Amyotrophies spinales proximales (ASA, ASI, SMA)

Mis à jour : Mercredi 30 Mai 2018

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Les amyotrophies spinales proximales (parfois appelées ASA, ASI, SMA, amyotrophie spinale 5q, etc.) sont des maladies rares héréditaires où un gène défectueux provoque la dégénérescence des cellules nerveuses qui innervent les muscles. La conséquence de cette anomalie génétique est une faiblesse et une fonte musculaire qui entraînent des troubles de la posture et des mouvements, ainsi que des troubles respiratoires ou de la déglutition.

Il existe quatre types d’amyotrophie spinale proximale, dont trois apparaissent pendant l’enfance. La prise en charge médicale de cette maladie vise à donner plus de confort aux personnes qui en souffrent, à réduire le handicap et à prévenir les infections respiratoires. Récemment, un premier traitement médicamenteux spécifique a été commercialisé contre les formes infantiles de ces amyotrophies.

Qu'appelle-t-on amyotrophies spinales proximales ?

Les amyotrophies spinales proximales sont un groupe de maladies héréditaires qui se caractérisent par une faiblesse et une fonte des muscles, en particulier ceux du tronc, des épaules et des hanches (les muscles dits « proximaux », d’où le nom de la maladie), mais aussi parfois ceux des jambes, du visage et de la gorge. Cette fonte musculaire peut entraîner des troubles de la posture et du mouvement, voire des paralysies plus ou moins importantes. Certains types d’amyotrophie spinale proximale peuvent également entraîner une perte de certains réflexes. Dans les cas les plus sévères, les muscles qui commandent la respiration et la déglutition sont touchés.

Les amyotrophies spinales proximales regroupent plusieurs formes qui varient selon l’âge d’apparition, le degré de sévérité des symptômes musculaires et le pronostic. On parle également d’ « amyotrophie spinale 5q », de « maladie de la corne antérieure (de la moelle épinière) », d’ « amyotrophies spinales antérieures » (ASA) ou de « spinal muscular atrophy » (SMA). Les trois premiers types (qui touchent les enfants) sont regroupés sous le terme d’ « amyotrophies spinales infantiles » (ASI).

Quels sont les symptômes des amyotrophies spinales proximales ?

Les symptômes des amyotrophies spinales proximales varient selon le type de maladie, sa sévérité et l’âge de la personne.

Globalement, les symptômes des amyotrophies spinales proximales sont une faiblesse et une fonte des muscles du tronc (muscles du dos, abdominaux, muscles respiratoires, etc.), des épaules et des hanches, éventuellement des membres (surtout des jambes) ou du visage ou de la gorge.

Les conséquences de ces faiblesses musculaires sont diverses : difficultés à se tenir assis, debout ou à marcher, difficultés à respirer ou à avaler, démarche anormale, tremblements des mains, perte de réflexes, paralysies, etc. Chaque cas est particulier. Chez les enfants, les problèmes de scoliose (déviation et torsion de la colonne vertébrale) sont fréquents.

Les muscles des organes internes (vessie, intestin, estomac, par exemple) ne sont pas touchés, mais une constipation est fréquemment observée. De même, des problèmes de reflux gastro-œsophagien sont assez fréquents.

Les amyotrophies spinales proximales ne modifient pas le sens du toucher, la vue, l’ouïe, ni les capacités intellectuelles.


Parmi les amyotrophies spinales proximales, on distingue quatre formes.

L'amyotrophie spinale proximale de type I

Également appelée maladie de Werdnig-Hoffmann, ou amyotrophie spinale infantile sévère ou progressive, cette forme de la maladie se déclare généralement dans les six premiers mois de la vie. L’enfant présente une grande faiblesse musculaire dès la naissance et ne pourra pas tenir sans appui en position assise. Ce type représente environ 35 % de la totalité des cas d’amyotrophie spinale.

Dans certains cas sévères, les bébés sont quasiment immobiles dès la naissance, à l’exception de petits mouvements des mains, des pieds et des yeux. On observe également une faiblesse des muscles thoraciques qui entraîne des difficultés à tousser ce qui augmente le risque d’infections respiratoires.

Le bébé a du mal à téter et, plus tard, à mâcher ses aliments ce qui rend l’alimentation normale difficile, voire impossible. L’ensemble de ces symptômes réduit considérablement l’espérance de vie chez les enfants qui souffrent d’amyotrophie spinale proximale de type I. Néanmoins, il existe divers degrés de gravité et certains de ces enfants peuvent atteindre l’âge adulte.

L'amyotrophie spinale proximale de type II

Également appelée amyotrophie spinale infantile intermédiaire, cette forme se déclare au cours des six à dix-huit premiers mois de la vie. Elle est la plus fréquente des formes d’ASI (45 % des cas). La plupart des enfants atteints peuvent se tenir en position assise sans appui et se servir de leurs mains, mais ils sont généralement incapables de se tenir debout ou de marcher. Dans la plupart des cas, il n’y a pas de difficultés pour avaler ni téter. La respiration peut être plus ou moins gênée.

Au fur et à mesure que ces enfants grandissent et prennent du poids, leurs capacités de mouvement diminuent et une scoliose (déviation et torsion de la colonne vertébrale) apparaît, nécessitant le port d’un corset. L’espérance de vie de ces enfants peut être normale si les éventuels troubles respiratoires sont bien pris en charge.

L'amyotrophie spinale proximale de type III

L’amyotrophie spinale proximale de type III, également appelée amyotrophie spinale juvénile ou maladie de Kugelberg-Welander (parfois de Wohlfahrt-Kugelberg-Welander), est une forme moins grave d’amyotrophie spinale infantile, qui se déclare plus tard que celles de type I ou de type II. Elle représente environ 8 % des cas d’amyotrophie spinale proximale.

Le plus souvent, le type III est diagnostiqué entre l’âge de deux à douze ans mais, dans certains cas, ce diagnostic est fait à l’âge adulte. En grandissant, un enfant souffrant de cette forme éprouve de plus en plus de difficultés à courir, se relever ou grimper des escaliers. En général, il continue à marcher mais il se peut que la démarche soit anormale.

Vers l’âge de 40 ans, certaines personnes atteintes de type II doivent se déplacer en fauteuil roulant. Dans la plupart des cas, il n’y a pas d’atteinte respiratoire et l’espérance de vie n’est pas affectée.

L'amyotrophie spinale proximale de type IV

L’amyotrophie spinale proximale de type IV se déclare à l’âge adulte, en général après 30 ans. Les muscles des cuisses et des bras s’affaiblissent peu à peu. Les symptômes sont proches de ceux de la forme de type III, en moins sévères. La maladie progresse très lentement et la plupart des patients restent capables de marcher toute leur vie. Cette forme d’amyotrophie spinale proximale ne modifie pas l’espérance de vie.

Les amyotrophies spinales proximales sont-elles fréquentes ?

L’amyotrophie spinale proximale touche aussi bien les filles que les garçons. Il y a en France environ 120 nouveaux cas d’amyotrophie spinale par an et il y aurait entre 1 500 et 2 500 personnes malades, tous types confondus.

On estime le nombre d’enfants atteints d’amyotrophie spinale infantile (types I, II ou III) à une sur 6 000 à 10 000 naissances. L’amyotrophie spinale de type IV est plus rare, elle concerne une personne sur 300 000 environ. Les amyotrophies spinales proximales sont donc des maladies dites « rares ».


Quelles sont les causes des amyotrophies spinales proximales ?

motoneurones

Les amyotrophies spinales proximales sont dues à la dégénérescence des cellules nerveuses qui stimulent les muscles (appelées « motoneurones » et situées dans la moelle épinière). Ces cellules nerveuses sont sous le contrôle des zones motrices du cerveau dont elles transmettent les commandes.

Pour survivre, les motoneurones ont besoin d’une protéine (dite « protéine de survie du motoneurone ») qui est codée par un gène appelé SMN1 situé sur le chromosome 5. Lorsque ce gène est absent ou présente une mutation qui l’empêche de fonctionner, cette protéine est absente ou non fonctionnelle et les motoneurones meurent. Les muscles qui étaient innervés par ces motoneurones ne réagissent plus, s’affaiblissent et s’atrophient.

Dans certaines formes d’amyotrophie spinale proximale, la maladie est moins sévère parce qu’il existe un autre gène, SMN2, qui peut produire une protéine de survie. Ce gène ne s’active qu’en l’absence de gène SMN1 fonctionnel, c’est un gène « de secours ». Mais il n’est pas toujours capable de compenser complètement l’absence de gène SMN1 fonctionnel.

Récemment, un médicament contre les amyotrophies spinales infantiles (types I, II et III) a été mis sur le marché, qui augmente la production de protéine de survie par le gène SMN2.

Comment se transmettent les amyotrophies spinales proximales ?

L’amyotrophie spinale proximale est une maladie génétique héréditaire dite « autosomique récessive ». C’est-à-dire qu’il faut que les gènes SMN1 situés sur chacun des chromosomes 5 soient absents ou mutés pour que la maladie apparaisse. Si un seul gène est défectueux, la personne ne présente pas de symptômes d’amyotrophie spinale.

Le risque de transmettre la maladie dépend du nombre de copies défectueuses chez les parents. Seuls les enfants ayant reçu le gène défectueux à la fois de leur père et de leur mère sont atteints :

  • Si une personne atteinte d’amyotrophie spinale proximale (dont les deux gènes sont défectueux) a un enfant avec une personne dont les deux gènes SMN1 sont normaux, les enfants n’ont pas de risque de développer la maladie, mais seront porteurs d’une copie de gène SMN1 défectueux.
  • Si une personne atteinte d’amyotrophie spinale proximale (dont les deux gènes sont défectueux) a un enfant avec une personne porteuse d’un gène SMN1 défectueux (mais qui n’est donc pas malade), le risque d’avoir un enfant atteint de la maladie est de 50 %.
  • Si deux personnes porteuses chacune d’une copie défectueuse de SMN1 (et donc non malades) ont un enfant, le risque que celui-ci soit malade est de 25 %. C’est le cas des couples non malades qui ont déjà eu un enfant malade.

Dans 2 % des cas, la maladie est due à la survenue par hasard d’une mutation du gène SMN1 chez l’enfant, sans que les parents soient porteurs du gène muté. Dans ce cas, le risque, pour les parents, de donner naissance à un autre enfant atteint est identique à celui de tout couple non porteur de copies mutées de SMN1, c’est-à-dire extrêmement réduit.

Peut-on prévenir les amyotrophies spinales proximales ?

Les parents qui ont eu un enfant atteint d’amyotrophie spinale proximale, ou les couples qui sont chacun porteur d’une copie défectueuse de SMN1, peuvent néanmoins s’assurer que leur futur enfant ne sera pas atteint de la maladie. Pour cela, il faut rechercher une éventuelle anomalie génétique chez l’embryon. Trois méthodes existent :

  • L’amniocentèse permet d’examiner les cellules embryonnaires flottant dans le liquide entourant l’embryon (le liquide amniotique) afin de rechercher l’anomalie du gène SMN1. Le prélèvement de liquide se fait à l’aide d’une seringue à travers la paroi abdominale. Cet examen est proposé vers la 15e semaine de grossesse.
  • Une biopsie des villosités choriales consiste à prélever une très petite quantité de tissu à proximité du placenta. Le test est généralement réalisé vers la 11e semaine de grossesse. Si le résultat de l’amniocentèse ou de la biopsie des villosités choriales met en évidence un embryon porteur de la maladie, une interruption médicale de grossesse peut être pratiquée.
  • Il est également possible de réaliser un diagnostic préimplantatoire (DPI). Après une fécondation in vitro, deux cellules sont prélevés sur les embryons âgés de trois jours pour y rechercher l’anomalie génétique. Par sélection, le DPI permet de n’implanter dans l’utérus que des embryons non porteurs de la mutation. À la différence des deux méthodes précédentes, le DPI n’oblige pas à pratiquer une interruption de grossesse si l’embryon est porteur de l’anomalie génétique.

Comment diagnostique-t-on les amyotrophies spinales proximales ?

Si le médecin soupçonne une amyotrophie spinale proximale, il peut demander un test génétique effectué à partir d’une prise de sang ou de salive. Ce test met en évidence l’anomalie ou l’absence du gène SMN1. Cependant ce test, s’il confirme le diagnostic de manière certaine, ne permet pas de prévoir l’évolution de la maladie.

En effet, l’évolution des amyotrophies spinales proximales est variable : généralement, plus le début est précoce (dès la naissance ou au cours des premiers mois de la vie, gênant le développement de l’enfant), plus le pronostic est sévère. Mais chaque cas est particulier et il est difficile de prévoir l’évolution de chaque personne atteinte.

Chez les petits enfants, il n’est pas toujours évident de faire la distinction entre les différents types (I, II et III). En effet, leurs âges d’apparition ont tendance à se chevaucher. C’est l’évaluation des capacités acquises par l’enfant (tenue de tête, position assise, marche) qui permettra de faire la différence entre ces différents types d’amyotrophie spinale infantile.

Après la découverte d'un cas, une enquête familiale
Le diagnostic d’un cas d’amyotrophie spinale dans une famille mène généralement à la recherche de la mutation du gène SMN1 chez les autres membres adultes de la famille ayant donné leur consentement.
Cette enquête familiale permet de prévenir les personnes porteuses d’une copie défectueuse de ce gène qui souhaiteraient avoir des enfants. Elles devront s’assurer que leur conjoint ne porte aucune mutation du gène SMN1. Si ce n’est pas le cas, des mesures pourront être prises pour éviter la naissance d’un enfant atteint de la maladie (recherche de la mutation chez l’embryon, diagnostic préimplantatoire).

Quels sont les examens complémentaires pour diagnostiquer les amyotrophies spinales proximales ?

Le test génétique permet d’établir de manière certaine le diagnostic d’amyotrophie spinale proximale. Néanmoins, un examen appelé « électromyographie » permet d’évaluer l’impact de la maladie sur l’activité des muscles, grâce à de petites aiguilles mesurant le courant électrique qui accompagne cette activité.

Par ailleurs, un prélèvement de muscle peut être effectué dans les cas (extrêmement rares, moins de 1,5 % des cas) où le résultat du test génétique est négatif alors que les médecins soupçonnent fortement la présence d’une amyotrophie spinale. Ce prélèvement est analysé pour mettre en évidence la dégradation des muscles caractéristique de la dégénérescence des motoneurones qui les stimulent.


Quels sont les traitements des amyotrophies spinales proximales ?

À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement permettant de guérir définitivement les patients ayant une amyotrophie spinale proximale. Néanmoins, des mesures existent pour limiter, voire prévenir, certaines conséquences de la maladie sur la posture et les mouvements, pour prévenir les infections respiratoires et pour favoriser au mieux la croissance et le confort des personnes malades.

Récemment, un premier traitement médicamenteux a été mis sur le marché pour les formes infantiles des amyotrophies spinales proximales, avec des résultats variables selon les patients.

La prise en charge des troubles de la position et des mouvements

Cette prise en charge varie selon la sévérité des déficits musculaires et l’âge de la personne atteinte. Elle repose sur des séances de kinésithérapie, sur le port d’un corset, d’une minerve ou d’orthèses, voire sur l’usage d’un déambulateur, d’un fauteuil roulant ou d’un appareil dit « de verticalisation » (pour amener et maintenir la personne en position debout).

Les séances de kinésithérapie visent à maintenir l’amplitude des mouvements et prévenir l’enraidissement des articulations et des muscles, mais aussi aider la personne à s’adapter à son handicap et à son environnement. Elles luttent également contre la constipation. Des séances d’exercice en piscine sont souvent prescrites pour prévenir les conséquences des troubles musculaires.

Les corsets et minerves aident à soutenir le tronc et la tête. Les bébés atteints sont placés dans des coques moulées qui leur permettent de tenir assis. Les orthèses peuvent être utilisées pour éviter les déformations articulaires, par exemple des chevilles ou des genoux.

Dans certains cas de déformation importante de la colonne vertébrale (scoliose), une intervention chirurgicale peut être décidée pour corriger la posture.

La prise en charge des troubles respiratoires

Lorsque les muscles de la respiration sont atteints par la maladie (ce qui n’est pas toujours le cas), les difficultés à tousser augmentent le risque d’infection respiratoire.

Pour prévenir ces infections, des séances de kinésithérapie respiratoire sont mises en place, pour favoriser le drainage des sécrétions des bronches. En général, elles sont initiées par un kinésithérapeute puis pratiquées par les proches de la personne malade formés à ces méthodes.

Dans certains cas, le recours à un aspirateur de sécrétions est indispensable. Il s’agit d’un tube de plastique long et fin, introduit dans le fond de la gorge et permettant d’aspirer les sécrétions des bronches.

En cas d’infection pulmonaire, un traitement antibiotique adapté est prescrit. Par ailleurs, le vaccin contre les pneumocoques est recommandé.

Des ventilateurs pour soutenir la respiration
Lorsque les muscles respiratoires sont trop faibles pour assurer une oxygénation suffisante, une ventilation assistée est mise en place, au moins pendant le sommeil. L’air est insufflé dans les poumons via un masque ou des embouts placés dans les narines.
Dans les cas les plus graves, une trachéotomie est pratiquée : une ouverture de la trachée à la base du cou, par laquelle il sera possible d’introduire un tube amenant de l’air dans les poumons (et qui permet également d’aspirer les sécrétions des bronches).
Chez les petits enfants, un ventilateur (dit « par relaxateur de pression ») peut être utilisé pour s’assurer que suffisamment d’air est inspiré, ce qui est indispensable pour assurer la bonne croissance des poumons.

La prise en charge des difficultés à s'alimenter

Dans les cas graves de type I, il faut aider les bébés à se nourrir correctement malgré les difficultés à téter ou à avaler. On peut épaissir le lait, voire placer une sonde nasale qui amène le lait directement à l’estomac. Plus tard, les aliments mixés et humides sont privilégiés pour aider à la mastication et à la déglutition.

Parfois, il est nécessaire de poser une sonde gastrique à travers la paroi du ventre qui permet d’injecter les aliments liquides directement dans l’estomac, en complément de ce qui est ingéré par la bouche.

Les médicaments contre les amyotrophies spinales infantiles

Récemment, un médicament a reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour traiter les amyotrophies spinales infantiles (types I, II et III précoce) : le nusinersen (SPINRAZA). Ce médicament agit en augmentant la production de protéine de survie du motoneurone par le gène SMN2. Dans les essais cliniques, ce médicament a montré une amélioration des fonctions motrices, de la survie sans recours à la ventilation et de la survie en général. Néanmoins, son efficacité semble variable selon le degré de sévérité de la maladie, le moment d’initiation du traitement et sa durée.

Un autre médicament ayant le même mode d’action (RO70340767) est en cours d’étude. De plus, des essais de thérapie génique visant à remplacer les gènes SMN1 défectueux sont en cours (AVXS-101). Enfin, une substance potentiellement capable de protéger les motoneurones (olésoxime) fait également l’objet d’études cliniques.


Les personnes atteintes d’amyotrophies spinales proximales sont suivies dans des consultations pluridisciplinaires spécialisées dans les maladies neuromusculaires. Leurs coordonnées sont disponibles sur le site d’Orphanet ou en appelant Maladies Rares Info Services au 01 56 53 81 36 (appel non surtaxé)

Ces centres font intervenir des médecins (neurologues, pédiatres, chirurgiens orthopédistes, pneumologues, généticiens, etc.), mais également des infirmiers, des psychologues, des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes, des diététiciennes, etc.

En France, l’amyotrophie spinale proximale est prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie en ce qui concerne le remboursement des frais médicaux. Les familles ont droit à une allocation d’éducation spéciale pour les enfants atteints en déposant une demande auprès de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Quant aux adultes, ils ont droit à une allocation d’adulte handicapé (AAH) dont la demande doit être faite auprès de la MDPH.

Les patients et les proches touchés par les amyotrophies spinales proximales se sentent souvent seuls du fait de la rareté de la maladie. Ils peuvent néanmoins trouver information, soutien et solidarité auprès de deux associations de patients :

Les Services régionaux d’aides et d’informations (SRAI) de l’AFM - Téléthon aident et accompagnent les familles dans les démarches quotidiennes.


Sources et références de l'article "Amyotrophies spinales proximales (ASA, ASI, SMA)"