Sclérose en plaques (SEP)

Mis à jour : Jeudi 11 Juillet 2019

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie du système nerveux central qui touche le cerveau et la moelle épinière. Elle affecte la myéline – la gaine qui entoure et protège les fibres nerveuses – dont la destruction progressive ralentit la transmission des influx nerveux. La sclérose en plaques peut aboutir à des séquelles et elle est l'une des causes de handicap fréquentes chez les patients jeunes. Les traitements de la sclérose en plaques ont connu des avancées spectaculaires ces dernières années.

Qu'est-ce que le système nerveux central ?

cerveau humain

Le système nerveux central est constitué du cerveau et de la moelle épinière. Il assure les fonctions intellectuelles et sensitives (vision, audition, goût, etc.), commande et régule les mouvements et l’équilibre, et contrôle le fonctionnement des muscles. Une atteinte du système nerveux central peut donc se traduire par une anomalie de chacune de ces grandes fonctions.

Les cellules du système nerveux central peuvent être divisées en deux grandes familles : les neurones, qui transmettent l’information, et les cellules gliales dont le rôle est de nourrir et d’entretenir les neurones. Parmi ces dernières, il existe des cellules appelées les oligodendrocytes, responsables de la formation de la myéline dans le système nerveux central.

La myéline forme une gaine segmentée le long des axones, les prolongements des neurones, et agit comme un isolant qui empêche les « court-circuits ». La propagation de l’influx nerveux est discontinue, sautant les segments myélinisés, ce qui accélère la transmission. Lorsqu’il n’y a pas ou plus de myéline, comme dans le cas de la sclérose en plaques, la propagation de l’influx nerveux se fait moins bien. De nouvelles gaines de myéline, moins épaisses, peuvent se reconstituer dans certains cas.

Qu'est-ce que la sclérose en plaques ?

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie chronique et évolutive du système nerveux central. Elle touche le cerveau et la moelle épinière en provoquant des dommages de la gaine de myéline et en affectant les oligodendrocytes. La transmission des influx nerveux se fait moins rapidement et des symptômes très variables peuvent apparaître selon la localisation des lésions dans le système nerveux.

Chez un patient atteint de sclérose en plaques, il existe une réaction immunitaire inappropriée qui considère la myéline comme un corps étranger et provoque une inflammation. Cette inflammation joue un rôle majeur dans la survenue des poussées et dans la progression de l’atteinte du système nerveux central, conduisant à la destruction de la myéline (démyélinisation) et parfois des oligodendrocytes. La sclérose en plaques fait donc partie des maladies dites auto-immunes, comme nombreuses maladies inflammatoires chroniques : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite, maladie de Crohn, psoriasis, etc.

La sclérose en plaques est-elle une maladie fréquente ?

Le nombre de cas de sclérose en plaques est en augmentation depuis vingt ans, mais le diagnostic est fait plus tôt et plus facilement qu'auparavant. On recense environ 4 600 nouveaux cas en France chaque année, plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Globalement, la fréquence de la sclérose en plaques serait supérieure à 100 cas pour 100 000 habitants. Ainsi, en France, le nombre de patients atteints de SEP actuellement est très vraisemblablement compris entre 70 000 et 90 000.


Quels sont les symptômes de la sclérose en plaques ?

La sclérose en plaques est une maladie qui se manifeste de manière très diverse selon les patients. Le plus souvent, les symptômes apparaissent au cours de périodes de durée limitée, les « poussées ». Des troubles musculaires et sensitifs sont fréquents, le plus souvent au niveau d’un même membre. Des baisses de la vision, généralement isolées, peuvent également être un signe de la maladie.

Les troubles de la sensibilité

Ces troubles révèlent souvent la maladie : fourmillements, picotements, sensations de froid ou de ruissellement sur la peau, sensation d’étau, engourdissement, douleurs, voire sensation de décharges électriques le long de la colonne vertébrale lorsque le patient fléchit la tête (signe de Lhermitte).

La faiblesse musculaire

Le patient ressent une faiblesse, une lourdeur, une baisse de la force musculaire d’un bras ou d’une jambe qui peuvent entraîner des difficultés à marcher.

L'atteinte du nerf optique

Cette atteinte se traduit par une baisse de vision et révèle la maladie dans 20 à 25 % des cas. Cette baisse d’acuité visuelle peut s’accompagner d’une douleur autour de l’orbite, particulièrement lorsque l’œil n’est pas en mouvement.

Les autres troubles

Des troubles visuels (vision double) ou des vertiges peuvent également être présents.

La définition de la poussée de sclérose en plaques

Malgré la diversité des symptômes qui la caractérise, la poussée répond à une définition précise établie par les neurologues. Une poussée est définie par l’apparition de nouveaux symptômes évoquant une sclérose en plaques ou l’aggravation de symptômes déjà existants, pendant plus de 24 heures et en dehors d’une période de fièvre. Une poussée dure environ deux à six semaines.

Il n’a jamais été prouvé que le stress, ou les traumatismes physiques ou psychiques puissent entraîner des poussées ou déclencher la maladie. Toutefois, une période de stress peut être responsable de l’exacerbation de certains symptômes, troubles sensitifs et douleurs en particulier. Pour certains neurologues, les infections banales (rhume, bronchite, par exemple) peuvent favoriser le déclenchement d’une poussée.

La sclérose en plaques entre les poussées

En dehors des poussées, la maladie peut se manifester par une fatigue. Mais d’autres signes peuvent survenir (tremblements, troubles urinaires, constipation).

Qu'appelle-t-on phénomène d'Uhthoff ?
Si la fièvre n’occasionne pas de poussée à proprement parler, l’élévation de la température du corps qui la caractérise peut en revanche provoquer la réapparition de symptômes apparus lors d’une précédente poussée et être très mal supportée par certains patients (blocage de la conduction de l’influx nerveux au sein des fibres démyélinisées, dit « phénomène d’Uhthoff »). Certaines personnes connaissent parfois une réactivation de symptômes neurologiques anciens, le plus souvent des troubles visuels, qui se dissipent quelques heures après la baisse de la température du corps.
Cette réapparition de symptômes peut également se produire pendant ou après un effort sportif, du fait de l’élévation de la température corporelle, ou lors d’un voyage dans un pays au climat tropical. Le seuil de déclenchement du phénomène d’Uhthoff est variable d’un patient à l’autre.

Comment évolue la sclérose en plaques ?

Il est difficile de prédire l’évolution de la sclérose en plaques à court ou à long terme : chaque patient est un cas particulier.

Selon l’évolution de la maladie, on définit trois formes de sclérose en plaques :

  • La forme dite « récurrente-rémittente » : la maladie évolue par poussées successives entre lesquelles la maladie ne progresse pas (période de rémission) ; ces formes représentent environ 85 % des cas.
  • Dans 50 % des cas, après 5 à 20 ans, une forme dite « progressive secondaire » apparaît après une forme rémittente initiale. La maladie progresse alors de façon plus ou moins rapide entre les poussées.
  • La forme dite « progressive primaire » (ou progressive d’emblée) : la maladie évolue d’emblée de façon lente et progressive, avec ou sans poussée surajoutée. Ces formes représentent 15 % des cas et s’observent en général chez des patients plus âgés.

Les séquelles de la sclérose en plaques

Les symptômes peuvent disparaître spontanément, surtout en début de maladie. Parfois, des séquelles demeurent, voire un handicap, en particulier après plusieurs années d’évolution. Ces séquelles peuvent affecter les mouvements, l’équilibre, la sensibilité ou la capacité à contrôler ses urines.

La notion de handicap est importante car celui-ci reste le véritable enjeu à long terme de la maladie. Toutefois le handicap n’est pas systématique : il peut varier tant dans sa nature et son intensité que dans le temps qu’il met à s’installer.


Quelles sont les causes de la sclérose en plaques ?

Les causes de la sclérose en plaques ont longtemps été mystérieuses. Depuis quelques années, la recherche a soulevé une partie du voile et révélé une partie des mécanismes à l’origine de cette maladie.

La sclérose en plaques est une maladie auto-immune

Normalement, les cellules de l’immunité ne s’attaquent qu’aux cellules étrangères, celles dont la « carte d’identité » génétique est différente. Mais au cours d’une maladie auto-immune, le système immunitaire de l’individu s’attaque à ses propres cellules.

La majorité des scientifiques attribuent une origine auto-immune à la sclérose en plaques ; les arguments en faveur de cette théorie auto-immune sont multiples. Cependant, il n’a pas encore été possible d’identifier les antigènes des cellules nerveuses qui sont reconnus par les cellules immunitaires.

Quelles sont les autres origines possibles de la sclérose en plaques ?

De nombreux virus ont été évoqués, y compris ceux de la rage, de l’herpès, de la rougeole, de la rubéole, certains rétrovirus comme l’HTLV-1, ou le virus d’Epstein-Barr responsable de la mononucléose infectieuse, entre autres. L’agent bactérien Chlamydia pneumoniae a également été soupçonné mais son rôle n’a jamais été prouvé. Pourtant, certains scientifiques demeurent convaincus qu’un agent infectieux pourrait être impliqué dans le déclenchement de la maladie.

Qui est à risque pour la sclérose en plaques ?

À partir des études épidémiologiques existantes, plusieurs observations ont été faites sur les facteurs de risque de développer une sclérose en plaques.

La sclérose en plaques touche plutôt chez de jeunes adultes

La maladie est le plus souvent diagnostiquée chez des patients dont l’âge se situe entre 20 et 50 ans, rarement chez des adultes plus âgés ou chez des enfants.

Des facteurs géographiques favorisant la sclérose en plaques

La sclérose en plaques est beaucoup plus fréquente à des latitudes hautes, éloignées de l’Équateur (au-dessus de 40 degrés de latitude) qu’à des latitudes basses, plus proches de l’Équateur. Cet effet pourrait être dû à la variation d’ensoleillement : une exposition régulière au soleil pendant l’enfance pourrait protéger contre le développement de la SEP.

Toutefois, dans une même zone géographique où la latitude et le climat sont à peu près identiques, les fréquences de la SEP peuvent présenter des différences significatives.

Les facteurs ethniques et génétiques de la sclérose en plaques

La sclérose en plaques touche plus fréquemment les personnes ayant une ascendance nord-européenne. Des facteurs génétiques prédisposant à la sclérose en plaques ont par ailleurs été identifiés.

Des études ont permis de déterminer qu’en France, une personne ayant un frère ou une sœur porteur d’une sclérose en plaques présente un risque sur 50 de développer la maladie (alors que ce risque est de un sur 900 dans la population générale). Néanmoins, la sclérose en plaques n’est pas une maladie héréditaire : pour un enfant dont l’un des parents est atteint, le risque de développer une sclérose en plaques est très proche de celui d’un enfant dont les deux parents sont indemnes de la maladie.

Une inégalité de répartition hommes-femmes pour la sclérose en plaques

La sclérose en plaques est environ deux à trois fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, ce qui suggère que les hormones (ou des gènes spécifiques situés sur les chromosomes sexuels) pourraient avoir un rôle direct ou indirect dans la prédisposition à la maladie.

Des facteurs environnementaux liés à la sclérose en plaques

Les études portant sur les migrations de population indiquent que le risque de développer la maladie augmente lorsqu’on quitte une région où la fréquence de la maladie est faible pour une zone où cette fréquence est plus élevée. Cette observation semble pointer vers des facteurs favorisants liés à l’environnement.

Toutefois, cette modification du risque semble dépendre de l’âge de la personne au moment de la migration. Les personnes qui déménagent avant l’âge de quinze ans vers une région où la SEP est fréquente ont une augmentation nette du risque de développer une SEP et ceci d’autant plus que la migration a eu lieu précocement dans leur vie. Pour ceux qui déménagent après l’âge de quinze ans, ce changement ne concernera que la génération suivante, s’ils ont des enfants.

Tout en soulignant la relation complexe qui existe entre les facteurs environnementaux et génétiques qui prédisposent au développement de la SEP, ces études tendent à démontrer que la SEP pourrait être provoquée par une exposition précoce à un déclencheur environnemental chez des individus prédisposés génétiquement.

Peut-on prévenir la sclérose en plaques ?

Les causes de la sclérose en plaques n’étant pas suffisamment connues, aucun moyen de prévention n’a été identifié. Lorsque la maladie a été diagnostiquée, les traitements de fond par immunomodulateurs ou immunosuppresseurs peuvent réduire la fréquence des poussées et prévenir les complications.


Depuis que Jean-Martin Charcot a décrit la maladie au XIXe siècle, les principes pour établir le diagnostic de sclérose en plaques sont identiques : il est nécessaire de mettre en évidence une atteinte du système nerveux central à la fois dans le temps (qu'on appelle dissémination dans le temps) et dans l'espace (dissémination dans l'espace).

La dissémination des symptômes dans l'espace

Selon sa localisation, une atteinte d’une zone du cerveau ou de la moelle va entraîner des conséquences sur un type particulier de fonction. Par exemple, une atteinte des neurones sensitifs de la partie inférieure de la moelle va déclencher des sensations anormales dans les jambes.

Pour que le diagnostic de sclérose en plaques soit posé, la maladie doit s’exprimer par des symptômes qui ne peuvent être expliqués que par l’existence de lésions situées dans des zones différentes du système nerveux central. Par exemple, une baisse d’acuité visuelle et des troubles de l’équilibre qui correspondent à une atteinte du nerf optique et à une souffrance du cervelet, deux zones distinctes du système nerveux central.

La dissémination des symptômes dans le temps

Dans la sclérose en plaques, les épisodes inflammatoires se succèdent dans le temps et touchent différentes zones du système nerveux central. Par exemple, une atteinte initiale du nerf optique peut être suivie deux ans plus tard par des sensations d’anesthésie des jambes, correspondant à une atteinte de la moelle épinière.

Les examens complémentaires de la sclérose en plaques

Divers examens complémentaires sont mis en œuvre dans le diagnostic de la sclérose en plaques

L'IRM dans le diagnostic de la sclérose en plaques

irm

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet de visualiser les plaques d’inflammation dans le système nerveux central (aussi bien dans le cerveau que dans la moelle épinière). On utilise le terme de « lésions » pour ces plaques d’inflammation. Celles-ci apparaissent comme des taches blanches (« hypersignaux ») ou noires (« hyposignaux ») selon les paramètres utilisés lors de l’IRM. Ces lésions peuvent être nombreuses, même si le malade a peu de signes cliniques : l’inflammation peut se situer dans des zones du cerveau qui, au vu des symptômes, ne semblaient pas être affectées par la sclérose en plaques.

L’IRM permet d’accélérer la mise en évidence de la dissémination des symptômes dans l’espace (de nombreuses lésions disséminées dans le système nerveux central), mais également celle de leur dissémination dans le temps. En effet, avec l’injection intraveineuse d’un produit (le gadolinium), il est possible de distinguer des lésions récentes (datant de quelques semaines) et des lésions anciennes. La preuve de la dissémination dans le temps est ainsi obtenue sans avoir à attendre une nouvelle poussée de sclérose en plaques.

La ponction lombaire dans le diagnostic de la sclérose en plaques

La ponction lombaire n’est plus obligatoire depuis l’arrivée de l’IRM. Néanmoins, elle est réalisée très fréquemment car elle permet de mettre en évidence des signes d’inflammation dans le liquide céphalorachidien, qui baigne le système nerveux central. Au moindre doute, il est essentiel de la pratiquer pour confirmer le diagnostic.

La mesure des potentiels évoqués dans la sclérose en plaques

La mesure des potentiels dits évoqués permet d’étudier la qualité et la vitesse de la conduction de l’influx électrique le long des voies nerveuses. Ainsi, on peut étudier les voies de la motricité, de la sensibilité, de l’audition ou de la vision. Parmi tous les différents types de potentiels évoqués, seuls les potentiels évoqués visuels (PEV) sont utiles pour permettre le diagnostic de sclérose en plaques.

En cas de sclérose en plaques, on observe un ralentissement de la transmission de l’influx nerveux dans les nerfs optiques. L’allongement du temps qui sépare un stimulus visuel de la réponse du cerveau prouve que le nerf optique a été démyélinisé, même si le patient n’a pas ressenti de troubles de la vision. Les potentiels évoqués peuvent donc faciliter le diagnostic de la dissémination des symptômes dans l’espace.

Le diagnostic des formes progressives de sclérose en plaques

Une SEP est dite progressive lorsque l’on observe une aggravation continue des symptômes neurologiques pendant au moins un an. Le diagnostic est en général plus difficile à poser que dans les formes dites « à poussées ». Il est alors indispensable d’avoir recours aux examens complémentaires : une IRM du cerveau et une IRM de la moelle, complétées par la mesure des potentiels évoqués visuels et une ponction lombaire afin de confirmer le diagnostic.

Il s’agit de l’un des diagnostics les plus difficiles à poser. Sa confirmation requiert une aggravation des symptômes cliniques sur plus d’un an ainsi que la présence de deux éléments parmi les trois suivants :

  • des anomalies typiques sur la ponction lombaire,
  • neuf lésions cérébrales, ou quatre lésions et des potentiels évoqués visuels perturbés,
  • deux lésions de la moelle épinière.

La grossesse aggrave-t-elle la sclérose en plaques ?

femme enceinte chez son médecin

Il a été démontré scientifiquement qu’il existe une réduction significative de la fréquence des poussées de sclérose en plaques (SEP) durant les neuf mois que dure la grossesse. C’est en particulier au cours du troisième trimestre que cette fréquence des poussées est réduite (environ 70 % par rapport à l’année précédant la grossesse). Par ailleurs, aucune aggravation du risque de handicap n’a jamais été constatée durant une grossesse. Enfin, l’évolution de la maladie chez les patientes ayant eu plusieurs enfants n’est pas différente de celles qui n’en ont pas eu.

Doit-on arrêter le traitement de fond de la sclérose en plaques pendant une grossesse ?

Un délai de trois à six mois est préconisé entre l’arrêt du traitement immunomodulateur et le début d’une grossesse. Toutefois, plusieurs centaines de patientes ont découvert qu’elles étaient enceintes alors qu’elles prenaient encore un traitement immunomodulateur, sans conséquence grave ni pour la mère ni pour l’enfant, le traitement ayant bien sûr été arrêté dès la découverte de la grossesse.

En revanche, le risque est plus élevé avec les traitements immunosuppresseurs. Il est donc nécessaire dans ce cas de prévoir un délai de trois à six mois entre l’arrêt du traitement et le début des rapports sexuels non protégés en vue de concevoir un enfant.

Certains traitements symptomatiques de la maladie, comme les médicaments contenant du baclofène ou du dantrolène, destinés à maintenir le tonus des fibres musculaires, sont déconseillés pendant la grossesse.

En cas de poussée de sclérose en plaques pendant la grossesse, peut-on recevoir des corticoïdes ?

En cas de survenue d’une poussée de sclérose en plaques, un traitement par injections de corticoïdes pourra éventuellement être instauré au cours d’une hospitalisation de courte durée, suivi d’un traitement par voie orale. Ce traitement ne présente de risque ni pour la mère ni pour l’enfant.

Comment se passe l'accouchement en cas de SEP ?

Il n’y a pas de précaution particulière à prendre. Le médecin accoucheur doit être prévenu de la situation médicale pour éviter un travail trop long ou des positions douloureuses, et pour assurer une surveillance plus précise en cas de handicap neurologique présent avant la grossesse. L’accouchement peut tout à fait se dérouler sous anesthésie péridurale. Il n’a pas été démontré que les patientes avaient plus de poussées suite à ce type d’accouchement ni d’aggravation du handicap.

Peut-on prévenir les poussées de SEP survenant après l'accouchement ?

Les poussées du post-partum (après l’accouchement) ne surviennent que dans un tiers des cas. Les patientes qui ont eu des poussées pendant ou avant la grossesse, auraient plus de risque d’en avoir après l’accouchement. Plusieurs traitements sont prévus, selon la patiente, pour prévenir ces poussées du post-partum : administration d’hormones sexuelles, perfusion de corticoïdes ou injection d’immunoglobulines.

Une patiente souffrant d'une SEP peut-elle allaiter ?

Il n’y a pas de contre-indication à l’allaitement. La reprise d’un traitement de fond se fait dans ce cas après le sevrage de l’enfant.

Quand doit-on reprendre le traitement de fond de la SEP ?

La date de reprise du traitement est fonction de l’évolution de la maladie, du choix de la patiente et de l’avis du neurologue. Dans tous les cas, il est possible de reprendre son traitement sitôt après l’accouchement.


Quels sont les objectifs de la prise en charge ?

Un traitement médicamenteux dit de fond est prescrit pour réduire la durée et l’intensité des poussées ; il est adapté à la forme de sclérose en plaques. Au-delà de ce traitement de fond, la prise en charge médicale de cette maladie passe également :

  • le soulagement des symptômes liés aux poussées grâce à des traitements non spécifiques à la sclérose en plaques ;
  • une rééducation fonctionnelle pour maintenir le plus longtemps possible l’autonomie et limiter les complications liées à l’immobilisation ;
  • un soutien psychologique ;
  • un programme d’éducation thérapeutique.

Quels sont les professionnels de santé impliqués dans la prise en charge ?

Comme pour de nombreuses maladies chroniques, la prise en charge des personnes atteintes de sclérose en plaques est l’affaire d’une équipe pluridisciplinaire qui réunit des professionnels de santé à l’hôpital et en ville :

  • un neurologue pour la prescription initiale et le renouvellement du traitement médical de fond et conjointement le médecin généraliste pour le suivi, la gestion des effets indésirables et les traitements symptomatiques,
  • un psychologue spécialement formé pour le soutien psychologique,
  • un kinésithérapeute, un orthophoniste, un ergothérapeute pour la rééducation fonctionnelle,
  • un infirmier pour les actes de soins et l’éducation thérapeutique du patient.

D’autres médecins spécialistes (urologue, ophtalmologiste, etc) et professionnels médicosociaux peuvent intervenir selon les besoins. L’action coordonnée de ces divers professionnels est essentielle pour assurer un suivi optimal des personnes qui souffrent de sclérose en plaques.

Quelle place pour l’activité physique adaptée dans la prise en charge de la sclérose en plaques ?

ordonnance

L’activité physique adaptée (APA) fait partie des traitements non médicamenteux de la sclérose en plaques. En effet, la pratique régulière d’une activité physique contribue à maintenir force musculaire et coordination motrice, à lutter contre l’isolement social ou la dépression et à préserver l’équilibre.

De nombreuses pratiques sportives se sont adaptées pour pouvoir être pratiquées par les personnes souffrant de sclérose en plaques : par exemple, athlétisme et taïchi chuan et qi gong.

Dans le cadre de la sclérose en plaques, le médecin traitant peut désormais prescrire de l’APA en précisant les objectifs recherchés (travail musculaire, amélioration de la coordination motrice, etc.) et les contre-indications propres au patient. Dans les clubs qui proposent ces disciplines, des éducateurs formés à la pratique du sport santé sont chargés de définir des protocoles de remise en forme et d’entraînement adaptés à chaque cas particulier. Les frais engagés, souvent modestes, sont parfois pris en charge par les assurances complémentaires (« mutuelles ») ou les mairies / départements.

Les patients qui ont recours à ces activités adaptées témoignent de bénéfices physiques (par exemple sur l’autonomie et l’endurance), mais également de bénéfices psychosociaux (lutte contre l’isolement, meilleure image de soi).


Les progrès thérapeutiques considérables accomplis ces dernières années ne permettent pas encore de guérir la sclérose en plaques. Mais les récents traitements immunomodulateurs et immunosuppresseurs ralentissent l’évolution de la maladie en diminuant la fréquence des poussées et en freinant la progression du handicap chez certains patients.

Au-delà de ces traitements dits de fond, la prise en charge médicale de cette maladie passe également par le soulagement des symptômes liés aux poussées grâce à des traitements non spécifiques à la sclérose en plaques, par le soutien psychologique et par la rééducation fonctionnelle.

Les traitements de fond de la sclérose en plaques

Les traitements de fond visent à prévenir l’évolution de la maladie. Ce sont des traitements de longue durée et ce sont ceux qui ont le plus bénéficié des récentes avancées thérapeutiques. Parmi ces traitements de fond, on distingue les traitements dits immunomodulateurs et les traitements dits immunosuppresseurs.

Depuis 1993, les médicaments immunomodulateurs et immunosuppresseurs ont montré un bénéfice significatif dans les formes de sclérose en plaques évoluant par poussées, ainsi que dans certains cas de formes progressives de la maladie.

Les traitements immunomodulateurs

Les médicaments dits « immunomodulateurs » agissent en régulant l’activité du système immunitaire et en diminuant l’inflammation et les lésions provoquées par son activité contre la gaine de myéline. Les immunomodulateurs utilisés dans la sclérose en plaques sont les interférons et peginterférons (bêta-1a et bêta-1b) et l’acétate de glatiramère. Les produits diffèrent selon leur mode d’adminitration (voie injectable sous-cutanée ou intramusculaire) et la fréquence des injections.

Des symptômes simulant la grippe sont fréquents avec les interférons bêta en début de traitement : fièvre, maux de tête, sueurs, courbatures, articulations douloureuses. Ils ne justifient pas habituellement l’arrêt du traitement. Des effets indésirables sanguins et rénaux, potentiellement graves, sont rarement observés. Ils peuvent survenir après plusieurs années de traitement par interféron bêta. Des prises de sang permettent de s’assurer de l’absence d’anomalie.

La prescription de ces médicaments est réservée aux neurologues. De plus, du fait de leur prix élevé, la prescription doit être faite sur une ordonnance particulière « des médicaments d’exception » pour être prise en charge par l'Assurance maladie.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 17 Septembre 2019

Acétate de glatiramère

Peginterférons

Les traitements immunosuppresseurs

Les médicaments dits « immunosuppresseurs » sont utilisés en cas d’échec des médicaments immunomodulateurs ou dans le cadre de formes agressives, chez les patients présentant des poussées rapprochées d’emblée. Il s’agit de la mitoxantrone (ELSEP), du natalizumab (TYSABRI) et du fingolimod (GILENYA). Ce sont des médicaments réservés à l’usage hospitalier, car ils exposent à des complications parfois graves. Ils sont administrés par voie injectable, sauf le fingolimod récemment commercialisé et disponible sous forme de gélules.

D’autres médicaments immunosuppresseurs autorisés pour traiter certaines maladies auto-immunes sont utilisés dans le cadre de la sclérose en plaques sous la responsabilité du neurologue. Il s’agit notamment du cyclophosphamide (ENDOXAN) et de l’azathioprine (IMUREL).

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 17 Septembre 2019

Fingolimod

Mitoxantrone

Natalizumab

Les nouveaux traitements de la sclérose en plaques

De nouveaux traitements sont disponibles depuis quelques années, en alternative aux traitements plus anciens. La prescription de ces médicaments est réservée aux neurologues.

Le diméthyl fumarate dans le traitement de la SEP

Le diméthyl fumarate (TECFIDERA) est un traitement de fond à visée préventive des poussées de sclérose en plaques de forme rémittente récurrente. Son mécanisme d'action n'est pas complètement élucidé. Il se présente sous forme de gélule et constitue une alternative aux traitements injectables plus anciens. Déjà disponible à l’hôpital depuis mars 2014, il peut désormais être obtenu en pharmacie de ville. Une surveillance régulière, notamment du nombre de lymphocytes et du fonctionnement des reins et du foie, est nécessaire pendant le traitement.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 17 Septembre 2019

Diméthyl fumarate

Le tériflunomide dans le traitement de la SEP

Letériflunomide (AUBAGIO) est un immunomodulateur qui dispose d’une indication dans la sclérose en plaques de forme rémittente récurrente. Il n’a pas démontré d’avantage clinique par rapport aux traitements de référence (interférons, acétate de glatiramère). Néanmoins, son mode d’utilisation (comprimé à prendre une fois par jour) peut présenter un intérêt. Il est contre-indiqué pendant la grossesse et l’allaitement.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 17 Septembre 2019

Tériflunomide

L’alemtuzumab dans le traitement de la SEP

L'alemtuzumab (LEMTRADA) est un anticorps monoclonal anti-CD52 : il s’agit d’un anticorps qui permet de détruire rapidement certains globules blancs (lymphocytes B et T). Il peut être prescrit dans la forme active de sclérose en plaques rémittente. Le traitement par alemtuzumab nécessite un suivi particulier du fait du risque infectieux lié à son effet sur le système immunitaire.

La survenue d’effets indésirables graves, d’ordre immunitaire et cardiovasculaire, avait conduit la Haute autorité de santé (HAS) a considérer, en octobre 2018, que l'alemtuzumab ne devait pas être proposé comme premier traitement, et préconisait de réserver son utilisation aux formes très actives malgré un traitement complet et bien conduit par au moins un traitement de fond, en cas d'échec de ces traitements.

Des effets indésirables graves (AVC, infarctus du myocarde, hémorragies pulmonaires, hépatites auto-immunes) étant toujours observés, l'Agence du médicament (ANSM) a restreint en avril 2019 l'utilisation de l'alemtuzumab pour tout nouveau traitement : il ne doit être prescrit que dans la SEP rémittente très active malgré un traitement complet et bien conduit avec au moins deux autres traitements de fond, ou lorsque tout autre traitement de fond est contre-indiqué ou inadapté. Les signes vitaux, y compris la pression artérielle, doivent être surveillés pendant la perfusion. L’état du foie doit être également évalué avant et pendant le traitement et les patients doivent être informés de la nécessité de consulter immédiatement un médecin s'ils présentent des symptômes inhabituels.

L’ocrélizumab dans le traitement de la SEP

L'ocrélizumab (OCREVUS) est un anticorps monoclonal anti-CD20 qui cible certains globules blancs (lymphocytes B) connus pour jouer un rôle dans le processus inflammatoire de la SEP. Il peut être prescrit d’une part dans la sclérose en plaques primaire progressive (SEP-PP) à un stade précoce et, d'autre part, dans les formes actives récurrentes (SEP-R).

La Haute autorité de santé (HAS) considère que l'ocrélizumab est un traitement de première intention de la SEP-PP à un stade précoce, mais que sa prescription ne doit pas être envisagée dans les formes plus sévères de SEP-PP, en particulier chez les patients ayant un handicap avancé. Par ailleurs, la HAS considère que l'ocrélizumab est un traitement de première ou deuxième intention dans toutes les formes actives de sclérose en plaques récurrentes.

L’usage de l'ocrélizumab est marqué par des risques importants de réactions à la perfusion : celle-ci doit être administrée en milieu hospitalier sous surveillance médicale et un traitement pour limiter les réactions est prescrit avant la perfusion. En raison de son effet immunosuppresseur, ce médicament expose également à un risque d'infections potentiellement graves. Tout signe d’infection (fièvre, toux persistante, herpès buccal ou génital) impose un avis médical rapide.

Des données à plus long terme sont nécessaires pour mieux évaluer les conséquences de son usage sur plusieurs années. Dans les études cliniques, les cancers et les lésions précancéreuses ont été plus fréquents chez des patients traités par ocrélizumab en comparaison aux groupes contrôles. De ce fait, le rapport bénéfices/risques de ce traitement doit être considéré au cas par cas chez les patients qui ont des facteurs de risque de cancer particuliers. De plus, les patients en rémission ou guéri d’un cancer doivent faire l’objet d’une surveillance étroite pour détecter une éventuelle récidive.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 17 Septembre 2019

Ocrélizumab

Quand doit-on commencer un traitement de fond contre la SEP ?

La sclérose en plaques est une maladie dont il est difficile de prédire l'évolution. De ce fait, il est également difficile de prévoir l'efficacité d'un médicament immunomodulateur chez un patient. Néanmoins, il semble qu'il soit préférable de commencer ce type de traitement tôt dans l'évolution de la maladie pour profiter plus longuement de ses bénéfices. La fréquence élevée des poussées en début de maladie et la présence de nombreuses anomalies d'apparition récente à l'IRM sont des paramètres importants pour décider de mettre en route un traitement.

En cas d’échec ou d’intolérance à un médicament immunomodulateur, il n’y a pas de danger à en changer. L’échec à un traitement ne prédit en rien l’échec à un autre immunomodulateur de mode d’action différent.

Le traitement des poussées de sclérose en plaques

Le traitement des poussées de sclérose en plaques vise à atténuer l’inflammation du système nerveux central. Il repose sur des perfusions intraveineuses de corticoïdes (puissants anti-inflammatoires) sur une courte période.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 17 Septembre 2019

Corticoïdes injectables à action immédiate

Les traitements symptomatiques dans la sclérose en plaques

Les traitements symptomatiques, non spécifiques à la sclérose en plaques, permettent de traiter les symptômes qui subsistent après une poussée et diminuent la qualité de vie au quotidien : traitements de la fatigue, de la douleur, de l’anxiété, des troubles dépressifs, des tremblements et mouvements anormaux, de la raideur musculaire ou encore de l’incontinence. Ils reposent sur la prescription de médicaments adaptés.

Certains myorelaxants (antispastiques) sont ainsi indiqués dans les contractures douloureuses qui accompagnent la sclérose en plaques.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 17 Septembre 2019

Antispastiques

Légende
Médicament générique

Il existe depuis 2013 un médicament (FAMPYRA) indiqué pour améliorer la capacité de la marche chez les adultes souffrant de sclérose en plaques et ayant un handicap à la marche. Selon les autorités de santé, son utilisation ne devrait être envisagée qu'en association avec un programme de rééducation adapté, sans retarder la mise en place de ce programme, ni celle d'aides techniques de marche ou de traitements spécifiques. La tolérance et l’efficacité du traitement doivent être régulièrement réévalués par le médecin. Les effets indésirables les plus fréquents sont neurologiques (dont crises convulsives), psychiques et infectieux.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 17 Septembre 2019

Fampridine

La prise en charge pluridisciplinaire de la sclérose en plaques

Comme pour de nombreuses maladies chroniques, la prise en charge des personnes atteintes de sclérose en plaques est l’affaire d’une équipe pluridisciplinaire qui réunit des professionnels de santé à l’hôpital et en ville : neurologue, médecin généraliste, urologue, ophtalmologiste, psychologue, kinésithérapeute, assistante sociale, infirmière, orthophoniste, etc. L’action coordonnée de ces divers professionnels est essentielle pour assurer un suivi optimal des personnes qui souffrent de sclérose en plaques.


Aujourd’hui, la recherche cible différentes étapes de la maladie afin de proposer de nouveaux médicaments aux mécanismes d’action complémentaires. Deux types de stratégie sont actuellement développées : d’une part une stratégie d’immunosuppression, c’est-à-dire des médicaments visant à diminuer la réponse immunitaire anormale développée contre le système nerveux, et d’autre part une stratégie de neuroprotection visant à réduire les dommages irréversibles des neurones.

Par ailleurs, il existe dans le système nerveux central des capacités de réparation spontanée des lésions liées à la sclérose en plaques, mais elles sont souvent insuffisantes. Chez certains patients, cette capacité de remyélinisation est très faible, voire absente. Comprendre les mécanismes de la réparation et les raisons de son insuffisance est l’une des voies de recherche vers de nouveaux traitements de la sclérose en plaques.

Actuellement, plus de cinquante essais thérapeutiques sont en cours avec divers nouveaux médicaments.


Sources et références de l'article "Sclérose en plaques (SEP)"