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Le traitement de l'infection par le VIH/sida

Mis à jour : Mardi 28 Novembre 2017

Le traitement contre l'infection par le VIH repose sur des médicaments antiviraux spécifiques, prescrits sous forme d'associations de trois médicaments pris simultanément (les « trithérapies »). Ce traitement doit être poursuivi toute la vie. De plus, chez les personnes dont l'immunité est affaiblie, des traitements destinés à prévenir les maladies opportunistes qui caractérisent le sida sont indispensables.

Quelle est la stratégie du traitement contre le VIH ?

L’objectif premier des traitements de l’infection par le VIH/sida est de réduire le plus possible la quantité de VIH présente dans le sang (la « charge virale », qui doit devenir « indétectable »). On sait en effet que plus la charge virale est faible, meilleur est le pronostic de la maladie. Si la charge virale est indétectable en l’absence de traitement et que le système immunitaire ne semble pas affaibli, le médecin se contente d’une surveillance régulière. Lorsque la charge virale augmente de manière durable (plus de six mois) ou que le nombre de lymphocytes CD4 passe en-dessous d’un certain seuil, il met en place un traitement dont l’objectif est de rendre la charge virale de nouveau indétectable.

Le deuxième objectif des traitements contre le VIH est de maintenir le taux de lymphocytes CD4 au-dessus de 500/mm3 de sang, taux nécessaire pour une immunité optimale. Cet objectif est généralement possible lorsque l’infection par le VIH est diagnostiquée relativement tôt et lorsque le traitement antiviral parvient à maintenir la charge virale à une valeur indétectable.

Pourquoi le médecin prescrit-il plusieurs médicaments contre le VIH ?

Le traitement antiviral de l’infection par le VIH utilise trois ou quatre antiviraux prescrits simultanément pour éviter que le virus devienne résistant à ces substances. En effet, les nombreuses études cliniques ont montré que, si le VIH parvient assez facilement à résister à un ou deux antiviraux, il lui est beaucoup plus difficile de devenir résistant à trois médicaments pris ensemble (une « trithérapie »), à condition que le patient prenne son traitement très régulièrement, sans sauter de prise.

Parfois une quatrième substance est utilisée, soit pour augmenter l’efficacité globale de la trithérapie, soit pour améliorer la persistance des antiviraux dans le sang (évitant ainsi de devoir les prendre trop souvent dans la journée).

Les traitements contre le VIH : comment ça marche ?

Interview du Dr Jean-Luc Meynard, Praticien hospitalier à Saint Antoine - Maladies infectieuses et tropicales.
Cette vidéo est un projet soutenu par le Conseil Régional Ile-de-France et le laboratoire MSD.

Quand faut-il commencer un traitement contre le VIH ?

En règle générale, le médecin prescrit un traitement contre le VIH lorsque le taux de lymphocytes CD4 devient inférieur à 500/mm3 de sang, sauf si le patient ne se sent pas prêt à débuter ce traitement. La décision de commencer le traitement prend également en compte la charge virale (une charge virale détectable ou qui tend à augmenter dans le temps indique également la nécessité d’un traitement contre le VIH).

Au-dessous de 350 lymphocytes CD4/mm3 de sang, le traitement est nécessaire, d'autant plus rapidement que la personne a déjà développé une maladie opportuniste.

Chez les personnes qui ont plus de 500 lymphocytes CD4/mm3 de sang, une surveillance régulière (tous les six mois) de la charge virale et des lymphocytes CD4 est mise en place. Chez ces patients, le traitement n’est envisagé que :

  • si la charge virale est durablement supérieure à 100 000 copies du virus/ml, ou
  • si le taux de lymphocytes CD4 est en chute rapide, ou
  • si le patient est co-infecté par le virus des hépatites B ou C, ou
  • si le patient est âgé de plus de 50 ans, ou
  • si le patient souhaite réduire le risque de transmission du VIH à son partenaire, ou
  • si le patient présente des troubles des reins liés au VIH.

Comment savoir si le traitement contre le VIH est efficace ?

L’évaluation de l’efficacité des traitements contre le VIH est faite à partir de leur effet sur la charge virale et, indirectement, sur le taux de lymphocytes CD4.

Après la mise en place d’un traitement antiviral, la charge virale doit être redevenue indétectable au plus tard six mois après le début du traitement. Si ce n’est pas le cas, le traitement peut être maintenu (s’il a tout de même réduit la charge virale), mais une charge virale toujours détectable au bout d’un an signifie que le traitement est insuffisamment efficace. Après la mise en place du traitement, des prises de sang de contrôle sont faites au bout d’un mois, puis tous les trois mois la première année. Ensuite, si le traitement est efficace, des contrôles ont lieu tous les trois ou quatre mois, voire deux fois par an si les lymphocytes CD4 sont supérieurs à 500/mm3.

Aujourd’hui, avec des traitements plus efficaces et mieux tolérés, plus de 80 % des personnes infectées par le VIH suivent un traitement antiviral avec trois médicaments et au moins les trois-quarts d’entre eux ont une charge virale indétectable.

Comment optimiser l'efficacité du traitement contre le VIH ?

Pour prévenir l’apparition de VIH résistant aux médicaments antiviraux, il est indispensable que deux conditions soient réunies :

  • une charge virale la plus faible possible, idéalement indétectable ;
  • des concentrations sanguines d’antiviraux toujours supérieures à la concentration minimale efficace contre le VIH.

Cette dernière condition peut être obtenue en respectant rigoureusement les conseils de prise pour chaque médicament : heure de prise, avec ou sans nourriture, dosage, etc. Chaque oubli de prise augmente le risque d’apparition de VIH résistant et il est important de mettre tout en œuvre pour éviter ces oublis. Dans les services hospitaliers, des séances d’éducation thérapeutique sont proposées aux patients pour les aider à prendre leur traitement régulièrement, jour après jour.

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