Troubles du rythme cardiaque

Mis à jour : Lundi 08 Février 2016

Les troubles du rythme du cœur, ou « arythmies cardiaques », sont définis par l'existence de battements irréguliers, trop lents ou trop rapides, sans que ces modifications du rythme soient liées à une cause dite « physiologique » (par exemple, un effort physique). De gravité variable, ils sont fréquents, en particulier chez les personnes âgées. Des traitements existent pour éviter que ces arythmies gênent la vie quotidienne ou entraînent de graves complications.

Qu'appelle-t-on arythmies cardiaques ?

arythmie

Les troubles du rythme cardiaque peuvent survenir occasionnellement ou fréquemment, pour une durée allant de quelques secondes à plusieurs mois, voire toute la vie. Il existe une grande variété d’arythmies et la plupart d’entre elles sont bénignes, sans conséquence sur la vie quotidienne (elles sont découvertes fortuitement lors d’examens de routine). Cependant, certains d’entre elles sont invalidantes, voire graves, et peuvent mettre la vie du patient en danger.

Comment le cœur se contracte-t-il ?

Le cœur est un muscle creux composé de quatre cavités : les oreillettes gauche et droite, et les ventricules gauche et droit. Ses parois se contractent rythmiquement pour faire circuler le sang dans le corps, comme le ferait une pompe.

Une activité électrique qui se propage

Les contractions du muscle cardiaque se font sous l’action d’un influx électrique qui naît dans une zone située en haut de l’oreillette droite, appelée nœud sinusal (également nœud sino-atrial, sino-auriculaire ou de Keith & Flack). Spontanément, le nœud sinusal produit des décharges électriques, environ 100 par minute. Son activité électrique est contrôlée par un nerf, le nerf vagal, qui tend à la ralentir et à la stabiliser autour de 70 décharges par minute (au repos).

L’activité électrique née du nœud sinusal et contrôlée par le nerf vagal est responsable de la contraction des oreillettes qui envoient ainsi le sang qu’elles contiennent dans les ventricules. Mais cette activité électrique ne s’arrête pas dans les oreillettes. Elle chemine vers la partie basse du cœur jusqu’à une autre zone située entre les oreillettes (nœud atrioventriculaire ou auriculo-ventriculaire ou de Atchoff-Tawara).

Depuis ce nœud, l’activité électrique se propage dans les ventricules le long de fibres dites « de conduction » (ou « faisceau de His ») organisées en deux branches, l’une pour le ventricule gauche, l’autre pour le ventricule droit. Lorsque l’activité électrique parvient aux ventricules, ceux-ci se contractent et expulsent le sang qu’ils contiennent vers l’aorte (ventricule gauche) ou l’artère pulmonaire (ventricule droit). C’est à ce moment que l’on ressent le pouls.

Les troubles du rythme cardiaques sont classés selon leur effet sur les battements du cœur (accélération, ralentissement, irrégularité) et selon la zone du cœur qu’ils affectent : oreillettes, ventricules ou zones de jonction entre les deux.

système électrique du cœur

Le système électrique du cœur

Quel est le rythme normal du cœur ?

Au repos, le cœur bat au rythme de 60 à 100 battements par minute chez les adultes et les enfants, et de 90 à 120 battements par minute chez un nourrisson. Certaines personnes ont un rythme cardiaque au repos inférieur à 60 battements par minute (par exemple, les athlètes d’endurance) sans que cela gêne leur vie quotidienne.

Au cours d’un effort physique, le système nerveux déclenche une accélération du rythme cardiaque afin que le débit du sang dans les organes soit suffisant pour apporter l’oxygène nécessaire à l’effort. Même lors de l’accélération liée à l’effort, un cœur sain continue à battre de manière synchronisée : les oreillettes et les ventricules se contractent successivement, au même rythme.

Lors de certains troubles du rythme cardiaque, il peut y avoir une désynchronisation : les oreillettes battent plus vite que les ventricules.

Quels sont les symptômes des arythmies cardiaques ?

Dans la plupart des cas, les arythmies cardiaques ne provoquent pas de symptômes perceptibles par les personnes qui en souffrent.

Lorsqu’elles sont ressenties, les arythmies cardiaques se traduisent par une sensation de « coups dans la poitrine » ou d’« emballement » du cœur, voire de malaise avec sueurs soudaines et pâleur, pouvant aller jusqu’à une perte de connaissance temporaire (une « syncope »).

Lorsqu’elles sont anciennes, les arythmies fatiguent le cœur et le patient se plaint d’essoufflement à l’effort, de fatigue modérée, d’anxiété ou, parfois, de ressentir comme « un voile noir sur les yeux ».

Ces symptômes ne sont pas très caractéristiques et seuls des examens complémentaires approfondis permettent de confirmer l’existence d’un trouble du rythme cardiaque.

Et les palpitations ?
Les palpitations ne sont pas considérées comme des troubles du rythme cardiaque au sens propre. En effet, ces accélérations fugaces du cœur sont liées à la production d'adrénaline sous l'effet du stress ou de l'anxiété. Les palpitations sont donc une réaction normale du cœur à une cause physiologique, comme cela se passe lors d'un effort. Le traitement des palpitations ne vise pas à régulariser le cœur mais à contrôler la nervosité du patient.

Quelles sont les complications des arythmies cardiaques ?

Les complications des troubles du rythme cardiaque sont de deux types :

  • des complications cardiaques : lorsqu’elles durent et ne sont pas prises en charge, les arythmies cardiaques finissent par fatiguer le cœur. À terme, une insuffisance cardiaque peut s’installer. Elle se traduit par une incapacité du cœur à assurer sa fonction et à s’adapter aux activités quotidiennes du patient.
  • des complications vasculaires : la mauvaise circulation du sang dans les cavités du cœur y favorise la formation de caillots. Des fragments de caillots peuvent se détacher et partir dans la circulation sanguine, provoquant des accidents vasculaires cérébraux (AVC), des troubles de la rétine ou des embolies pulmonaires (c’est ce qu’on appelle le « risque thrombo-embolique »). La prise d’anticoagulants oraux (fluidifiants sanguins) au long cours permet d’éviter ces complications.

Quelles sont les causes des troubles du rythme cardiaque ?

Les arythmies cardiaques peuvent avoir de nombreuses causes. Souvent, une cause précise ne peut pas être identifiée et l’on parle alors de troubles du rythme cardiaque « idiopathiques ».

Dans les autres cas, les causes des arythmies cardiaques peuvent être :

  • l’âge ;
  • une maladie des artères coronaires (qui apportent l’oxygène aux muscles du cœur), par exemple des dépôts de cholestérol (athérosclérose) qui diminuent leur diamètre ;
  • les séquelles d’un infarctus du myocarde ;
  • un mauvais fonctionnement des valves du cœur, par exemple après un rhumatisme articulaire aigu ;
  • le stress ;
  • la consommation excessive de substances excitantes (caféine, tabac, drogues, alcool, etc.) ;
  • des maladies respiratoires comme l’asthme, l’œdème aigu du poumon, l’embolie pulmonaire, par exemple ;
  • un trouble thyroïdien (hyperthyroïdie notamment) ;
  • la prise de certains médicaments ;
  • des troubles congénitaux ou génétiques.
Peut-on prévenir les arythmies cardiaques ?
La prévention des troubles du rythme cardiaque repose sur les mesures d'hygiène générale recommandées pour la santé du cœur : alimentation équilibrée, arrêt du tabac, consommation modérée d'alcool et exercice physique régulier. L'usage des substances excitantes comme le café doit rester modéré. De plus, mieux vaut éviter les drogues récréatives.

Qui sont les personnes qui souffrent d'arythmie cardiaque ?

L’arythmie cardiaque peut concerner des personnes de tout âge, à des degrés divers. Cependant, les formes pathologiques de troubles du rythme cardiaque touchent plutôt :

  • les personnes âgées ;
  • les personnes qui souffrent de diabète, d’obésité, d’hypertension artérielle, de troubles de la thyroïde ou d’apnée du sommeil ;
  • les personnes qui présentent une hypokaliémie (baisse du taux de potassium dans le sang) ;
  • les personnes qui ont une consommation excessive de substances stimulantes (caféine, tabac, drogues, alcool, etc.) ;
  • les personnes qui souffrent de troubles cardiaques congénitaux ou acquis (par exemple, un mauvais fonctionnement des valves du cœur) ;
  • les personnes qui prennent certains médicaments susceptibles de favoriser les torsades de pointes (notamment la quinidine, certains antibiotiques et certains neuroleptiques).

Certains troubles du rythme cardiaque sont caractérisés par la survenue occasionnelle de battements irréguliers. Ressenties comme « un coup dans la poitrine », ces irrégularités du rythme sont appelées « extrasystoles ». Ce sont des contractions prématurées des oreillettes ou des ventricules, le plus souvent suivies d’une période de repos un peu plus longue que la normale.

Les extrasystoles auriculaires

Lorsque ces contractions prématurées proviennent des oreillettes, on parle d’extrasystoles auriculaires. Ces battements surnuméraires sont fréquents, chacun d’entre nous en produit quelques-uns chaque jour sans en être conscient. Leur nombre augmente avec l’âge : une personne de plus de 80 ans en produit plus d’un millier par jour sans effet sur sa qualité de vie.

Les extrasystoles auriculaires peuvent être préoccupantes lorsqu’elles sont fréquentes et ont un impact sur la vie quotidienne. Leurs causes sont variées : fièvre, hernie hiatale (passage d’une partie de l’estomac dans le thorax), certains médicaments, consommation excessive de substances excitantes (café, tabac, alcool, drogues, etc.), hyperthyroïdie, excès de potassium dans le sang, etc.

Les extrasystoles ventriculaires

Lorsque les ventricules se contractent précocément, on parle d’extrasystoles ventriculaires. Elles sont plus fréquemment observées que les extrasystoles auriculaires. La plupart du temps, elles sont bénignes. Leurs causes sont identiques à celles des extrasystoles auriculaires.


Qu'appelle-t-on tachycardies ?

Les troubles du rythme cardiaque les plus fréquents se traduisent par une augmentation de la fréquence des battements du cœur (ou d'une partie du cœur). Ces accélérations « en salves » du rythme cardiaque, également appelées « tachycardies », peuvent être bénignes ou graves selon leur origine et leurs conséquences potentielles en termes de complications.

Quand les oreillettes battent trop vite

Une accélération du rythme de contraction des oreillettes peut être observée dans divers types d’arythmies cardiaques.

La tachycardie sinusale

La tachycardie sinusale est proche de l’accélération du cœur produite par un effort. Le cœur se met à battre plus de 100 fois par minute, de manière synchronisée. Le plus souvent bénigne, la tachycardie sinusale peut être provoquée par un effort, le stress, la consommation excessive de substances stimulantes (café, tabac, drogues, alcool, etc.), la fièvre, certains médicaments, l’anémie, une déshydratation ou une hyperthyroïdie, par exemple. Elles ne nécessitent en général aucun traitement, sinon celui de leur cause.

Une tachycardie sinusale apparaît également lors d’une crise de panique : la personne se met à transpirer, elle est pâle, son cœur s’emballe et elle a l’impression d’une mort imminente. La crise se calme spontanément en quelques minutes.

Dans certains cas rares, la tachycardie sinusale est le symptôme d’une maladie plus grave, par exemple une insuffisance cardiaque ou une embolie pulmonaire (la présence d’un caillot sanguin dans une artère des poumons).

La tachycardie supraventriculaire

La tachycardie supraventriculaire se traduit par un pouls situé entre 160 et 200 battements par minute pendant quelques minutes, voire quelques heures. Elle est plutôt observée chez des personnes jeunes souffrant d’anomalies congénitales des fibres conduisant l’influx nerveux au sein du cœur (une sorte de court-circuit se crée entre les zones où se propage l’activité électrique).

La maladie de Bouveret (ou tachycardie supraventriculaire paroxystique) et le syndrome de Wolff-Parkinson-White sont les formes de tachycardie supraventriculaire les plus fréquentes. Ces maladies ne font l’objet d’un traitement que si les crises de tachycardie sont invalidantes.

Quand les ventricules battent trop vite

Une accélération anormale du rythme de contraction des ventricules peut avoir de graves conséquences. Le plus souvent, une tachycardie passagère des ventricules ne produit que peu de symptômes : malaise, perte de connaissance. Mais, dans certains cas graves, l’accélération du rythme de contraction des ventricules peut provoquer une mort subite.

Les troubles du rythme ventriculaires sont souvent la conséquence d’une maladie cardiaque pré-existante ou d’un infarctus du myocarde.

Le syndrome du QT long

Le QT est un segment du tracé de l’électrocardiogramme. Chez certaines personnes, ce segment est anormalement long et les ventricules battent à un rythme anormalement rapide. Le syndrome du QT long est le plus souvent dû à une anomalie génétique ou congénitale. Parfois, certains médicaments peuvent provoquer cette forme de tachycardie ou une forme voisine appelée « torsades de pointes » (voir ci-dessous).

Les torsades de pointe

Les torsades de pointe sont responsables d’une accélération brève et irrégulière du rythme de contraction des ventricules (pendant quelques secondes, mais revenant régulièrement). La plupart du temps, elles ne provoquent pas de symptômes mais elles peuvent parfois être à l’origine de morts subites.

Les torsades de pointe peuvent être dues :

  • à des concentrations sanguines de potassium ou de magnésium insuffisantes, par exemple lors de diarrhées ou d’usage excessif de laxatifs stimulants ;
  • à un cœur trop lent ;
  • à une mauvaise oxygénation des muscles du cœur ;
  • à une prédisposition génétique ;
  • à la prise de certains médicaments contre l’arythmie cardiaque, les infections bactériennes, la dépression, les troubles bipolaires, les psychoses, les troubles digestifs, etc.

Leur traitement repose sur le traitement de leur cause et, éventuellement, l’administration d’un médicament pour le cœur (isoprénaline).

La tachycardie ventriculaire

La tachycardie ventriculaire se traduit par des battements anormalement rapides : entre 120 et 250 par minute. Le plus souvent, cette arythmie est la conséquence d’une maladie cardiaque pré-existante ou d’une cicatrice opératoire sur le cœur. Lorsqu’elle dure plus de quelques minutes, elle peut entraîner une fibrillation ventriculaire.

Qu'appelle-t-on bradycardies ?

Habituellement, on parle de rythme cardiaque anormalement lent (également appelé « bradycardie ») lorsque celui-ci est inférieur à 50 battements par minute. Mais certaines personnes ont un rythme cardiaque lent sans en être gênées pour autant. Seules les bradycardies invalidantes (qui provoquent une fatigue anormale) ou pouvant entraîner des complications sont considérées comme pathologiques.

Les causes des bradycardies sont le plus souvent une anomalie du nœud sinusal (par exemple, la présence de cicatrices dues à une autre maladie cardiaque) ou un problème de transmission de l’activité électrique entre les oreillettes et les ventricules (« bloc atrioventriculaire »). L’hypothyroïdie peut également se manifester par un ralentissement anormal du rythme cardiaque. Les bradycardies persistantes justifient la mise en place d’un stimulateur cardiaque (« pacemaker »).


La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent (au point que les médecins parlent parfois simplement d'arythmie pour désigner une fibrillation auriculaire).

La fibrillation auriculaire, un trouble lié à l'âge

En France, on estime que cette arythmie touche quatre personnes sur mille, soit 250 000 personnes. La fréquence de la fibrillation auriculaire augmente avec l’âge : elle est multipliée par vingt entre les âges de 40 et 80 ans. Dix pour cent des personnes de plus de 80 ans en souffrent (contre 1 % des personnes de moins de 60 ans).

Qu'est-ce que la fibrillation auriculaire ?

La fibrillation auriculaire se traduit par une accélération importante du rythme de contraction des oreillettes : de 300 à 500 battements par minute. Seuls certains de ces battements parviennent à se transmettre aux ventricules : ceux-ci battent à un rythme compris entre 40 et 200 pulsations par minute, souvent de manière irrégulière. Lorsque la tachycardie touche aussi les ventricules, on parle de TAC/FA : tachyarythmie complète par fibrillation auriculaire.

La fibrillation auriculaire peut être occasionnelle (« isolée », plutôt avant l’âge de 60 ans) ou récidivante. Elle peut durer de quelques heures à moins d’une semaine (« fibrillation paroxystique »), quelques semaines (« persistante ») ou quelques mois voire plusieurs années (« permanente »).

La fibrillation ventriculaire
La fibrillation ventriculaire est caractérisée par des contractions anormalement rapides et anarchiques des ventricules. Ceux-ci perdent leur efficacité et la circulation sanguine n’est quasiment plus assurée. La fibrillation ventriculaire est une urgence médicale. Sans traitement rapide (dit « de défibrillation » ou « de cardioversion »), la personne perd connaissance et décède rapidement.
Le traitement de la fibrillation ventriculaire comprend, outre des médicaments destinés à renforcer et régulariser le cœur, des anticoagulants (pour éviter la formation de caillots sanguins dans les cavités du cœur) et, parfois, la pose d’un défibrillateur automatique implantable qui va automatiquement resynchroniser le cœur en cas d’arythmie des ventricules.

Les causes des fibrillations auriculaires

Les causes de la fibrillation auriculaire sont diverses et souvent liées à une usure des tissus chargés de conduire l’influx électrique à travers le cœur. Par exemple :

  • des problèmes au niveau de la valve mitrale (entre l’oreillette et le ventricule gauches) qui entraînent une surpression dans l’oreillette gauche ;
  • une hypertension artérielle ;
  • une hyperthyroïdie ;
  • d’autres maladies du cœur ou une insuffisance cardiaque ;
  • l’abus de substances excitantes ;
  • des maladies génétiques.

Les athlètes d’endurance souffrent parfois de fibrillation auriculaire lorsque leur programme d’entraînement est trop intense.

Les complications de la fibrillation auriculaire

La complication principale de la fibrillation auriculaire est l’embolie. En effet, la fibrillation auriculaire, parce qu’elle diminue l’efficacité des oreillettes, peut entraîner une stagnation (une « stase ») du sang dans celles-ci. Ce phénomène favorise la formation de caillots sanguins dans les oreillettes, caillots qui risquent d’être emportés dans les artères et de boucher les plus petites d’entre elles, par exemple dans le cerveau (accident vasculaire cérébral ou AVC) ou dans la rétine. En France, on estime que la fibrillation auriculaire est responsable d’un quart des 130 000 AVC diagnostiqués chaque année.

La fibrillation auriculaire peut se compliquer en provoquant une fibrillation ventriculaire potentiellement mortelle.

Le traitement de la fibrillation auriculaire repose sur des médicaments anticoagulants destinés à prévenir la formation des caillots et sur des médicaments antiarythmiques qui ralentissent et régularisent le rythme du cœur.

Qu'appelle-t-on flutter auriculaire ?

Le flutter auriculaire est une forme atténuée de fibrillation auriculaire. Les oreillettes se contractent à un rythme élevé (250 à 300 battements par minute) mais moins que lors de fibrillation. Comme dans la fibrillation auriculaire, les ventricules ne sont pas synchrones avec les oreillettes. Ils peuvent se contracter une fois tous les deux battements d’oreillette (on parle alors de flutter 2/1) ou, par exemple avec un traitement, une fois tous les quatre battements d’oreillette (flutter 4/1). Les causes et les traitements du flutter auriculaire sont similaires à ceux de la fibrillation auriculaire.


Les troubles de la conduction sont des arythmies cardiaques dues à une propagation anormale des influx électriques au sein du cœur. Leur traitement peut nécessiter la mise en place d'un stimulateur cardiaque (« pacemaker »).

Les blocs de conduction

Chez les personnes qui souffrent de blocs de conduction, la propagation de l’activité électrique est ralentie. Lorsque l’anomalie de la conduction se situe entre les oreillettes et les ventricules, ces blocs, appelés blocs auriculoventriculaires, désynchronisent les mouvements du cœur : les ventricules se contractent avec retard ou, parfois, pas du tout. La fréquence des battements ventriculaires faiblit (« bradycardie ventriculaire ») et la personne peut brutalement et brièvement perdre connaissance. Ce sont les « accidents d’Adam-Stockes ».

Lorsqu’un bloc touche l’une des branches du faisceau de His, on parle de « bloc de branche », une arythmie qui n’est généralement pas ressentie.

Les conductions anormales

Parfois, le tissu de conduction de l’activité électrique au sein du cœur présente des anomalies qui accélèrent ou dédoublent l’activité électrique. C’est, par exemple, le cas dans les tachycardies supraventriculaires (maladie de Bouveret et syndrome de Wolff-Parkinson-White). Dans la maladie de Bouveret, l’impulsion électrique refait deux fois le même chemin ce qui multiplie par deux le nombre de contractions des ventricules par rapport au nombre de contractions des oreillettes.


Le diagnostic des troubles du rythme cardiaque repose essentiellement sur des examens complémentaires à l'examen médical.

L'électrocardiogramme (ECG)

L’électrocardiogramme (ECG) est un tracé représentant l’activité électrique du cœur. Examen indolore, il est effectué en collant des électrodes sur diverses parties du corps (thorax, cheville, poignet). Ces électrodes sont reliées à une machine qui analyse les signaux électriques collectés par les électrodes et les transcrit sous forme de lignes. L’ECG peut enregistrer l’activité cardiaque au repos ou lors d’une épreuve d’effort (voir ci-dessous).

Le Holter

test Holter

Le Holter est un dispositif portable proche de l’ECG qui permet d’enregistrer l’activité cardiaque pendant 24 heures en continu. Lorsque le cardiologue soupçonne une arythmie, celle-ci ne se produit pas forcément pendant la consultation. Le Holter permet d’analyser l’activité électrique du cœur sur une journée complète, dans les conditions de vie habituelles du patient, ce qui rend plus probable la détection d’éventuelles irrégularités du rythme cardiaque.

L'épreuve d'effort

L’épreuve d’effort consiste à pédaler sur un vélo stationnaire tout en enregistrant un ECG et en mesurant la pression artérielle. La résistance opposée au pédalage augmente progressivement et le patient doit forcer de plus en plus. Cette épreuve permet de voir si l’effort entraîne des troubles du rythme cardiaque, un état de pré-infarctus ou une hypertension artérielle.

L'échocardiogramme

échocardiogramme

L’échocardiographie du cœur est un examen devenu très utile en cardiologie car il permet de visualiser le flux de sang dans les cavités du cœur et le comportement des oreillettes, des ventricules et des valves. Dans le cadre des troubles du rythme, cet examen est plutôt pratiqué pour dépister d’éventuels caillots qui auraient pu se former dans le cœur du fait de la mauvaise circulation du sang. Indolore, l’échocardiographie s’effectue en passant une sonde sur le thorax ou, dans certains cas, en passant une sonde très fine dans l’œsophage.


La prise en charge des maladies cardiaques chez la femme enceinte

femme enceinte chez son médecin

La grossesse impose au cœur une surcharge de travail qui peut aggraver une maladie cardiaque. Celle-ci est le plus souvent dépistée et connue avant la grossesse, mais il arrive qu’elle soit révélée au cours du premier examen prénatal.

Si une grossesse est compatible avec votre état cardiaque, vous devrez beaucoup vous reposer dès le sixième mois. Les médicaments prescrits dépendent de votre affection. Si des anticoagulants sont indispensables, c’est l’héparine qui sera utilisée. De plus, un accouchement par césarienne peut être recommandé pour éviter les efforts d’expulsion.

Enfin, dans certains cas, l’allaitement est une source de fatigue et il peut être préférable de l’arrêter.


L’objectif du traitement des arythmies cardiaques est à la fois de soulager les éventuels symptômes et de prévenir une aggravation ou des complications vasculaires (comme les AVC).

Comment traite-t-on les arythmies cardiaques

Le traitement des troubles du rythme cardiaque met en œuvre diverses mesures :

  • traitement de la cause lorsque celle-ci est connue (par exemple, une hypertension artérielle ou un trouble de la thyroïde) ;
  • médicaments destinés à régulariser, voire à renforcer, le cœur ;
  • médicaments anticoagulants pour éviter la formation de caillots ;
  • éventuellement, pose d’un dispositif implantable (stimulateur ou défibrillateur automatique) ;
  • chirurgie correctrice.

Des mesures d’hygiène de vie (alimentation, exercice physique, sevrage tabagique) sont également nécessaires.

Les médicaments utilisés en cas d'arythmies cardiaques

Les médicaments destinés à traiter les troubles du rythme cardiaque (dits « médicaments antiarythmiques ») sont organisés en différentes classes selon leurs modes d’action :

  • les antiarythmiques dits stabilisants de membrane,
  • les bêta-bloquants (qui ralentissent et renforcent les contractions du cœur),
  • l'amiodarone (une substance iodée qui agit sur les troubles du rythme ventriculaire et supraventriculaire),
  • les inhibiteurs calciques.

L’efficacité de ces médicaments varie selon les patients et les causes des troubles du rythme observés. Ces médicaments sont parfois associés à d’autres médicaments pour le cœur, par exemple la digoxine (qui renforce et régularise). Certains de ces médicaments sont également utilisés pour réduire une fibrillation auriculaire ou ventriculaire (« cardioversion médicamenteuse »).

Parce que leur usage est délicat, les médicaments des troubles du rythme du cœur ne sont prescrits que lorsque ces troubles provoquent une gêne notable au quotidien, ou s’ils exposent à de graves conséquences.

Dans tous les cas, ces médicaments doivent être pris en respectant RIGOUREUSEMENT la prescription du médecin (doses et horaires de prise). De plus, ces médicaments peuvent interagir avec de nombreuses autres substances et la vigilance est indispensable : pas d’automédication sans consultation préalable et signalement systématique du traitement antiarythmique à tous les professionnels de santé consultés (médecins, dentistes, pharmaciens, kinésithérapeutes, etc.).

Légende
Médicament générique

Les médicaments anticoagulants

Lorsque le trouble du rythme expose à la stagnation du sang dans les cavités du cœur, le médecin peut décider de prescrire un traitement qui fluidifie le sang afin de prévenir la formation de caillots. Le choix du médicament anticoagulant est fait en fonction de la présence éventuelle de facteurs de risque d’accident thromboembolique : insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, âge élevé, diabète ou antécédent d’accident vasculaire cérébral (AVC).

Le plus souvent, il prescrit des médicaments de la famille des antivitamines K (AVK) qui demandent des précautions particulières et des prises de sang régulières pour surveiller le risque de saignement. Dans certains cas particuliers, il peut prescrire des médicaments dits antithrombotiques (ceux prescrits contre les thrombophlébites) ou de l’aspirine.


Lorsque les médicaments ne sont pas suffisants pour contrôler un trouble du rythme cardiaque, il peut être nécessaire d'implanter sous la peau (au niveau de la clavicule) un petit boitier relié au cœur par de fines électrodes qui délivrent des impulsions électriques. Deux types de dispositif de ce type existent : les stimulateurs cardiaques (« pacemakers ») et les défibrillateurs automatiques implantables (DAI).

Les stimulateurs cardiaques (« pacemakers »)

pacemaker

Les stimulateurs cardiaques sont destinés à suppléer à l’activité électrique spontanée du cœur lorsque celle-ci est insuffisante ou irrégulière : cœur trop lent (bradycardie) ou, parfois, cœur désynchronisé (les oreillettes et les ventricules ne sont plus synchrones). Ils agissent « en silence », le patient n’étant pas conscient des impulsions électriques.

Les éléments d'un stimulateur cardiaque

Un stimulateur cardiaque se compose d’un boitier (qui contient la pile et les composants électroniques) et de sondes (qui vont transmettre les impulsions électriques au cœur droit). Aujourd’hui, les stimulateurs cardiaques sont capables de détecter l’activité électrique spontanée du cœur (« mode sentinelle ») et d’intervenir uniquement lorsque cela est nécessaire (ce qui économise la pile). Certains stimulateurs sont également capables de s’adapter au degré d’effort accompli par le patient et d’accélérer le rythme cardiaque en conséquence (ils sont dits « à asservissement »).

Les boitiers des stimulateurs cardiaques sont capables d’enregistrer leur activité au cours du temps et de transmettre ces données à travers la peau (voire, pour certains, via un téléphone portable jusqu’au bureau du médecin…). Ils agissent donc un peu comme des Holters. Leur pile dure entre cinq et dix ans au bout desquels le boitier est remplacé dans son intégralité.

Les sondes sont variables selon les modèles et peuvent stimuler un, deux ou trois points des muscles cardiaques. Elles sont insérées depuis la veine qui passe au niveau de la clavicule, jusqu’au cœur droit (oreillette et/ou ventricule). Lors d’un changement de boitier, les sondes sont généralement laissées en place.

La mise en place d'un pacemaker

La mise en place d’un stimulateur cardiaque s’effectue au cours d’une hospitalisation d’une ou deux journées. Elle se fait sous anesthésie locale (avec, éventuellement, une anesthésie générale légère) et dure environ une heure. Une incision est faite au niveau de la clavicule, là où se trouvera le boitier.

Le suivi après la pose d'un pacemaker

Les personnes qui ont un stimulateur cardiaque sont suivies régulièrement (tous les trois à six mois) dans un centre de rythmologie pour vérifier l’état de charge de la pile, le bon état et la bonne implantation des sondes, ainsi que pour collecter les données enregistrées par le boitier. Une reprogrammation du boitier peut également être effectuée.

Les précautions à prendre lorsqu'on a un pacemaker

Si vous avez un stimulateur cardiaque :

  • évitez la proximité prolongée avec les plaques chauffantes dites « à induction », les appareils de soudure à l’arc et les arceaux antivol des magasins ; les fours à micro-ondes ne posent pas de problème s’ils sont bien isolés ;
  • évitez de placer de façon prolongée votre téléphone portable dans une poche à proximité du boitier ;
  • n’utilisez pas de casque audio sans fil ou de micro fonctionnant avec de hautes fréquences (HF) ;
  • les IRM, la radiothérapie, le bistouri électrique et les traitements par électrostimulation ou électrothérapie (par exemple en kinésithérapie) sont contre-indiqués ;
  • dans les aéroports, exigez une fouille manuelle : les portiques et les dispositifs manuels de détection des métaux peuvent dérégler les stimulateurs cardiaques ;
  • évitez d’exposer longtemps au soleil la zone de peau sous laquelle se trouve le boitier : son métal absorbe la chaleur et des brûlures locales peuvent se produire (idem dans les saunas) ;
  • ne pratiquez pas de sports violents type boxe, rugby ou arts martiaux, ni le dos crawlé.

Les défibrillateurs automatiques implantables (DAI)

Les défibrillateurs automatiques implantables (DAI) sont des stimulateurs cardiaques qui ont, en plus, la capacité d’administrer un choc électrique dit « de défibrillation » ou « de cardioversion » lorsqu’ils détectent une fibrillation auriculaire ou ventriculaire. Ce choc régularise l’activité cardiaque et prévient les aggravations. Les chocs de défibrillation sont ressentis par le patient.

Comme les pacemakers, les DAI enregistrent leur activité au cours du temps ce qui permet au rythmologue (le cardiologue spécialisé dans les arythmies) d’analyser plus finement les troubles du rythme dont souffre le patient. Le suivi est similaire à celui des stimulateurs cardiaques. Cependant, le patient est invité à consulter rapidement son médecin si son cœur s’emballe plus de trois minutes malgré le DAI, s’il ressent des malaises ou des symptômes inhabituels, ou si deux chocs de défibrillation ou plus ont été ressentis dans la même journée.

Les précautions à prendre lorsqu’on porte un DAI sont les mêmes que celles indiquées ci-dessus pour les stimulateurs cardiaques. La conduite automobile peut être contre-indiquée pendant les premiers mois de traitement en attendant de s’assurer que le DAI est bien toléré.

La défibrillation externe
Dans certaines situations, et en particulier en urgence, il est parfois nécessaire de resynchroniser rapidement un cœur qui souffre de fibrillation auriculaire (rarement une urgence) ou ventriculaire (souvent une urgence). Pour cela, un choc électrique est appliqué à travers le thorax.
Chez les personnes dont la fibrillation est récurrente (comme lors d’une fibrillation auriculaire), la défibrillation externe se passe à l’hôpital. Elle se pratique sous légère anesthésie générale après quelques jours de traitement anticoagulant (et après s’être assuré de l’absence de caillots dans les cavités du cœur). Ses effets ne sont durables que si la fibrillation est récente. Chez les personnes qui souffrent de fibrillation auriculaire depuis plusieurs mois ou années, son efficacité est limitée.
Des appareils portables destinés à la défibrillation des ventricules sont désormais présents dans de nombreux lieux publics. Ils sont conçus pour être utilisés par tout un chacun (la machine indique la marche à suivre pas à pas et les réglages se font automatiquement). Ils sont destinés à traiter les fibrillations provoquées par un accident cardiaque de type infarctus.

La chirurgie des troubles du rythme cardiaque

Dans certains cas très précis (par exemple les tachycardies supraventriculaires), le traitement des troubles du rythme cardiaque passe par la réalisation d’interventions chirurgicales destinées à détruire les parties du système électrique du cœur à l’origine des troubles observés.

En général, ces interventions (également appelées « ablations endocavitaires par radiofréquence ») se font en introduisant une sonde fine dans le cœur via une veine (comme pour les sondes des pacemakers). L’extrémité de cette sonde est capable de « brûler » une zone très précise (deux à trois millimètres) du tissu de conduction de l’activité électrique du cœur. La zone choisie est fonction de la nature du trouble du rythme diagnostiqué.

Ces interventions sont faites sous anesthésie locale (avec, éventuellement, une légère anesthésie générale). Leur effet est immédiat mais il n’est pas rare que les troubles reviennent après quelques semaines (le tissu de conduction s’adapte).

Parfois, les ablations endocavitaires provoquent un bloc de conduction permanent qui impose l’implantation d’un stimulateur cardiaque.