, selon les patients ;
  • soit d’emblée par voie orale avec les anticoagulants oraux directs.

En plus des traitements médicamenteux, le médecin prescrit habituellement des bas de contention de classe III à porter pendant au moins deux ans.

Il est important de bien respecter les traitements médicamenteux et non médicamenteux prescrits par le médecin et ce pendant toute la durée recommandée.

L’immobilisation doit être la plus courte possible. La reprise des activités doit être progressive .


Qu'appelle-t-on bas de contention ?

bas de contention

La contention élastique est un élément essentiel de la prévention et du traitement de la thrombose veineuse. Elle consiste à porter des chaussettes, mi-bas, bas et collants qui exercent une pression sur la jambe ce qui, avec les mouvements, favorise la circulation du sang dans les veines et sa remontée vers le cœur.

Les bas de contention (parfois appelés bas à varices) sont répartis en trois classes selon la pression qu’ils exercent sur la jambe, pression qui est exprimée en millimètres de mercure (mmHg) :

  • les bas dits « de classe I » exercent une pression de 10 à 15 mmHg. Ils sont plutôt destinés aux personnes qui restent longuement en station debout, aux femmes enceintes, aux personnes qui font un voyage de longue durée et à celles qui souffrent d’insuffisance veineuse.
  • les bas dits « de classe II » exercent une pression de 15 à 20 mmHg. Ils sont prescrits aux personnes qui viennent de subir une chirurgie des veines, aux femmes enceintes et aux voyageurs particulièrement à risque de thrombose veineuse, ainsi qu’aux personnes qui présentent des varices ou des gonflements (œdèmes) des jambes.
  • les bas dits « de classe III » exercent une pression de 20 à 36 mmHg. Ils sont destinés aux personnes qui ont déjà présenté une thrombose veineuse et à celles qui souffrent de varices importantes, de gonflements sévères des jambes ou de syndrome post-thrombotique.

Il existe des bas de contention plus forts (30 à 40 mmHg) qui semblent particulièrement utiles pour prévenir le syndrome post-thrombotique.

Les bas de contention sont contre-indiqués chez les diabétiques qui souffrent de troubles sévères des petits vaisseaux sanguins (microangiopathie), chez les personnes atteintes de maladie des artères des jambes (artérite), et chez celles qui présentent une perte de sensibilité des pieds et des jambes (neuropathies) ou une insuffisance cardiaque non traitée.

Il existe différentes tailles de bas de contention. Le pharmacien doit prendre les mesures de la cheville le matin afin de déterminer la taille de bas adéquate. Le choix entre chaussettes, bas ou collants se fait en fonction de la localisation de la thrombose.

Le coût des chaussettes, bas et collants de contention est partiellement pris en charge par l’Assurance maladie lorsqu’ils sont prescrits par un médecin.

Comment bien utiliser les bas de contention ?

Enfiler des bas de contention requiert certaines précautions. Ils doivent être mis dès le réveil, avant de se lever. Si un lever rapide est nécessaire (par exemple pour uriner), il est alors nécessaire de se recoucher quelques minutes avant de mettre ses bas de contention.

La pose des bas de contention se fait après avoir enlevé ses bagues ou mis des gants. En effet, un accroc suffit pour que le bas perde ses propriétés élastiques. Les bas doivent d’abord être placés sur le bout du pied, puis jusqu’au talon, puis déroulés sur la cheville et la jambe, sans jamais tirer dessus et en s’assurant de l’absence de plis.

Une démonstration par le médecin, l’infirmière ou le pharmacien peut être utile, d’autant plus que les bas de contention de classe II et III sont parfois difficiles à mettre. Il existe des systèmes pour aider à leur mise en place.

Pour conserver leur efficacité, les bas doivent être lavés à la main sans être tordus et mis à sécher à plat, loin des radiateurs. Ils doivent être changés tous les trois mois pour rester pleinement efficaces.


Les médicaments prescrits dans le traitement des thromboses veineuses sont destinés à prévenir la formation ou l'extension de caillots sanguins. On distingue les anticoagulants injectables et les anticoagulants oraux.

L'héparine et les dérivés de l’héparine

L’héparine est une substance fabriquée par l’organisme et qui a des propriétés anticoagulantes.

L'héparine non fractionnée (HNF)

L’héparine non fractionnée est le plus ancien des anticoagulants injectables. Son utilisation est limitée par le risque de baisse du nombre de plaquettes sanguines. Son utilisation doit s’accompagner de prises de sang régulières pour contrôler le taux de plaquettes dans le sang. L’héparine non fractionnée est injectée en intraveineuse (HEPARINE CHOAY) ou sous la peau (CALCIPARINE).

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 18 Juin 2019

Anticoagulants injectables

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

Plus récentes, les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont le traitement de référence de la thrombose veineuse. Injectées par voie sous-cutanée (sous la peau), elles bloquent la formation et l’extension de caillots sanguins. Les HBPM ont un effet plus modéré que l’héparine non fractionnée sur les plaquettes sanguines. Le médecin prescrit un dosage des plaquettes avant de débuter le traitement. Ensuite, dans la plupart des cas, il n’est pas nécessaire de faire des prises de sang de contrôle au cours du traitement.

Les héparines de bas poids moléculaires peuvent entraîner des augmentations du taux de potassium dans le sang. Ce risque est majoré en cas d'association avec les sels de potassium, certains diurétiques, les antihypertenseurs de la famille des inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou de l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le triméthoprime.

Légende
Médicament biosimilaire

Le fondaparinux

Le fondaparinux a une efficacité proche de celle des HBPM. Il s’injecte sous la peau. Lors de traitement par ce médicament, il n’est pas nécessaire de surveiller le taux de plaquettes sanguines.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 18 Juin 2019

Antithrombotiques

Les anticoagulants oraux

Les antivitamines K

Les antivitamines K (AVK) sont recommandés dans le traitement des thromboses veineuses et dans la prévention de leurs récidives, en relais du traitement anticoagulant injectable initial. Leur action anticoagulante n’est stabilisée qu’au bout quelques jours de prise et persiste 2 à 4 jours après l'arrêt du traitement selon les médicaments.

Leur usage est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique grave et en association avec l’aspirine à forte dose, les antifongiques contenant du miconazole et les produits de phytothérapie contenant du millepertuis.

En raison d'un risque d’effet toxique pour l’enfant à naître, les AVK sont contre-indiqués chez la femme enceinte, sauf chez les femmes portant une valve cardiaque mécanique. Les femmes en âge de procréer traitées par un AVK doivent utiliser une contraception efficace et faire part à leur médecin de leur projet de grossesse.

La posologie des AVK doit être précisément ajustée pour éviter les sous-dosages (qui exposent à une récidive de thrombose veineuse) ou les surdosages (qui augmentent le risque d’hémorragie). Pour y parvenir, des prises de sang de contrôle régulières sont indispensables afin de mesurer l’INR (International Normalized Ratio, un paramètre qui reflète précisément la fluidité du sang). Chez une personne sans traitement, l’INR est de 1. Dans le cadre de la prévention des récidives de thrombose veineuse, l’INR doit se situer entre 2 et 3.

Les principaux effets indésirables sont des diarrhées, des douleurs articulaires, une chute de cheveux et des manifestations allergiques. La fluindione (PREVISCAN) est, plus souvent que les autres AVK, associée à la survenue d’accidents immuno-allergiques graves. En conséquence, l’agence de médicament a décidé depuis décembre 2018 de restreindre l’utilisation de PREVISCAN au seul renouvellement des patients déjà équilibrés par ce traitement. L'instauration de nouveaux traitements par PREVISCAN n'est plus autorisée (voir Actualités, 12/2018).

Pour en savoir plus sur le bon usage des antivitamines K (AVK)

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 18 Juin 2019

Anticoagulants oraux : antivitamines K

Les anticoagulants oraux directs

Les anticoagulants oraux directs (dabigatran, apixaban, rivaroxaban) sont également indiqués dans le traitement des thromboses veineuses profondes et dans la prévention de leurs récidives. Comme les AVK, ces anticoagulants sont administrés par la bouche et ne nécessitent pas de surveillance des plaquettes. À la différence des AVK, il n'existe pas de paramètres, tel que l’INR, pour surveiller leur efficacité. Leur action est très sensible à l'oubli d'une prise.

L’usage des anticoagulants oraux directs doit être prudent chez les patients âgés de plus de 75 ans, de faible poids ou insuffisant rénal. Le médecin prescrit des analyses de sang avant et pendant le traitement pour évaluer le fonctionnement des reins. L'apixaban et le rivaroxaban sont contre-indiqués pendant la grossesse.

La durée du traitement varie en fonction des situations.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 18 Juin 2019

Nouveaux anticoagulants oraux


Sources et références de l'article "Thrombose veineuse (phlébite)"