Douleur chez l'adulte

Mis à jour : Vendredi 08 Mars 2019

La douleur est à la fois une sensation universelle et un phénomène complexe, dont l’expression et la signification varient considérablement selon les individus, les pays et les cultures. Longtemps considérée par la médecine occidentale comme un simple signal d’alarme visant à protéger l’organisme, la douleur est aujourd’hui considérée comme une manifestation complexe, qui mérite, en tant que telle, toute l’attention du corps médical.

Qu’est-ce que la douleur ?

La douleur est une sensation complexe, sensorielle et émotionnelle, qui met en jeu des récepteurs présents dans tout l’organisme (la peau, les organes, les muscles, les os, etc.), des nerfs qui conduisent l’information vers la moelle épinière puis le cerveau, et des régions du cerveau où elle est analysée, évaluée et où elle provoque des réactions et des émotions. La douleur est une sensation liée à la conscience. Elle s’efface lors du sommeil ou du rêve ; elle peut être atténuée à la faveur d’états de conscience modifiés (relaxation, hypnose, par exemple).

D’où vient la douleur ?

douleur

La sensation douloureuse peut être provoquée par toutes sortes d’événements qui perturbent l’organisme : un choc mécanique (écrasement, étirement, coupure, etc.), un choc thermique (chaud ou froid) ou une réaction inflammatoire, qui produit des substances provoquant de la douleur.
L’inflammation est un mécanisme naturel de protection et de réparation de l’organisme. Elle se déclenche dans de nombreuses circonstances : traumatismes, infections, allergies, etc. Elle accompagne les réactions immunitaires. Elle consiste en une suite de réactions biochimiques qui font intervenir des cellules (globules blancs par exemple) et des médiateurs chimiques sécrétés par ces cellules (histamine, prostaglandines, etc.). Certains de ces médiateurs sont dits algogènes, c’est-à-dire qu’ils stimulent les récepteurs de la douleur. Certains médicaments antalgiques, comme l’aspirine ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens, bloquent l’inflammation à différents stades et agissent ainsi sur la douleur, en diminuant la production des substances algogènes.
Les inflammations peuvent être intenses et de courte durée (inflammations aiguës) ou se prolonger pendant des mois ou des années (inflammations chroniques). Les inflammations chroniques sont la source de douleurs durables qui peuvent fortement perturber la vie quotidienne.

Comment le cerveau contrôle-t-il la douleur ?

Les médecins ont remarqué depuis longtemps qu'une douleur intense, provoquée en un point de l’organisme, peut masquer toutes les autres sensations douloureuses. Ce phénomène s’explique par l’effet inhibiteur que le cerveau peut exercer sur les structures relais de la moelle épinière. Le système nerveux possède également un arsenal de substances qu'il peut sécréter pour soulager la douleur, les endomorphines. Il s’agit d’une vingtaine de molécules, réparties en trois grandes familles : les endorphines, les enképhalines et les dynorphines. Les endomorphines agiraient à deux niveaux : sur les structures relais de la moelle épinière et sur les structures du cerveau chargées d'évaluer la douleur.

Pourquoi se frotte-t-on lorsqu'on a mal ?
Lorsque nous heurtons violemment un objet, notre premier réflexe consiste souvent à frotter la zone d'impact pour faire passer la douleur. Pourquoi est-ce efficace ? Lorsque nous frottons le point d'impact, nous créons une nouvelle sensation qui va aller perturber la transmission de la sensation douloureuse au niveau de la moelle épinière. Les cellules nerveuses vont en priorité faire passer l'information la plus persistante, en l'occurrence la sensation de frottement, aux dépens de la sensation douloureuse qui s'en trouve atténuée. Le froid agit de même et c'est pour cela qu'il est très utilisé dans le cas de blessures sportives. De plus, le froid ralentit l'inflammation et réduit la production de substances inflammatoires algogènes.

La douleur est indissociable de l’émotion qu’elle suscite et qui lui confère son caractère désagréable. Cependant, alors que la sensibilité des fibres nerveuses chargées de transmettre la douleur varie peu d’un individu à l’autre, l’expérience douloureuse est, en revanche, extrêmement variable selon les personnes. Elle dépend de l'âge, des expériences passées, de la culture et de l'éducation, du contexte (douleur prévisible ou non, cause connue ou inconnue, capacité à contrôler l'origine de la douleur, etc.), de l'état psychique du moment (calme ou anxiété par exemple), bref d’un ensemble de données qui ne sont pas directement liées au traumatisme ou à la lésion à l’origine de la sensation douloureuse. C’est cet ensemble de données qui définit la souffrance comme la conséquence psychique de la douleur.

Les deux dimensions de la souffrance

Lorsqu’elle accompagne la douleur, la souffrance est constituée d'éléments émotionnels et d'éléments liés à la pensée et au raisonnement (éléments cognitifs).

La sensation douloureuse est analysée par le cerveau selon l’événement qui l'a déclenché, son intensité, sa localisation, etc. Cette information est comparée aux informations stockées dans la mémoire : des expériences passées ou des connaissances acquises. Par exemple, un mal de tête est ressenti puis analysé : Est-il d'intensité habituelle ? Ai-je trop bu hier soir ? Justifie-t-il la prise d'aspirine ? Autant de questions dont la réponse est fondée sur la nature de la sensation ainsi que sur l'expérience et le savoir de la personne.

Cette réflexion s'accompagne éventuellement de certaines émotions qui confèrent une qualité – agréable ou désagréable – aux événements survenant quotidiennement, en se référant largement au souvenir d'épisodes passés. Cette charge émotionnelle vient enrichir l'analyse de la sensation douloureuse et l’ensemble de cette nouvelle expérience est mémorisé. Elle constitue une nouvelle référence en termes d'expérience douloureuse.

L'importance du contexte

Parce que la souffrance est le résultat d'une analyse cognitive et de réactions émotionnelles, l'environnement est un facteur important dans la manière dont la douleur est ressentie et vécue. Par exemple, dans le contexte des actes chirurgicaux, l’appréhension peut accroître les douleurs postopératoires. Au contraire, celles-ci sont atténuées lorsque le patient est clairement informé sur la nature de l’opération chirurgicale qu’il va subir et lorsqu’il est assuré qu’il disposera de toutes les techniques disponibles de gestion de la douleur (personnel à l’écoute, prescription d’antalgiques, recours éventuel à d’autres méthodes de contrôle de la douleur, etc.).

Dans la plupart des cas, les douleurs internes, mal localisées, dont l’origine est incertaine, ou qui se prolongent dans le temps sont sources d’anxiété. Elles peuvent être perçues comme étant le signe d’une maladie grave ou chronique et, de ce fait, être amplifiées. Certaines personnes préfèrent les endurer plutôt que de consulter un médecin et obtenir un diagnostic qu’elles redoutent ; d’autres, au contraire, vont rechercher le plus rapidement possible un avis médical et un soulagement, par des médicaments ou d’autres techniques, et de ce fait réduire la dimension émotionnelle de leur sensation douloureuse.

L’attention consciente joue également un grand rôle dans la perception de la douleur. Les personnes atteintes de douleurs chroniques le savent bien et constatent qu’une occupation prenante peut amener un soulagement momentané. De la même manière, les sportifs en cours de compétition ressentent peu les douleurs provoquées par les chocs, les traumatismes ou l’épuisement musculaire. Au contraire, lorsque la conscience est centrée sur la douleur, un effet d’aggravation est souvent constaté.

L'impact des douleurs chroniques

La réaction de stress déclenchée par la douleur doit être suivie et compensée par une phase de récupération durant laquelle l’organisme retourne à la normale. Les situations de douleurs répétées ou chroniques empêchent partiellement ou totalement ce retour à l’équilibre ; elles constituent une cause directe de troubles de la santé : perte d'appétit et de poids, dépression, etc. Les personnes qui souffrent de maladies chroniques apprennent souvent à tolérer des douleurs de faible intensité ; mais, lorsque la douleur est chronique, elle peut peser très lourd sur le plan relationnel. Elle peut mener à une réduction des activités, à un handicap, voire à un isolement social qui peut aggraver la souffrance. À l'inverse, avoir mal suscite souvent la sollicitude de l’entourage et cette seule dynamique peut conduire à entretenir la sensation douloureuse. Si celle-ci diminue ou disparaît, l’intérêt de l’entourage risque de s’éloigner, les visites de s’espacer, la sollicitude de s’étioler...


Les femmes sont-elles plus sensibles à la douleur ?

Une étude récente vient de confirmer que les femmes sont plus sensibles à certains types de douleur. Des chercheurs ont en effet montré que le nombre de récepteurs de la peau du visage est deux fois plus élevé chez les femmes que chez les hommes (34 récepteurs par cm2 contre 17 en moyenne chez les hommes).

Cette découverte semble indiquer que le seuil de sensibilité à la douleur est plus bas chez les femmes ce qui impliquerait une attention accrue dans la prise en charge des douleurs postopératoires. La différence de sensibilité à la douleur entre hommes et femmes pourrait justifier la mise en place de protocoles différents, soit au moment de l’acte chirurgical, soit après l’opération, pour soulager les douleurs ressenties.

Le traitement de la douleur pendant la grossesse

traitement douleur femme enceinte

Si vous êtes enceinte, vérifiez toujours auprès de votre médecin ou de votre pharmacien que les médicaments que vous prenez sont compatibles avec votre état.

Pendant la grossesse, le traitement de la douleur repose essentiellement sur l’usage du paracétamol dont la sécurité a été amplement démontrée. En effet, des effets néfastes pour la mère et l'enfant à naître ont été mis en évidence lorsque certains antalgiques - comme l’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) - sont utilisés au cours des quatre derniers mois de la grossesse ; le risque existe même avec une seule prise et même si la grossesse est à terme. Leur usage est donc contre-indiqué pendant cette période, sauf dans certaines situations médicales très particulières. Pendant les cinq premiers mois, l'effet de ces médicaments est mal connu : seul votre médecin peut évaluer le risque éventuel de leur utilisation dans votre cas.

Les AINS destinés à une application locale (gels, crèmes) peuvent traverser la peau et passer dans le sang. Ils exposent ainsi le fœtus aux mêmes risques que lorsque ces médicaments sont pris par voie orale, en particulier lorsqu’ils sont appliqués sur une large surface de peau ou sous un pansement. N’utilisez pas ces gels anti-inflammatoires sans avis médical.

L’utilisation de la codéine ainsi que celle de ses dérivés ne doit être envisagée chez la femme enceinte qu'en cas d’impérative nécessité. En effet une insuffisance respiratoire peut survenir chez le nouveau-né d'une mère traitée avec des doses élevées peu avant l’accouchement, Si la mère a reçu un traitement régulier, même à faible dose, un syndrome de sevrage peut apparaître chez le nouveau-né. Il est donc important de signaler à l'obstétricien la prise éventuelle de codéine ou d'un de ses dérivés, afin que ces risques puissent être prévenus par une surveillance et un éventuel traitement adapté.

Le traitement de la douleur pendant l’accouchement

La douleur ressentie pendant l’accouchement varie d’une femme à l’autre. Aujourd’hui, de nombreuses techniques existent pour contrôler cette douleur. Les méthodes préparatoires dites « d’accouchement sans douleur » apprennent plutôt à la canaliser et à la contrôler par des techniques de respiration et de relaxation. Au-delà de ces méthodes, des traitements antalgiques peuvent être mis en place, dont le plus répandu est l’analgésie péridurale, utilisée dans environ 65 % des accouchements en France.

L’analgésie péridurale consiste à injecter un anesthésique local (bupivacaïne) dans le canal rachidien (là où se trouve la moelle épinière). Cette substance anesthésie les nerfs qui sortent la moelle et supprime les sensations provenant de la partie inférieure du corps (la conscience est préservée et il est toujours possible de bouger les jambes). La péridurale nécessite la pose, sous anesthésie locale, d’un cathéter très fin qui passe à travers la peau du bas du dos et entre deux vertèbres lombaires. Une sonde urinaire est souvent posée, car la péridurale supprime l’envie d’uriner. L’anesthésie se fait sentir environ 15 minutes après l’injection du produit et peut être prolongée à la demande, tout au long de l’accouchement. Elle ne gêne pas les contractions. Même si la péridurale peut être posée pendant l’accouchement, il est préférable de la poser avant, donc d’avoir choisi au préalable ce mode d’accouchement après en avoir discuté avec son médecin et l’anesthésiste de la maternité. La péridurale est contre-indiquée chez les femmes allergiques à la bupivacaïne, chez celles qui présentent des malformations de la colonne vertébrale, qui ont de la fièvre ou des troubles de la coagulation sanguine. Les effets indésirables sont essentiellement des maux de tête dans les jours qui suivent l’accouchement.

D’autres traitements antalgiques sont utilisés lors des accouchements : antispasmodiques (pour contrôler la douleur des contractions), anesthésiques locaux, acupuncture, etc. Une anesthésie générale est possible, mais elle est plutôt réservée aux césariennes car elle peut diminuer la force des contractions.


Chez les personnes âgées, la douleur est fréquente, souvent liée à de nombreuses affections chroniques, notamment du système locomoteur (douleurs sciatiques, arthrose, douleurs musculaires, etc.). Trois quarts des personnes âgées hospitalisées souffriraient de symptômes douloureux sans que ceux-ci soient toujours correctement évalués et pris en charge.

L’expression de la douleur chez les personnes âgées s’apparente à celle des adultes mais, lors de problèmes de santé graves, elle peut s'apparenter à celle des enfants. L’hypothèse selon laquelle les personnes très âgées – plus de quatre-vingts ans – ressentiraient moins la douleur n’est, à l’heure actuelle, pas vérifiée. Il convient donc de considérer qu’elle doit être prise en charge avec la même attention et les mêmes soins que chez l’adulte plus jeune.

De nombreux troubles de santé liés à l’âge viennent perturber l’expression de la douleur. Les moyens d’exprimer la douleur peuvent se trouver limités par des difficultés de communication associées à des troubles de l’audition, des troubles de la parole ou des troubles cognitifs plus graves (maladie d’Alzheimer par exemple). Dans tous ces cas, il convient d’observer attentivement les signes non verbaux : mimiques du visage, attitudes (les positions dites antalgiques) et comportements (repli sur soi, tristesse ou agressivité, perte d’appétit, etc.).

Le contexte affectif peut également perturber l’expression de la douleur. L’isolement, l’ennui, un état dépressif, le sentiment de n’avoir plus d’importance peuvent conduire une personne âgée à endurer ses souffrances en les exprimant très peu. De nouveau, ce sont les signes généraux qui doivent alerter les professionnels de santé.

Soulager les douleurs des personnes âgées est essentiel. Chez elles, le contrôle de la douleur augmente l’autonomie. La personne âgée peut de nouveau se déplacer, s’occuper d’elle-même et communiquer avec l’entourage familial ou amical, ce qui améliore son moral et entretient ses facultés intellectuelles.



Les différentes causes possibles de la douleur ont conduit à établir une classification. On distingue les douleurs dites « par excès de nociception », les douleurs neurogènes (d'origine nerveuse) et les douleurs psychogènes (qui ont des causes psychiques). Le cas des douleurs cancéreuses est particulier car il mêle fréquemment les trois catégories précédentes. Ce classement laisse de côté un certain nombre de situations dans lesquelles la douleur reste inexpliquée.

Les douleurs par excès de nociception

Ce sont les douleurs qui surviennent lorsque l’intensité des informations transmises par les fibres de la douleur est suffisamment importante pour parvenir au cerveau. Ces douleurs sont les plus courantes : elles correspondent aux traumatismes (chocs, coupures, brûlures, entorses, fractures, etc.) ou sont associées aux phénomènes inflammatoires (abcès dentaire, appendicite, conjonctivite, etc.).

La douleur remplit alors pleinement sa fonction d’alarme et le médecin recherche en priorité la lésion ou la maladie qui en est la cause, met en œuvre un traitement adéquat (par exemple il prescrit un anti-inflammatoire) et, parallèlement, s’efforce d’atténuer ou de supprimer la douleur associée (avec un antalgique).

Les douleurs nociceptives entrent également largement dans les causes des douleurs chroniques. Par exemple, l’inflammation chronique des articulations touchées par l'arthrose est à l'origine des douleurs chroniques liées à cette maladie.

Les douleurs neurogènes

Les douleurs neurogènes (ou douleurs neuropathiques) sont des douleurs en rapport avec un mauvais fonctionnement du système nerveux. Elles peuvent survenir à la suite d’une lésion du système nerveux périphérique (les nerfs) ou du système nerveux central (moelle épinière, cerveau) Ces douleurs neurogènes sont assez particulières et se traduisent le plus souvent par des fourmillements, des sensations de brûlure, de gonflement, d’écrasement, de picotements ou de décharges électriques. Elles peuvent être brutales, fulgurantes, épisodiques ou bien continues. Elles peuvent survenir en l’absence de toute stimulation ou, plus souvent, lors de stimulations habituellement non douloureuses : effleurement, courant d’air, contact avec un tissu, etc. Elles sont aggravées par le froid ou les émotions. Elles sont souvent difficiles à supporter et ont rapidement un impact négatif sur le psychisme.

L’origine des lésions nerveuses est très variée. Il peut s’agir d’un traumatisme (blessure, amputation), d’un apport d’oxygène insuffisant (accident vasculaire cérébral, compression prolongée d’un nerf), d’une infection (par le virus du zona), d’une maladie métabolique (diabète), d’une intoxication (alcoolisme) ou même de l’effet de certains médicaments (notamment ceux utilisés dans le traitement du sida).

Ces douleurs sont souvent difficiles à soulager. Elles évoluent et persistent malgré la guérison de la lésion nerveuse. C’est le cas du zona : le virus n’est présent qu’au début de l’infection, mais les nerfs qui ont été atteints sont le siège de douleurs neurogènes qui peuvent durer plusieurs mois, voire des années.

Qu'appelle-t-on algodystrophie ?
L’algodystrophie, également appelée syndrome régional douloureux complexe est un trouble, qui se caractérise par des douleurs parfois sévères faisant suite le plus souvent à un traumatisme (entorse, fracture).
L'algodystrophie apparaît alors que la cause initiale a été traitée et guérie, souvent au bout de quelques jours, parfois après quelques semaines. Sa survenue et son évolution sont imprévisibles. Elle peut se manifester par des douleurs (brûlures, fourmillements) au site de la blessure, des crampes, une mobilité restreinte, des modifications de la température et la coloration de la peau. Dans certains cas, la douleur est plus intense, la peau est gonflée, les ongles deviennent cassants et la pousse des cheveux est ralentie. Les os se déminéralisent. L’évolution vers la guérison est longue (jusqu’à plus d’un an) et nécessite l’utilisation de médicaments contre la douleur. Parfois, la douleur persiste plusieurs années, avec des périodes de rémission. La kinésithérapie est recommandée pour accélérer la guérison et récupérer une capacité de mouvements normale. Il est parfois nécessaire de soulager l'anxiété associée à ce type de douleur chronique.

Les douleurs psychogènes

Lorsque les deux précédentes causes sont écartées, on peut évoquer l’existence de douleurs psychogènes. Elles sont liées à des troubles psychiques qui provoquent une sensation douloureuse en l’absence de toute lésion d’un organe. Elles sont difficiles à mettre en évidence et nécessitent l’avis d’un psychiatre. Elles peuvent être associées à l’anxiété et la dépression et, plus rarement, à certaines maladies mentales graves. Il est essentiel de les distinguer des cas où c’est l’existence d’une douleur chronique (dont on trouve une cause physique) qui entraîne le développement d’un état dépressif. Dans certains cas de dépression dite « masquée », il existe une forme d'anxiété qui est accompagnée de réelles douleurs, avec une sensation d’étouffement, des tensions musculaires, des palpitations ou l’impression d’avoir une boule dans la gorge. Dans d’autres cas, les douleurs liées à l’état dépressif apparaissent sans état anxieux, ou sont associées à des lésions physiques minimes qui ne permettent pas d’expliquer l’intensité des douleurs et du handicap évoqués par le patient. Il s’agit le plus souvent de mal de dos, de douleurs musculaires diffuses ou de maux de tête.

Les douleurs associées aux soins médicaux

Ce sont des douleurs associées à des interventions chirurgicales, à des examens médicaux, à des traitements ou à des soins. Elles ont une dimension psychologique marquée, car elles sont liées à une appréhension particulière. Les professions médicales et paramédicales ont longtemps négligé cet aspect de leur pratique, jugeant qu’elles pouvaient provoquer un « petit mal » pour un « grand bien ». Ce n’est plus le cas aujourd’hui et un effort particulier est fait pour rendre les interventions, les soins et les traitements aussi indolores que possible.

La panoplie des examens médicaux a profondément évolué vers des techniques dites « non invasives », qui évitent tout traumatisme douloureux. Il en va ainsi des radiographies, mais aussi de l’échographie et de tous les moyens modernes d’imagerie médicale. De nouvelles procédures se développent également pour améliorer des gestes courants (piqûres, prélèvements sanguins, biopsies, etc.) : on peut aujourd’hui rendre indolores ces petits gestes, notamment chez les enfants. Les progrès de l’anesthésie permettent de mieux supporter les examens jadis pénibles et douloureux (coloscopies, par exemple). La chirurgie a également fait d’énormes progrès dans la manière de soulager les douleurs postopératoires : la morphine et ses dérivés ne sont plus réservés aux soins palliatifs et permettent d’assurer une analgésie et un confort optimal aux malades.

Reste la dimension psychologique de la douleur, liée à cette appréhension d’avoir mal… Certains professionnels de santé la négligent encore, alors qu’il suffit dans la plupart des cas d’une explication claire des gestes envisagés, tout en rassurant le patient sur le fait qu’il bénéficiera d’une prise en charge efficace des phénomènes douloureux qui pourraient survenir.

Les douleurs cancéreuses

La douleur est un signe précurseur et une composante très fréquente des cancers. Il s’agit le plus souvent d’une association de douleurs nociceptives et neurogènes, avec une forte composante psychologique. Tout semble douloureux lorsqu’il s’agit de cancer : la maladie elle-même, mais aussi les examens médicaux et les traitements. La prise en charge de la douleur, aiguë et chronique, fait donc partie intégrante de la démarche thérapeutique des cancérologues. Cette prise en charge a évolué ces dernières années vers des protocoles plus efficaces et les antalgiques majeurs (par exemple la morphine et ses dérivés) ne sont plus réservés aux malades en phase terminale. Les traitements ont également beaucoup progressé et l’on prend mieux en compte leurs effets indésirables. Cependant, selon les cancérologues, de nombreux malades cancéreux restent encore imparfaitement soulagés de leur souffrance, soit parce que les soignants y sont insuffisamment attentifs, soit parce que les patients hésitent à se plaindre, de peur d’avoir à affronter de nouveaux examens ou traitements.

Les douleurs inexpliquées

Il reste des cas dans lesquels l’origine de la douleur, ou de la maladie associée, reste inexpliquée. Les douleurs du dos (lorsqu’aucune lésion n’est présente), les colopathies fonctionnelles (des maladies intestinales chroniques d'origine inconnue) et certaines névralgies restent mystérieuses. La migraine est aussi un bon exemple de douleur inexpliquée : on connaît le mécanisme qui provoque la douleur (une inflammation de certains vaisseaux sanguins du cerveau) mais on en ignore toujours la cause initiale, si ce n’est qu’il existe une prédisposition héréditaire et un certain nombre de facteurs déclenchants identifiés.

Ces douleurs inexpliquées sont particulièrement pénibles à supporter, car la médecine ne dispose pas de traitement curatif et doit se contenter de traiter la douleur avec, parfois, des médicaments spécifiques très efficaces (traitements de la crise de migraine, des névralgies faciales, etc.). La personne atteinte reste dans l’incertitude malgré de nombreuses consultations et peut, à la longue, développer un état anxieux et dépressif qui, à son tour, aggrave sa souffrance.


Que fait-on en cas de douleur ?

Face à l’expression d’une douleur, qu’elle soit verbalisée par la personne qui souffre ou que ses signes soient observés par le personnel soignant, la première mesure consiste à en rechercher la cause. Un ensemble d’examens complémentaires complète l’examen clinique et aide à poser un diagnostic (imagerie médicale, analyses biologiques, etc.). Les traitements de la cause doivent entraîner la disparition de la douleur à plus ou moins courte échéance. En attendant leurs effets, la douleur est soulagée par des antalgiques tant que cela reste nécessaire. En cas d’urgence, par exemple lorsqu’il s’agit d’un accident ou d’une fracture, l’équipe médicale peut être amenée à utiliser des antalgiques forts (morphine, par exemple) avant de mettre en œuvre le traitement de la cause de la douleur, dès lors que la nature de celle-ci a été clairement identifiée.

En cas de douleur chronique ou cancéreuse, le problème est souvent complexe et sa prise en charge est pluridisciplinaire : les médecins et le personnel infirmier prennent l’avis d’autres spécialistes (psychologues, kinésithérapeutes, etc.) afin de proposer une approche globale au patient.

Le Programme national de lutte contre la douleur, promu par les pouvoirs publics français prévoit la mise en place de centres antidouleur hospitaliers sur l’ensemble du territoire.

Conduite à tenir en cas de douleur chez l'adulte
alt alt Si la douleur est très brutale, très intense et sans cause évidente.
alt Si les sensations douloureuses se situent dans la poitrine, irradient vers le bras gauche (ou parfois droit), voire le cou et la mâchoire.
alt Si la douleur est intense, qu'elle est due à un traumatisme et qu'elle persiste, même sans blessure apparente.
  alt Si la douleur évoque une maladie grave : appendicite, colique néphrétique, par exemple.
  alt Si l'on ressent une douleur inhabituelle et que l'on prend par ailleurs un traitement.
  alt Si l'on se sent obligé d'augmenter les doses d'antalgiques pour calmer une douleur familière, ou obligé d'en prendre tous les jours.
  alt Si une douleur même supportable s'installe de manière chronique pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois.
  alt Si la douleur est ponctuelle, due à une cause bénigne et bien déterminée.
Légende
alt Si 15 ou 112 est indiqué, appelez immédiatement le service d’aide médicale d’urgence (SAMU) en composant le 15 ou le 112.
Si 15 ou 112 n'est pas indiqué, appelez votre médecin traitant immédiatement, ou rendez-vous au service d’urgence le plus proche.
Dans le doute, n’hésitez JAMAIS à appeler le 15 ou le 112.
alt Consultez un médecin dans la journée.
alt Consultez un médecin dans les jours qui viennent.
alt Il est possible de s’automédiquer.

L’expression de la douleur peut prendre de nombreuses formes : plaintes, grimaces, postures particulières destinées à soulager la douleur, immobilité, agressivité, dépression, etc. L'expression verbale de la douleur est un signe évident, mais ne suffit pas toujours à identifier un phénomène douloureux : d’une part, un certain nombre de patients ne peuvent pas parler (les bébés, les jeunes enfants, certaines personnes âgées, etc.) ; d’autre part, certains récits ne sont pas toujours fiables d’un point de vue médical pour des raisons sociales ou culturelles. La communication et le diagnostic, en matière de douleur, restent un art difficile.

La douleur a pour particularité de ne pas pouvoir être mesurée objectivement (comme peut l’être la température) en raison de sa part de subjectivité et de sa grande variabilité selon les individus. Néanmoins, un certain nombre d’outils ont été développés pour tenter d’en évaluer l’intensité et d’en suivre l’évolution.

Les outils permettant d’évaluer la douleur sont nombreux. Certains sont conçus pour être utilisés par le patient lui-même : ce sont les outils d'autoévaluation. Ils reposent soit sur des questionnaires, soit sur des échelles visuelles. D'autres sont destinés au personnel soignant et utilisés dans le cas de patients incapables d'évaluer eux-mêmes leur douleur. On parle alors d’hétéroévaluation à l'aide de grilles d’observation.

Etablir un bilan

L'évaluation de la douleur commence par l'établissement d'un bilan complet. Ce bilan comporte l’historique médical du patient, la localisation de la douleur, le diagnostic de la cause associée, les traitements antalgiques déjà entrepris, etc. L’examen clinique doit être complété par un bilan neurologique, des examens complémentaires si nécessaire, et une évaluation psychologique et sociale du patient (contexte familial, entourage affectif, évaluation de l’état dépressif, etc.). L’évaluation de la douleur prend place dans ce bilan global.

Les mots des maux

    La douleur a suscité un vocabulaire particulièrement riche pour la décrire, tant chez les patients que chez les médecins. Il est important de bien qualifier cette sensation : on retrouve cette précision dans les échelles d’évaluation qualitative de la douleur, telle que l’échelle QDSA (Questionnaire douleur de l'hôpital Saint-Antoine). Quelques termes choisis :
  • Douleur déchirante : douleur qui évoque l’arrachement de tissus.
  • Douleur diffuse : douleur dont le point d’origine est difficile à situer.
  • Douleur erratique : douleur qui change souvent de place.
  • Douleur exquise : douleur vive et très localisée, généralement provoquée par la pression.
  • Douleur fulgurante : douleur très intense qui fait penser à un éclair.
  • Douleur irradiante : douleur qui diffuse en rayons à partir d’un point de plus forte intensité.
  • Douleur lancinante : douleur ressentie sous forme d’élancements aigus.
  • Douleur pongitive : douleur semblable à celle que provoquerait une pointe en pénétrant profondément.
  • Douleur pulsatile : douleur rythmique qui bat comme le pouls.
  • Douleur sourde : douleur peu prononcée qui ne se manifeste pas nettement.
  • Douleur térébrante : douleur semblable à celle que provoquerait un objet en pénétrant dans le corps.
  • Douleur vive : douleur aiguë soudaine et forte. Les douleurs aiguës se caractérisent par un début soudain et une durée limitée. Les douleurs chroniques durent plus de trois à six mois, de façon continue ou intermittente.
    Le suffixe « algie » (de algos, douleur) a donné lieu à de nombreux termes médicaux : antalgique, dorsalgie (mal de dos), lombalgie (douleur au niveau des reins), névralgie (douleur au niveau des nerfs), etc.

L’importance des signes non-verbaux

douleur culturelle

De nombreuses raisons peuvent conduire un adulte douloureux à minimiser le récit de sa souffrance. L'appartenance à une culture non occidentale, le fait de parler une langue maternelle différente du français ou les croyances religieuses peuvent conduire à bien des malentendus. L’éducation peut pousser certaines personnes à endurer leur souffrance, à ne pas se plaindre. En la matière, les hommes se comportent souvent différemment des femmes, en n’évoquant que tardivement un syndrome douloureux, ou en ne parlant pas de certaines douleurs (liées à l’appareil génital, par exemple).

L’anxiété et l’état dépressif associé à des douleurs répétées ou chroniques, peuvent aussi entraîner un repli sur soi ou l’appréhension d’avoir une maladie grave qui conduisent à une expression verbale modérée ou absente. C’est pourquoi les professionnels de santé prêtent attention à d’autres formes d’expression, non verbales, de la douleur. Les mimiques du visage sont importantes : elles viennent souligner les manifestations douloureuses. De la même manière, les postures dites antalgiques (qui soulagent la douleur), les altérations de la démarche (boitements), l’utilisation préférentielle d’un membre pour les gestes quotidiens (se servir toujours d’une seule main) sont de bons indicateurs d’une douleur qui persiste. Enfin, les modifications de l’humeur sont également très indicatives : agressivité, tristesse, apathie, repli sur soi, tendance dépressive, fatigue, etc.

L’expression exacerbée de la douleur est une autre possibilité. Entre exagération verbale et expression corporelle exubérante, elle vient souvent souligner un besoin d’attirer l’attention, d’être entouré et de se placer au centre des préoccupations de l’entourage. Dans certains cas extrêmes, la sensation douloureuse est entretenue par le seul psychisme, alors même que la cause physique a été traitée et guérie.

L’expression de la douleur chez l’adulte ne se limite donc pas à la parole. La communication non verbale a toute son importance et doit être observée attentivement par l’entourage et les professionnels de santé.

Les outils d’autoévaluation

Les outils les plus simples sont des échelles quantitatives, sur lesquelles le patient évalue lui-même l’intensité globale de sa douleur entre deux extrêmes : d’ « absence de douleur » jusqu’à « douleur maximale imaginable ». L’échelle numérique (EN) propose des niveaux de 0 à 10 entre ces deux extrêmes, tandis que l’échelle visuelle simple (EVA) permet de marquer une croix sur une ligne continue (l’échelle est graduée au verso, ce qui permet au personnel soignant de noter un score). Quant à l’échelle verbale simple (EVS), elle permet de choisir le qualificatif le mieux adapté parmi une liste d’adjectifs (absente, faible, modérée, intense, extrêmement intense, etc.).

Ces échelles simples permettent une première évaluation et le suivi de l’efficacité d’un traitement antalgique pour un malade donné. Elles ne donnent pas ou peu d’informations sur les caractéristiques de la douleur perçue, d’où l’utilisation d’outils plus précis, dits qualitatifs. Parmi ces derniers, le QDSA (Questionnaire douleur de l’hôpital Saint-Antoine) est l’un des plus utilisés en France. Il repose sur un éventail de qualificatifs, regroupés en sections, que le patient doit choisir et noter, de 0 (absent) à 4 (extrême), pour exprimer au mieux sa douleur. Ainsi, la première section propose de choisir et de noter les sensations douloureuses suivantes : battements, pulsations, élancements, en éclair, décharges électriques, coups de marteau. D’autres échelles qualitatives du même type sont en usage dans le monde. Elles permettent une approche des mécanismes en cause et une adaptation du traitement antalgique.

Les outils d’hétéroévaluation

Ils sont utilisés chaque fois que la personne souffrante a des difficultés à s’exprimer et reposent sur des observations de comportements, effectuées par le personnel soignant : expressions, attitudes, mouvements, positions, plaintes, etc. Elles sont plus particulièrement destinées aux jeunes enfants et aux personnes âgées.

Chez les personnes âgées, il existe des grilles d’observation comparables. Deux principales en usage en France sont : l’ECPA (Échelle comportementale de la douleur chez la personne âgée, utilisable quel que soit le degré de communication) et l’échelle Doloplus 2. Là encore, c’est un ensemble d’attitudes et comportements qui sont notés de 0 à 4.

D’autres approches existent enfin, notamment chez les enfants. Elles passent par le dessin et l’expression non verbale qui sont évalués par l’équipe soignante (psychologue, médecin, infirmière).


Les médicaments antalgiques

Les principaux médicaments antalgiques (anti-douleur) sont divisés en trois classes en fonction de leur puissance d’action, selon un classement de l’Organisation mondiale de la santé proposé, à l’origine, dans le cadre du traitement des douleurs d’origine cancéreuse.

Les substances antalgiques de niveau I qui sont destinées aux douleurs légères à modérées : l’aspirine, le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l’ibuprofène, le kétoprofène, le naproxène, etc. Les AINS sont désignés ainsi pour les distinguer des anti-inflammatoires stéroïdiens ou corticoïdes, dérivés du cortisol, l’une des hormones libérées lors de la réaction de stress.

Les substances antalgiques de niveau II, destinées aux douleurs modérées ou sévères ou aux douleurs insuffisamment soulagées par les antalgiques de niveau 1 : la codéine, la dihydrocodéine et le tramadol, seuls ou associés à l’aspirine ou au paracétamol.

Les substances antalgiques de niveau III, destinées aux douleurs intenses qui sont rebelles aux autres antalgiques : la morphine et les autres dérivés de l’opium (buprénorphine, fentanyl, hydromorphone, nalbuphine, oxycodone et péthidine).

Bien prendre ses antalgiques
  • En cas de douleur chronique (arthrose par exemple), une prise d’antalgiques à intervalles réguliers permet de calmer la douleur plus efficacement qu’une prise à la demande, « quand ça fait mal ».
  • Il est recommandé de ne pas utiliser d’antalgiques plus de cinq jours sans avis médical.
  • Mieux vaut ne pas prendre d’antalgique opiacé (dérivés de la codéine et de la morphine) sans l'avis de votre médecin. Ce type de médicament peut retarder un diagnostic en masquant la douleur.
  • N’hésitez pas à recontacter votre médecin si le traitement prescrit ne soulage pas suffisamment la douleur.

Les autres médicaments utilisés dans la douleur

    D’autres substances sont également utilisées pour combattre la douleur :
  • des anesthésiques locaux (comme la lidocaïne, la procaïne, la bupivacaïne, etc.) ;
  • des antispasmodiques (dans les douleurs viscérales comme les coliques néphrétiques, les colites, etc.) ;
  • certains antidépresseurs (ANAFRANIL et ses génériques, LAROXYL, TOFRANIL, CYMBALTA) pour le traitement des douleurs neuropathiques mais leurs effets indésirables en limitent parfois l’utilisation ;
  • les myorelaxants (COLTRAMYL et ses génériques, DECONTRACTYL, LUMIRELAX) peuvent être utiles dans le mal de dos (lombalgie) chronique pour leur effet relaxant musculaire. Ils ne doivent pas être utilisés pendant des périodes de plus de 2 semaines ;
  • des antiépileptiques : la carbamazépine (TEGRETOL et ses génériques) et la phénytoïne sont utilisées dans le traitement des névralgies rebelles de la face et des douleurs neuropathiques ; la gabapentine (NEURONTIN et ses génériques) est utilisée dans le traitement des douleurs qui font suite à un zona chez l'adulte ; la prégabaline (LYRICA) est indiquée dans le traitement des douleurs neuropathiques.

Les antalgiques de niveau I ont pour point commun d’être efficaces dans la plupart des situations douloureuses banales, d’être relativement sûrs et d’être, pour certains, en vente libre. Ce sont ceux que nous utilisons en automédication pour nos petites douleurs de tous les jours. Cela ne veut pas dire qu’ils sont dénués d’effets indésirables et toute utilisation prolongée sans résultat (plus de quelques jours) doit impérativement conduire à consulter un médecin.

Le paracétamol dans le traitement des douleurs

Le paracétamol est l’un des antalgiques les plus couramment utilisés. Il peut être pris par les femmes enceintes et les enfants. Il a comme seule contre-indication les maladies graves du foie. Néanmoins, un surdosage en paracétamol peut être toxique pour le foie. Il faut faire attention lorsqu’on l’utilise à ne pas dépasser la dose maximale prescrite et s'assurer de ne pas prendre plusieurs médicaments renfermant du paracétamol (le paracétamol est présent seul ou en associations dans de nombreux médicaments). Chez l’adulte, la posologie maximale habituelle en l’absence d’avis médical est de 1 g de paracétamol toutes les 8 heures (soit 3 g de paracétamol par jour).

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Médicament ayant des présentations disponibles sans ordonnance

L’aspirine et les AINS dans le traitement des douleurs

L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont des médicaments efficaces pour traiter les douleurs, mais ils ont parfois une image faussement rassurante. Du fait de la possibilité d’effets indésirables graves (ulcère ou hémorragie du tube digestif, réaction allergique, insuffisance rénale), ils ne devraient pas être systématiquement utilisés dans le cas de douleurs banales. Ils sont contre-indiqués chez la femme enceinte à partir du 6e mois de la grossesse.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 18 Juin 2019

AINS : acide méfénamique

AINS : acide niflumique

AINS : dexkétoprofène

AINS : fénoprofène

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Médicament générique
Médicament ayant des présentations disponibles sans ordonnance
Les AINS sous forme de gels et de crèmes
De nombreux gels et crèmes contiennent également des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Ils sont indiqués pour soulager les douleurs associées aux traumatismes bénins. Seuls sont disponibles sans ordonnance certains salicylates et les préparations contenant du diclofénac, de l’ibuprofène ou de l’acide niflumique. Il ne faut pas les appliquer sur une peau lésée (eczéma, plaie, abcès, brûlure), ni les recouvrir d’un pansement étanche. Dans les conditions normales d’utilisation, les AINS appliqués localement ont l’avantage de passer faiblement dans le sang et présentent donc moins d’effets indésirables (notamment au niveau de l’estomac) que lors de prise par voie générale. Les gels et pommades anti-inflammatoires sont parfois responsables de réactions allergiques cutanées (rougeurs, eczéma) nécessitant l’arrêt du traitement.

Les associations contenant des antalgiques de niveau I

Des médicaments contenant du paracétamol, de l'ibuprofène ou de l'aspirine associés à de la caféine ou de la vitamine C sont également proposés dans le traitement des douleurs légères à modérées. L'intérêt de ces associations est mal défini.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 18 Juin 2019

Aspirine + caféine et/ou vitamine C

Aspirine + paracétamol + caféine ou vitamine C

Ibuprofène + caféine

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Médicament ayant des présentations disponibles sans ordonnance

Le néfopam dans le traitement des douleurs

Le néfopam est un autre antalgique de niveau 1. Il est utilisé en injections (IM ou IV) dans les douleurs aiguës.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 18 Juin 2019

Néfopam


Les antalgiques de niveau II sont la codéine, la dihydrocodéine et le tramadol. Ils sont destinés aux douleurs d'intensité moyenne ou aux douleurs non soulagées par les antalgiques de niveau 1. Ils sont souvent associées au paracétamol. Ces médicaments ne sont disponibles que sur ordonnance, à l’exception de certaines associations faiblement codéinées.

La codéine et la dihydrocodéine

La codéine et la dihydrocodéine sont des dérivés de l’opium qui sont transformés en morphine par le foie. Depuis le 17 Juillet 2017, une prescription médicale est nécessaire pour l’achat d’un médicament contenant de la codéine quelle que soit la dose. Auparavant, lorsque les comprimés contenaient 20 mg ou moins de codéine, ils pouvaient être achetés sans ordonnance. L’automédication avec ces médicaments n’est désormais plus possible. Cette décision fait suite à l’augmentation des signalements de détournement de ces médicaments par des adolescents pour un usage récréatif (voir Actualités : Codéine, dextrométorphane, éthylmorphine et noscapine : prescription médicale obligatoire, liste des produits concernés, juillet 2017). La codéine est associée au paracétamol dans de nombreuses spécialités. Ces associations doivent être utilisées avec prudence, car le paracétamol est présent dans de nombreux médicaments et il est toxique pour le foie en cas de surdosage. La codéine et la dihydrocodéine peuvent favoriser une constipation et il est souvent nécessaire de leur adjoindre un laxatif. L’effet de la codéine dure environ cinq heures, celui de la dihydrocodéine dure douze heures. Attention : une prise prolongée de fortes doses de codéine peut provoquer une dépendance physique. La posologie est de 30 à 120 mg de codéine par jour chez l’adulte.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 18 Juin 2019

Antalgiques de palier II : codéine + aspirine + paracétamol

Antalgiques de palier II : codéine + ibuprofène (AINS)

Antalgiques de palier II : codéine + paracétamol + caféine

Antalgiques de palier II : dihydrocodéine

Antalgiques opioïdes en association

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Médicament générique

Le tramadol

Le tramadol n’est pas un dérivé de la morphine mais une molécule originale qui agit sur les récepteurs du cerveau sensibles à la morphine, ainsi que sur les récepteurs d’autres messagers chimiques du cerveau (sérotonine et noradrénaline). Il est parfois associé au paracétamol. Il ne doit pas être utilisé chez les personnes qui souffrent d’épilepsie (sauf si elle est contrôlée par un traitement) en raison d’un risque de convulsions associé au médicament. Les effets indésirables les plus fréquents du tramadol, observés chez plus de 10 % des personnes, sont les nausées et les sensations vertigineuses. Les autres principaux effets indésirables sont la constipation, la somnolence (qui peut être importante en en cas d’association avec des médicaments sédatifs), des troubles psychiques (confusion des idées ou hallucinations, principalement chez les personnes âgées) et un risque d’abus et de dépendance. L’arrêt du traitement doit être progressif pour éviter un syndrome de sevrage. Le tramadol exposerait également à un risque d’hypoglycémie chez les patients diabétiques (voir Actualités : Découverte d'un possible risque d'hypoglycémies sous tramadol, en particulier en début de traitement, vidal.fr, 01/2015).

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Médicament générique

Le dextropropoxyphène

Son action s’apparente à celle de la morphine et dure de quatre à sept heures. Une utilisation prolongée est fortement déconseillée, car à long terme, il induit une dépendance. Suite à des intoxications accidentelles ou volontaires, le dextropropoxyphène a été retiré du marché en 2005 en Suisse, en Grande-Bretagne et en Suède où il était prescrit à des doses plus élevées qu’en France. Fin juin 2009, l'Agence européenne du médicament a recommandé aux Etats membres de l'Union européenne de retirer du marché les médicaments contenant cette substance. En France, ce retrait est effectif depuis le 1er mars 2011.

Voir également les actualités :
- Di-Antalvic : la fin d'une époque.
- Dernier sursis pour le Diantalvic !


Les substances destinées aux douleurs intenses ou non soulagées par les autres antalgiques sont les antalgiques dits de niveau III. Il s’agit de la morphine et du substances apprentées (buprénorphine, fentanyl, hydromorphone, nalbuphine, oxycodone et péthidine).

La morphine

La morphine (de Morphée, dieu du sommeil) est le principal alcaloïde du pavot (Papaver somniferum) dont on recueille le latex qui, une fois séché, donne l’opium. Les vertus calmantes et antalgiques du pavot et de l’opium sont connues depuis fort longtemps dans de nombreuses civilisations. L’opium et surtout la morphine ont fait l’objet d’un commerce de plaisir, avant de devenir des médicaments majeurs de la douleur, expérimentés durant les guerres de la fin du XIXe siècle. La morphine est l’antalgique puissant de référence aujourd’hui, même si d’autres molécules dérivées de la morphine ont été développées depuis.

L’usage de la morphine n’est plus aujourd’hui réservé aux cas extrêmes ou aux soins palliatifs. Au contraire, son utilisation est requise dans toutes les situations où les antalgiques de niveau 2 sont insuffisants, à la condition que la cause de la douleur ait été bien identifiée. Cette règle de passage du niveau 2 au niveau 3 des antalgiques ne dépend ni du temps qui reste à vivre, ni de la nature de la maladie. Cependant, dans le cadre de douleurs d’origine non cancéreuse, son utilisation doit être d’une durée la plus courte possible et faire l’objet d’un « contrat moral d’utilisation » entre le patient et le médecin prescripteur.

La morphine est de préférence administrée sous forme orale (solutés buvables, comprimés, gélules) mais il existe également des formes injectables, administrées en perfusion avec une pompe, qui peuvent être délivrées en continu ou contrôlées par le patient.

La dose initiale de morphine chez l’adulte est de 10 mg toutes les quatre heures. Des doses plus faibles sont recommandées chez les sujets âgés. Cette dose est augmentée progressivement par le médecin jusqu’à obtention du soulagement de la douleur. L’arrêt du traitement est également progressif pour éviter un syndrome de sevrage. La constipation est un effet indésirable constant et persistant qui nécessite le recours systématique à un traitement laxatif, associé à des règles hygiéno-diététiques. Des nausées, des vomissements, une somnolence peuvent également survenir, le plus souvent en début de traitement. Son association à d’autres médicaments antalgiques (buprénorphine, pentazocine, nalbuphine) est contre-indiquée : son effet risque d’être alors diminué. Lors d’un surdosage important, un antidote à la morphine doit être injecté sans délai car la morphine peut entraîner la mort par arrêt de la respiration.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 18 Juin 2019

Antalgiques de palier III : morphine orale à libération immédiate

Antalgiques de palier III : morphine orale à libération prolongée

Antalgiques de palier III : morphine par voie injectable

Les substances apparentées à la morphine

Il s’agit de molécules apparentées à la morphine, dont le mécanisme d’action est proche : elles agissent plus ou moins sur les mêmes récepteurs.

Le fentanyl est cent fois plus puissant que la morphine. On l’administre par des dispositifs transdermiques (patch) qui diffusent la substance pendant 72 heures, ou bien, pour obtenir un effet rapide, par diffusion à travers la paroi interne (muqueuse) de la bouche ou du nez. Les dispositifs transdermiques contenant du fentanyl exposent à un risque d'intoxication accidentelle potentiellement grave, par ingestion ou par mésusage. L’agence du médicament a rappelé dans une information les précautions à prendre pour limiter ce risque : privilégier pour la pose des sites recouverts par un vêtement, s’assurer de la bonne adhésion du patch, après le retrait, replier le patch sur lui-même et le placer dans le système de récupération fourni (voir Actualités du 25 juin 2014).

L’hydromorphone a une durée d’action de douze heures et est indiquée pour soulager les douleurs intenses lorsque la morphine ne suffit pas ou est mal tolérée.

L’oxycodone est aussi puissante que la morphine. Elle est utilisée pour les douleurs rebelles notamment d’origine cancéreuse.

La buprénorphine est trente fois plus puissante que la morphine. Elle surtout administrée par voie sublinguale, en deux à trois prises par jour, et évite les nausées et vomissements qui peuvent survenir avec la morphine.

La nalbuphine est deux fois plus puissante que la morphine. Elle est administrée en injections dans les douleurs aiguës et agit pendant deux à quatre heures.

La péthidine (Péthidine Renaudin) est un dérivé de la morphine qui a un effet antispasmodique. Elle est utilisée en injection dans les douleurs viscérales et lors des accouchements.

La prescription de ces médicaments se fait sur ordonnance sécurisée.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 18 Juin 2019

Antalgiques de palier III : buprénorphine

Antalgiques de palier III : hydromorphone

Antalgiques de palier III : nalbuphine

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Médicament générique

Les anesthésiques locaux

Les anesthésiques locaux sont parfois utilisés dans la prévention des douleurs aiguës et dans le traitement de douleurs chroniques après un zona.

Les anesthésiques locaux peuvent être prescrits pour prévenir les douleurs liées aux soins ou aux actes médicaux douloureux (soins d’ulcère de jambe, prélèvement pour biopsie…). Ils permettent d’insensibiliser la peau ou les muqueuses en bloquant les influx nerveux. Ils existent sous forme de crème ou de patch. Faites-vous bien expliquer par le médecin les modalités d’utilisation et le délai nécessaire pour le médicament agisse.

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Médicament générique

Les traitements spécifiques des douleurs neuropathiques

    Le traitement des douleurs neuropathiques repose sur l'utilisation des antalgiques de palier 3. Néanmoins, ils ne sont pas toujours efficaces. Le traitement pour combattre la douleur peut alors comporter d'autres substances :
  • des antiépileptiques (gabapentine, prégabaline, carbamazépine, phénytoïne). Ils sont utilisés dans le traitement des douleurs neuropathiques ou des névralgies de la face. La carbamazépine est particulièrement efficace pour traiter les névralgies de la face, mais elle possède des effets indésirables plus ou moins graves qui peuvent limiter son emploi.
  • des antidépresseurs imipraminiques (clomipramine, imipramine, amitryptiline) ou inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (duloxétine). Ils ont un effet antalgique qui se manifeste le plus souvent à des doses inférieures à celles nécessaires pour une action antidépressive. Néanmoins, certains de leurs effets indésirables limitent leur utilisation chez les personnes âgées.
  • un anesthésique local (lidocaïne) sous forme d'emplâtre. Ce traitement local est indiqué pour soulager les douleurs neuropathiques qui font suite à un zona.
Liste des médicaments mise à jour : Mardi 18 Juin 2019

Antidépresseurs imipraminiques

Antiépileptiques : phénytoïne

Autres traitements : antiépileptiques

Traitement local anesthésique

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Médicament générique

A côté des médicaments, d’autres techniques sont disponibles pour soulager les douleurs. Elles sont issues de médecines traditionnelles (acupuncture, massages, manipulations) ou bien de procédés modernes, tels que la chirurgie ou la neurostimulation.

La neurostimulation transcutanée

Le principe de la neurostimulation électrique transcutanée consiste à tromper les cellules qui filtrent les influx douloureux au niveau de la moelle épinière. Des électrodes appliquées sur la peau au niveau des zones douloureuses délivrent un courant faible et provoquent un afflux d’informations au niveau de la moelle épinière, ce qui a pour effet de bloquer la transmission au cerveau (comme lorsqu'on se frotte pour soulager une douleur vive). Le patient ne ressent plus la douleur, seulement un léger picotement lié au passage du courant électrique. Cette technique est utilisée en cas de douleurs chroniques résistantes aux traitements antalgiques usuels. Elle est efficace et présente peu d’effets indésirables.

Dans certains cas, il est possible d’implanter chirurgicalement l’ensemble du dispositif sous la peau du patient. Les électrodes sont placées le long du trajet du nerf concerné, voire au contact de la moelle épinière et le générateur électrique est installé sous la peau du ventre. La stimulation est déclenchée par le patient à sa demande à l’aide d’un petit appareil portable. Son efficacité est réelle et permet parfois la suppression des traitements médicamenteux.

Les interventions chirurgicales

L’idée d’interrompre chirurgicalement le circuit de la douleur est ancienne. Actuellement, la chirurgie d’interruption des voies de la douleur n’est indiquée que pour les douleurs rebelles à tout autre traitement. Son indication et sa réalisation sont réservées à des équipes spécialisées travaillant dans des services de neurochirurgie. Ces interventions peuvent parfois se compliquer par la survenue, plus tard, d’une douleur neurogène en rapport avec la lésion nerveuse provoquée par la chirurgie. Ce risque conduit à réserver la chirurgie d’interruption à des cas très particuliers, tels que certaines douleurs cancéreuses, les névralgies faciales, les douleurs après un accident ayant provoqué un arrachement des nerfs, etc.

D’autres approches chirurgicales sont possibles : elles consistent à supprimer la cause de l’atteinte nerveuse (compressions, écrasements) ou à apporter localement des médicaments à effet antalgique : anesthésiques locaux (on parle alors de blocs nerveux ou d’antalgie interventionnelle), morphine (au niveau de la moelle épinière, voire du cerveau) ou corticoïdes (afin de diminuer l’inflammation).

Des injections de toxine botulique peuvent être également proposées comme complément des médicaments habituellement prescrits (antidépresseurs et antiépileptiques) dans le soulagement des douleurs neuropathiques périphériques localisées (pour en savoir plus : Douleurs neuropathiques : la toxine botulique pourrait devenir un traitement de recours selon l’inserm).

L’acupuncture

L’acupuncture fait partie de la médecine traditionnelle chinoise avec les plantes, la diététique, le qi gong (gymnastique thérapeutique) et les massages tui na. Elle repose sur le principe de circulation harmonieuse du Qi, ou énergie vitale, en vue de prévenir et de traiter les troubles de santé. L’acupuncteur agit sur des points précis à l’aide d’aiguilles, de pointes chauffées (moxa) ou parfois de stimulations électriques.

L’effet de l’acupuncture sur la douleur a été abondamment démontré, bien qu’il soit souvent de courte durée et nécessite des séances successives. Les neurologues, qui rejettent en général le principe du Qi, expliquent l’effet antalgique de l’acupuncture comme une stimulation locale (ou une douleur provoquée) qui vient noyer la sensation douloureuse, comme dans le cadre de la neurostimulation transcutanée.

L’acupuncture s’avère efficace dans maintes situations. Bien conduite, elle a l’avantage d’être dénuée d’effets indésirables.

L’application de froid

L’application de froid (cryothérapie) permet de limiter le gonflement (œdème) après un traumatisme des muscles (élongation, déchirure, claquage ou contusion) et des articulations (entorse ou luxation). Son efficacité repose sur le fait que le froid provoque un rétrécissement du diamètre des vaisseaux sanguins, une diminution de la douleur par ralentissement de la conduction nerveuse et une réduction de l’activité des cellules des zones refroidies. Tous ces effets contribuent à la prévention de l’inflammation, donc du gonflement, et à la prévention de la douleur.

Dans le cadre des accidents sportifs, les soins par le froid peuvent se présenter sous de nombreuses formes.

L’eau froide : immerger la main ou le pied blessé dans un seau d’eau froide est très efficace mais peut être douloureux si l’eau est glacée. Attention, si le membre est laissé trop longtemps dans de l’eau glacée, cette technique peut provoquer des gelures.

Les glaçons : pilés et placés avec un peu d’eau dans un sac plastique ou une poche, ils sont appliqués pendant moins de 20 minutes, en ayant pris soin d’interposer un linge humide entre la poche et la peau. On peut également masser très légèrement la zone blessée pendant un quart d’heure avec un glaçon placé dans une serviette.

Les bombes de froid ou sprays réfrigérants : ce sont des vaporisateurs de produits réfrigérants. Ils doivent être utilisés avec précaution pour ne pas provoquer de brûlures : vaporiser à 15 cm de la peau en effectuant des mouvements de balayage, si possible au-dessus d’une compresse. Cette technique est peu efficace sur les gonflements (œdèmes).

Les packs de froid et les compresses refroidissantes : vendus en pharmacie, ces sachets doivent être comprimés très fort avec les mains. Une réaction chimique se produit et libère du froid. Ils sont maintenus en place 20 minutes avec une bande de type Velpeau. Les compresses refroidissantes sont des coussins thermiques réutilisables qui se rangent au réfrigérateur et se mettent en place comme les packs. Ne les placez pas au congélateur, ils seraient trop froids (risque de gelure) et trop rigides pour bien envelopper la zone lésée.

Les gels refroidissants : à base de menthol, ils permettent de rafraîchir la région blessée mais ne sont pas très efficaces sur les gonflements. Le froid ne doit jamais être appliqué sur les plaies ouvertes, les contractures musculaires, chez les personnes souffrant de troubles cardiaques ou chez celles qui souffrent du froid aux pieds ou aux mains à cause d’une maladie d’intolérance au froid (maladie de Raynaud).

Les thérapies par le toucher et le mouvement

manipulation kinésithérapeuthe

Les thérapies du toucher sont nombreuses et se partagent entre massages et manipulations. Elles ont deux indications majeures : les douleurs aiguës ou chroniques, et les situations de rééducation ou de maintien de la capacité à bouger.

Les massages peuvent soulager les douleurs aiguës et chroniques : ce sont de véritables techniques de soins, qui doivent être effectuées par des professionnels formés et compétents, après un bilan médical. De nombreuses variantes existent, qui prennent leur source dans les traditions médicales occidentales ou orientales.

Les techniques de manipulation sont utilisées pour limiter l’impact des douleurs chroniques sur les mouvements et permettre au patient de conserver sa mobilité et sa force musculaire. De nombreuses techniques existent, de la kinésithérapie à l’ostéopathie, en passant par la méthode Mézières ou les écoles d’éducation posturale, tels que la méthode Feldenkrais ou la technique Alexander. Le choix d’une approche spécifique dépend des indications médicales et des possibilités offertes dans l’environnement du patient. Certaines de ces techniques comportent une part de soutien psychologique qui a un impact positif sur la dimension émotionnelle de la douleur.

Les techniques fondées sur le mouvement, telles que le yoga thérapeutique, le qi gong et le tai chi chuan peuvent également être recommandées aux personnes dont la mobilité est réduite ou qui doivent faire de la rééducation. Il s’agit de méthodes douces qui préconisent une approche globale de l’individu, tant sur le plan physique que mental ou émotionnel. Elles sont indiquées à tout âge, et bénéficient particulièrement aux personnes âgées atteintes de troubles douloureux articulaires ou de maladies liées à l'âge et entraînant des douleurs lors des mouvements (maladie de Parkinson, par exemple).


Les méthodes de relaxation induisent un état de conscience modifié. Cet état de fonctionnement particulier du système nerveux, qui est naturel, s’accompagne d’un état physique correspondant à la phase de récupération de la réaction de stress. On cherche donc, avec la relaxation, à limiter les conséquences néfastes de la douleur sur l’organisme en tant qu’agent de stress. Un tel état de relaxation peut être obtenu de nombreuses manières (massages, bains chauds, détente musculaire, autotraining de Schütz, méditation, etc.), mais deux techniques sont plus particulièrement utilisées dans la prise en charge globale de la douleur : la sophrologie et l’hypnose.

La sophrologie

La sophrologie permet un apprentissage de méthodes de relaxation dans diverses positions et situations, avec un objectif d’autonomie du patient. Elle peut mettre en place un véritable programme de gestion de la douleur qui amène à diminuer les sensations pénibles et leurs conséquences sur l’organisme. La sophrologie est par exemple recommandée aux migraineux, chez qui elle permet de reconnaître et d’éviter les facteurs déclenchants, d’espacer les crises et de raccourcir leur durée.

L’hypnose

L’hypnose (ou hypnothérapie) nécessite la présence d’un thérapeute et utilise la capacité de suggestion accrue en état de conscience modifiée. Le thérapeute place son patient dans un état modifié de conscience, qui est différent du sommeil. Sa volonté est partiellement inhibée, mais elle est consciente de ce qui l’entoure. Le thérapeute invite d’abord le patient à se détendre (phase de pré-induction). Ensuite, il lui demande de se concentrer sur certaines parties de son corps (phase d’induction). L’attention du patient est tournée vers lui-même et une somnolence s’installe. Le thérapeute prononce alors des suggestions en rapport avec les sensations douloureuses du patient. À la fin de la séance, celui-ci est ramené à un état d’éveil et retrouve le contrôle de son corps sans impression de malaise. L’hypnose permet de contrôler des douleurs aiguës, en situation d’urgence ou après une intervention chirurgicale, mais aussi d’améliorer des douleurs chroniques dans le cadre d’un suivi pluridisciplinaire. De nombreuses personnes ressentent une appréhension à l’idée d’être hypnotisées. Il est important de préciser qu’une personne sous hypnose reste toujours maîtresse d’elle-même. L’état modifié de conscience n’est pas une perte de conscience ni de libre arbitre : le patient entend ce que lui dit le thérapeute et ne va pas lui délivrer, sans le vouloir, ses pensées les plus intimes.


Sources et références de l'article "Douleur chez l'adulte"