Les médicaments contre l'épilepsie

De nombreux médicaments antiépileptiques sont commercialisés, certains anciens, d'autres plus récents. Cela permet aux neurologues de pouvoir choisir celui ou ceux le plus adaptés aux particularités de chaque patient épileptique. En effet, certaines substances sont utilisées pour traiter les épilepsies partielles, alors que d'autres conviennent mieux aux épilepsies généralisées. De plus, certains antiépileptiques peuvent aggraver certains types d'épilepsie : par exemple, la carbamazépine peut aggraver les épilepsies généralisées, en particulier chez les enfants.

Le bon usage des médicaments de l'épilepsie

Quels que soient les antiépileptiques prescrits, leur efficacité est étroitement liée au respect scrupuleux de la dose et du rythme des prises. Diminuer, sauter ou décaler des prises peut exposer à la survenue d’une nouvelle crise. En effet, pour réduire la fréquence des crises, le cerveau doit constamment être exposé à une dose minimale de médicament qui bloque l’hyperactivité électrique.

Certains médicaments antiépileptiques, notamment les plus anciens, peuvent interagir avec de nombreux autres médicaments, en diminuant leur efficacité ou en augmentant leur toxicité. De nombreux médicaments sont également susceptibles de déséquilibrer le traitement antiépileptique. Pour cette raison, les personnes qui prennent un traitement antiépileptique ne doivent pas prendre de nouveau médicament sans l’avis de leur médecin ou de leur pharmacien. Parmi les médicaments qui interagissent avec les médicaments antiépileptiques, on peut citer les contraceptifs oraux (la pilule) et certains antibiotiques (érythromycine).

Les médicaments antiépileptiques sont souvent à l’origine d’effets indésirables : fatigue, somnolence, gain ou perte de poids, dépression, perte de la coordination motrice ou problèmes d’élocution, par exemple. Ces effets indésirables peuvent gêner la vie quotidienne et le choix d’un traitement adapté prend en compte cette dimension du traitement. En aucun cas un traitement antiépileptique, aussi efficace soit-il, ne doit se faire au détriment de la qualité de vie du patient. En cas survenue d’effets indésirables gênants, il faut les signaler à son médecin et aucun cas interrompre ou modifier son traitement antiépileptique sans son avis.

Les substances prescrites dans le traitement des épilepsies, chez l’adulte ou chez l’enfant, sont nombreuses. Les antiépileptiques les plus anciens sont commercialisées depuis plus de 30 ans. Le choix de l'antiépileptique dépend du type d’épilepsie à traiter. L'efficacité et les effets indésirables d'un antiépileptique peuvent varier d'une personne à une autre.

Les antiépileptiques plus récents sont habituellement sûrs, mais peuvent tous comporter des effets secondaires. Des effets secondaires mineurs sont fréquents. Certaines substances exposent à des réactions allergiques cutanées, imprévisibles mais potentiellement graves. Il s'agit notamment de la lamotrigine, de l'oxcarbazépine, du zonisamide. En cas de rougeurs ou de boutons sur la peau sans cause évidente, de conjonctivite, d'angine ou de fièvre, prévenez d’urgence votre médecin.

Les antiépileptiques les plus couramment utilisés

L'acide valproïque

L'acide valproïque est prescrit dans le traitement des épilepsies généralisées et partielles. Il est généralement bien toléré. Ses effets indésirables sont fonction de la dose prescrite : prise de poids, tremblements, chute des cheveux. Il existe des formes dites « Chrono » ou LP, à diffusion prolongée, qui peuvent être prescrites en une seule prise le soir, ce qui évite les oublis.

L’acide valproïque est contre-indiqué chez les personnes qui souffrent de troubles chroniques du foie. Il peut être prescrit chez les nourrissons et les enfants, avec des prises de sang régulières au cours des six premiers mois de traitement pour s’assurer de l’absence d’atteintes du foie, plus fréquentes chez les enfants.

En raison du risque élevé de malformations du fœtus (10 % des cas) et de troubles graves du comportement dans 30 % des cas chez les enfants nés de mère traitée par l'acide valproïque pendant la grossesse, cet antiépileptique ne doit pas être utilisé, sauf absolue nécessité, chez les femmes enceintes, les adolescentes et les femmes en âge d'avoir des enfants. Lors d’un traitement par acide valproïque, toutes les mesures doivent être prises pour éviter une grossesse. En cas de désir de grossesse ou de découverte d’une grossesse inattendue, les femmes doivent rapidement consulter leur médecin pour qu’il prescrive si possible un autre antiépileptique. Désormais, la prescription chez la femme en âge de procréer ne peut être faite que par un médecin spécialiste (neurologue, psychiatre ou pédiatre) et elle nécessite la signature d'un accord de soins par la patiente. Cet accord de soins est destiné à informer la femme sur les risques encourus en cas de grossesse et les mesures à suivre. La réévaluation du traitement doit être faite au moins une fois par an par un spécialiste.

Des études suggèrent une faible augmentation du risque de troubles du développement chez les enfants nés de père traité par l’acide valproïque dans les 3 mois précédant la conception. De plus, l’acide valproïque et le valpromide peuvent réduire la fertilité chez l'homme. Les hommes traités qui prévoient d’avoir un enfant doivent donc en discuter avec leur médecin. Le traitement NE doit JAMAIS être arrêté sans son accord.

La lamotrigine

La lamotrigine est utilisée, seule ou en association avec d’autres antiépileptiques, dans le traitement des épilepsies partielles ou généralisées. Elle présente peu d’effets indésirables ou d’interactions avec d’autres médicaments, ainsi qu’un faible risque de malformation du fœtus. Néanmoins, elle expose à des réactions cutanées toxiques (syndromes de Lyell, de Stevens Johnson) potentiellement graves. Le traitement doit être arrêté immédiatement en cas d'éruption cutanée, a fortiori si celle-ci s'accompagne de signes d'hypersensibilité (fièvre, ganglions, gonflement du visage, etc.). Une augmentation trop rapide des doses ou l’association avec l'acide valproïque augmente le risque d’allergie de la peau, mais cette association peut toutefois s'avérer nécessaire. La posologie de la lamotrigine doit toujours être augmentée de façon très progressive.

La carbamazépine

La carbamazépine est utilisée dans le traitement des épilepsies partielles et généralisées. Elle présente de nombreuses interactions potentielles avec d’autres médicaments : elle est notamment susceptible de diminuer l'efficacité des contraceptifs oraux (pilules) pouvant exposer à un risque de grossesse non désirée. Elle est habituellement bien tolérée. Ces effets indésirables sont le plus souvent liés à un dosage trop fort : vertiges, somnolence, trouble digestif, etc. Néanmoins, des effets indésirables plus graves sont possibles tels que des allergies cutanées ou des anomalies du sang. Il faut prendre un avis médical d’urgence en cas d’éruption cutanée (rougeurs ou boutons), de fièvre ou d’angine.

Si une grossesse est envisagée, le médecin pourra, si possible, prescrire un autre antiépileptique du fait du risque de malformations 2 à 3 fois supérieur à celui de la population générale.

L'oxcarbazépine

L'oxcarbazépine offre une bonne tolérance globale et une dose initiale efficace sans délai. Néanmoins, cet antiépileptique interagit avec de nombreux médicaments et provoque parfois de graves réactions allergiques cutanées, notamment en cas d’antécédent d’allergie à la carbamazépine. Il faut arrêter immédiatement le traitement et prendre un avis médical en cas d'éruption cutanée suspecte.

La gabapentine

La gabapentine peut être utilisée seule ou en association avec un autre antiépileptique. Elle est habituellement bien tolérée et présente peu de risque d'interaction avec d'autres médicaments.

Le topiramate

Le topiramate est utilisé dans les épilepsies partielles et dans les épilepsies généralisées. Il a un mécanisme d'action mal connu. Il interagit avec de nombreux médicaments, notamment les contraceptifs oraux (pilules) dont il diminue l’efficacité. Une perte de poids peut également être observée et nécessiter une augmentation des apports alimentaires ou la prise de suppléments nutritionnels. En cas de prescription chez les enfants de plus de six ans, il faut surveiller leur comportement, le développement de leur langage, leur poids et leur appétit.

Le topiramate expose à un risque de malformations et de troubles neurodéveloppementaux pour l’enfant à naître, lorsqu'il est utilisé pendant la grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception hautement efficace (l’efficacité des contraceptifs hormonaux tels que la pilule peut être diminuée par la prise de topiramate). Un souhait de grossesse nécessite un avis médical et, lorsque cela est possible, le remplacement de ce médicament par un autre antiépileptique.

Pour prévenir l'exposition pendant la grossesse, l’Agence du médicament a décidé de renforcer les conditions de prescription et de délivrance des médicaments à base de topiramate chez les filles, les adolescents et les femmes en âge de procréer :

• Ces médicaments doivent être prescrits au moins une fois par an par un neurologue ou un pédiatre. Lors de la consultation, la patiente (ou son représentant légal) doit signer un accord de soins qui atteste que les informations sur les risques pendant la grossesse ont bien été fournies. Les ordonnances de renouvellement peuvent être faites par un autre médecin dans l’intervalle.
• La délivrance du médicament par le pharmacien nécessite toujours la présentation de l’accord de soins signé et de l’ordonnance du neurologue ou de pédiatre datant de moins d’un an.

Pour en savoir plus : Topiramate et risques chez les enfants exposés pendant la grossesse : modification des conditions de prescription et de délivrance aux femmes concernées, ANSM, 10/2022.

Le lévétiracétam

Le lévétiracétam est prescrit seul ou en association avec un autre antiépileptique dans l'épilepsie partielle, dans les crises myocloniques et l'épilepsie généralisée. Il présente peu d’interactions avec d’autres médicaments, notamment les contraceptifs oraux. Il est susceptible de provoquer des symptômes psychotiques et des troubles du comportement, y compris une irritabilité et une agressivité. Une surveillance de la part de l’entourage est nécessaire afin de détecter les changements d'humeur et/ou de la personnalité et de les signaler au médecin qui a prescrit le traitement. De plus, le lévétiracétam peut être responsable d’anomalies visibles à l’électrocardiogramme pouvant causer des arythmies cardiaques. Des précautions sont nécessaires en cas d’antécédent personnel ou familial de troubles du rythme cardiaque ou de situations les favorisant.

Les autres antiépileptiques récents

La tiagabine

La tiagabine est utilisée en association avec un autre antiépileptique lorsque celui-ci n'est pas suffisamment efficace. Elle n'entraîne pas d'interaction médicamenteuse. Des problèmes de ralentissement des capacités intellectuelles, de somnolence et de vertiges ont été observés.

La vigabatrine

La vigabatrine est utilisée, en association avec un autre antiépileptique, dans le traitement des épilepsies partielles en cas d'échec des autres traitements. Chez une personne sur trois, ce médicament provoque des anomalies du champ visuel, parfois imperceptibles, mais irréversibles. Un examen du champ visuel doit être effectué tous les six mois pendant toute la durée du traitement. Les autres effets indésirables fréquents sont des troubles neurologiques (somnolence, troubles de l'élocution, maux de tête, étourdissements, des fourmillements, troubles de l'attention et de la mémoire, diminution des facultés mentales, tremblements), nausées, douleur abdominale et prise de poids.

La prégabaline

La prégabaline est indiquée en association avec un autre antiépileptique dans le traitement des crises épileptiques partielles chez l'adulte. Parmi les effets indésirables, la prise de poids, les étourdissements et la somnolence sont fréquents.

Suite à l'augmentation du mésusage de la prégabaline et des risques associés (coma, troubles de la conscience, voire décès en cas d'association avec des opioïdes), les conditions de prescription ont été renforcées par l'Agence du médicament (ANSM) : depuis le 24 mai 2021, les médicaments contenant de la prégabaline doivent être prescrits sur une ordonnance “sécurisée” et la durée de l’ordonnance est limitée à 6 mois. Si le traitement doit être prolongé plus longtemps, une nouvelle ordonnance est nécessaire (LYRICA et génériques : prescription sur ordonnance sécurisée et pour une durée limitée, 03/2021).

Le zonisamide

Le zonisamide est utilisé seul ou association avec un autre antiépileptique dans le traitement des épilepsies partielles. Il peut provoquer des allergies cutanées et des anomalies sanguines graves. Par ailleurs, il peut diminuer la transpiration et expose à un risque de coup de chaleur chez l'enfant, notamment par temps chaud. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement et un mois après son arrêt.

Le lacosamide

Le lacosamide est utilisé seul ou en association avec un autre antiépileptique dans le traitement des crises d'épilepsies partielles. Il ne doit pas être utilisé en cas de bloc auriculoventriculaire. Ses effets indésirables sont plus fréquents en début de traitement : maux de tête, vertiges, somnolence. En cas de projet de grossesse, le traitement doit être réévalué.

L'eslicarbazépine

L’eslicarbazépine est utilisée en association avec un autre antiépileptique dans le traitement des épilepsies partielles. Cette substance appartient à la même famille que la carbamazépine ou l’oxcarbamazépine. Elle ne doit pas être utilisée en cas d’allergie à ces substances ou de bloc auriculoventriculaire. Les effets indésirables les plus fréquents sont digestifs (nausées et vomissements) et neurologiques (vertiges, somnolence). Des cas de réactions cutanées graves ont été rapportés comme pour la carbamazépine ou l’oxcarbamazépine.

Le pérampanel

Le pérampanel est indiqué, en association avec un autre antiépileptique, dans le traitement des crises d'épilepsie partielles ou généralisées. Les effets indésirables les plus fréquents sont des vertiges et la somnolence. Un comportement agressif et/ou hostile a été rapporté chez des patients traités par le pérampanel. Tout changement important de l'humeur ou du comportement nécessite un avis médical rapide.

Le rufinamide

Le rufinamide est indiqué dans le traitement d’appoint des crises d'épilepsie associées au syndrome de Lennox-Gastaut, une forme grave d’épilepsie. Les événements indésirables les plus fréquents sont : maux de tête, vertiges, fatigue, somnolence, vomissements et nausées. Des troubles oculaires de type vision trouble ou double ont également été observés.

Le brivaracétam

Le brivaracétam constitue une alternative supplémentaire pour le traitement des crises d'épilepsie partielles. Son mécanisme d’action n’est pas complètement élucidé. Il se fixe à une protéine qui joue un rôle dans la libération de messagers chimiques par les cellules nerveuses. Il est utilisé en association avec un autre antiépileptique. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont des sensations vertigineuses, de la somnolence et des maux de tête.

Les antiépileptiques plus rarement utilisés

Les benzodiazépines (clobazam, clonazépam) sont surtout prescrites chez les enfants. Leurs effets indésirables sont : somnolence, excitation paradoxale, sensations d'ivresse, troubles de l'équilibre ou de la déglutition, syndrome de sevrage à l'arrêt brutal.

Afin d'éviter un détournement d'usage du clonazépam (RIVOTRIL) par voie orale, l'Agence française du médicament a modifié les règles de prescription de la solution buvable et des comprimés. Ces deux médicaments doivent être prescrits en toutes lettres sur une ordonnance " sécurisée " (ordonnance avec un filigrane, un numéro de lot et un carré de microlettres pour empêcher la falsification). L'ordonnance initiale doit être rédigée par un neurologue ou un pédiatre.

L'éthosuximide est également surtout utilisé chez l'enfant. Il est prescrit seul ou en association avec un autre antiépileptique dans le traitement des épilepsies généralisés. Il peut entraîner des troubles digestifs et de l’urticaire.

D'autres antiépileptiques anciens (phénobarbital, phénytoïne, primidone) sont de moins en moins utilisés dans le traitement de fond de l'épilepsie, en raison de leurs interactions avec d'autres médicaments (tels que les contraceptifs oraux par exemple) et de leur mauvaise tolérance (somnolence notamment).