Quand prescrit-on un antibiotique ?

Mis à jour : Lundi 24 Mars 2014

De nombreux paramètres sont pris en considération par le médecin lorsqu’il prescrit un antibiotique.

    Pour qu’un antibiotique soit actif, il faut :
  • qu’il soit capable de tuer ou de bloquer la prolifération des micro-organismes responsables de l'infection ;
  • qu’il pénètre jusqu’au site de l’infection ;
  • qu’il ne soit ni modifié, ni détruit, que ce soit par l’organisme ou par les bactéries résistantes.

Quand le médecin prescrit-il un antibiotique ?

C’est l’examen clinique qui oriente le médecin vers l’hypothèse d’une infection par un micro-organisme : les circonstances (un voyage à l'étranger, l'absence de vaccination, les contacts avec des personnes malades, etc.) et les symptômes tels que la fièvre, l’apparition de ganglions gonflés et douloureux, des écoulements, un abcès, une zone inflammatoire douloureuse, etc. Mais certains symptômes sont communs aux infections virales et bactériennes et ne permettent pas toujours un diagnostic précis. Les médecins ont alors recours à des examens complémentaires afin de diagnostiquer une infection bactérienne et, si possible, le germe qui en est responsable.

Détecter une infection : les examens non spécifiques

Plusieurs examens sont possibles, et le médecin commence en général par le plus simple : une numération formule sanguine (NFS). A partir d’une prise de sang, les différentes catégories de cellules sanguines sont identifiées et comptées. Une élévation du nombre de globules blancs témoigne en général d’une infection dans l’organisme, contre laquelle le système immunitaire se bat. De plus, l’analyse de la composition du plasma (le liquide dans lequel baignent les globules) peut révéler des signes caractéristiques d’une infection. On peut également rechercher ces signes dans le liquide céphalorachidien (le liquide qui baigne le cerveau et la moelle épinière).

Identifier une infection : les examens spécifiques

Il s’agit là de trouver le germe responsable de l’infection. Il est parfois possible, en observant des prélèvements au microscope de voir des micro-organismes. De nombreuses techniques de coloration existent pour faciliter cette observation. Les prélèvements peuvent être très variés : du sang, mais aussi de l’urine, des sécrétions, du pus, etc. Ces prélèvements peuvent également être mis en culture (sur de la gélose), afin de multiplier les bactéries et de les reconnaître plus facilement. De telles cultures sont indispensables pour réaliser un antibiogramme, c’est-à-dire l’identification des substances actives sur le micro-organisme responsable de l’infection.

Parfois, les médecins ont recours à des techniques qui permettent de rechercher soit des antigènes, c’est-à-dire des protéines caractéristiques de certains germes, soit des anticorps, c'est-à-dire des substances produites par l’organisme et spécifiquement dirigées contre le micro-organisme responsable de l’infection.

Si l’infection est sévère, les médecins n’ont pas toujours le temps d’attendre les résultats de ces examens. Ils agissent alors par présomption fondée sur l’examen clinique et prescrivent un traitement antibiotique capable d’agir efficacement sur l’ensemble des germes suspectés. Ce traitement sera éventuellement affiné après analyse des prélèvements.

Des antibiotiques dans le traitement de l’ulcère
Des études ont démontré qu’une bactérie, Helicobacter pylori, était impliquée dans près de 80 % des ulcères de l’estomac et du duodénum. Cette bactérie contribue à entretenir ou à aggraver les lésions. L’association de deux antibiotiques (amoxicilline + clarithromycine) à un antiulcéreux constitue un progrès important et permet une guérison définitive de l’ulcère.

Quand le médecin ne prescrit-il PAS d'antibiotique ?

Il est important de comprendre que la prescription d'antibiotiques n'est pas systématique. Il existe des cas où elle n'est pas justifiée, en l'absence d'examen complémentaire prouvant la présence de bactéries ou de protozoaires.

Lorsque l'infection est due à un virus.

Les antibiotiques sont inefficaces contre les maladies virales. Ils sont donc parfaitement inutiles pour soigner les rhumes, les laryngites et les angines banales, le plus souvent dues à des virus. Leur usage ne se justifie que lorsqu'une surinfection par des bactéries s'est installée.

Pour lutter contre une fièvre d'origine inconnue.

Les antibiotiques n’ont aucun effet direct sur la fièvre. Il faut plutôt utiliser des médicaments capables de diminuer la température (antipyrétiques), tels que le paracétamol.

Pour calmer la douleur.

Les antibiotiques n’ont aucun effet direct sur la douleur. Là encore, il faut utiliser des antalgiques, tels que l’aspirine, le paracétamol ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène par exemple), ou d'autres antalgiques.

Idées reçues à combattre avec acharnement !
  • Les antibiotiques sont toujours efficaces contre la fièvre et la toux : faux !
  • Un enfant sous antibiotiques n’est plus contagieux : faux !
  • Rien de tel que les antibiotiques pour guérir rapidement : faux !
  • Les antibiotiques préviennent toujours les complications : faux !

Comment le médecin choisit-il un antibiotique ?

Pour chaque infection et chaque germe, les médecins disposent d’un ou plusieurs traitements standard, dits de « première intention », fondés sur la pratique et l’expérience médicale. Ces traitements évoluent en fonction de la situation épidémiologique des maladies infectieuses. Par exemple, on sait qu’à Paris la moitié des pneumocoques (responsables d’infections respiratoires) résistent à la pénicilline : les médecins ont donc tendance à choisir un autre médicament dans la même classe (une bêta-lactamine) ou un antibiotique d’une autre classe (un macrolide, par exemple). Le choix d’un traitement antibiotique dépend aussi de l’organe touché : certaines substances ont tendance à se concentrer dans un ou plusieurs organes et constituent donc un traitement recommandé lorsque l’infection y siège. Enfin, le choix tient compte également des particularités du patient : si celui-ci a déjà manifesté une réaction allergique à la pénicilline, par exemple, l’ensemble de la famille des bêta-lactamines esta prioriécarté.

Il arrive parfois qu’un traitement antibiotique échoue, bien qu’il ait été correctement prescrit et pris par le patient. Ces échecs sont liés aux antibiorésistances et le médecin doit alors modifier sa prescription : on parle alors d’antibiotiques de « seconde intention ». Ce sont des médicaments plus rarement utilisés, destinés à ces cas de résistance. Certains sont même réservés à l’usage hospitalier, pour pallier les échecs répétés des antibiotiques plus courants et traiter les infections nosocomiales multirésistantes. Pour choisir le nouveau traitement, le médecin peut demander un antibiogramme.

Sensibilité et antibiogramme

On appelle spectre d'un antibiotique l’ensemble des espèces de bactéries qui sont naturellement sensibles à cet antibiotique.

La sensibilité,elle, exprime les effets des divers antibiotiques sur une bactérie particulière. Pour mesurer cette sensibilité, on effectue un examen particulier : l’antibiogramme.

En pratique, on réalise un antibiogramme à partir d’un prélèvement effectué sur le patient et mis en culture au laboratoire. Ces prélèvements sont très variés : il peut s’agir de sang, de pus, d’urine, etc. Le prélèvement est examiné au microscope : certaines bactéries peuvent être visibles à ce stade. Il est ensuite utilisé pour ensemencer différents milieux de culture (gélose), de manière à favoriser la multiplication des bactéries responsables de l’infection. Sur ces milieux de culture, on dépose des disques de papier buvard imprégnés de divers antibiotiques à différentes concentrations. Après dix-huit heures d’incubation, on mesure l’étendue de l’inhibition, c’est-à-dire le diamètre des zones (autour des disques) où les bactéries n'ont pas pu se développer. Cette mesure indique si la souche étudiée est sensible (la zone d’inhibition est large), de sensibilité intermédiaire (la zone d’inhibition est modérée) ou résistante (les bactéries se sont développées jusqu'au contact du disque).

Cet examen est très important, il guide le médecin dans le choix du meilleur traitement pour combattre une infection chez un malade. Mais il s’agit d’un protocole délicat, qui nécessite un bon prélèvement et une technique éprouvée pour réussir les cultures (certaines bactéries sont difficiles à cultiver) et interpréter les résultats. Pour ne pas fausser l’antibiogramme, il est préférable de ne pas prendre d’antibiotiques au préalable sans avis médical. L’automédication avec les restes d’un traitement précédent est, pour cette raison, totalement déconseillée. 

A partir des résultats d’un antibiogramme, le médecin dispose d’un choix d’antibiotiques efficaces dont il doit adapter la prescription aux données cliniques. Il doit également faire en sorte que l’antibiotique choisi puisse pénétrer en quantité suffisante là où siège l’infection. En effet, certains antibiotiques diffusent mieux dans tel organe que dans tel autre, ou encore sont plus ou moins bien absorbés par le tube digestif. Ces caractéristiques sont très importantes, car elles déterminent souvent le succès ou l’échec d’un traitement. Ce sont les caractéristiques pharmacocinétiques d'un antibiotique.

Profils pharmacocinétiques des antibiotiques

L’ensemble des caractéristiques portant sur l’absorption, sur la diffusion dans l’organisme et sur l’élimination des médicaments est désigné par le terme de pharmacocinétique. Chaque médicament possède un profil qui lui est propre mais, dans une même classe de produits, on retrouve souvent des caractéristiques communes, liées à la structure chimique de ces molécules. Pour traiter une infection généralisée, on comprend aisément qu’il est inutile de prescrire par voie orale un antibiotique qui ne serait pas absorbé par le tube digestif. L’antibiotique n’aurait aucune chance d’atteindre sa cible.

Les données pharmacocinétiques sont donc aussi importantes que les résultats d’un antibiogramme et guident le choix du médecin dans sa prescription. Certaines classes d’antibiotiques, comme les pénicillines, ont une assez bonne diffusion générale et se répartissent dans tout l’organisme : on les utilise pour traiter de nombreuses formes d’infections.

D’autres classes ont des profils pharmacocinétiques plus spécifiques : ainsi, les cyclines ou les macrolides se concentrent dans les poumons et sont donc particulièrement indiqués pour soigner les pneumonies et autres infections respiratoires. D’autres antibiotiques sont éliminés par les reins tout en gardant leur activité : ils sont concentrés dans l'urine et sont donc indiqués pour soigner les infections rénales et urinaires. Certaines molécules ne traversent pas, ou mal, les barrières naturelles que sont la paroi intestinale ou les méninges (les enveloppes du cerveau) : en cas de nécessité, on peut augmenter les doses ou contourner ces obstacles en modifiant la voie d’administration et en utilisant des injections plutôt que les comprimés.

Le profil d'absorption et d’élimination de chaque antibiotique est également important pour déterminer la dose et le rythme des prises, de manière à maintenir une concentration efficace de substance sur le site de l’infection. Un antibiotique éliminé rapidement nécessite plusieurs prises par jour, voire même une perfusion continue, alors qu’un autre, plus persistant dans l’organisme, ne nécessite qu’une ou deux prises par jour.

Qu’est-ce que l’ECBU ?
En cas d’infection urinaire, le médecin peut prescrire un examen cytobactériologique urinaire (ECBU) destiné à rechercher les germes en cause. La technique de recueil des urines pour un ECBU est très importante. Les premières urines du matin (qui ont séjourné dans la vessie toute la nuit) doivent être utilisées de préférence, car elles sont riches en bactéries. Il est nécessaire d’utiliser le flacon stérile fourni par le laboratoire ou le pharmacien.
Il est préférable de ne pas recueillir le début du jet qui peut contenir d’autres micro-organismes que ceux responsables de l’infection urinaire. La toilette intime préalable doit être suivie d’un rinçage abondant et soigneux. La présence de savon ou d’antiseptique pourrait fausser les résultats. Il faut apporter les urines dans l’heure qui suit leur recueil ou les conserver au réfrigérateur en attendant.

Le choix de la forme

La plupart du temps, les antibiotiques de première intention sont présentés sous forme de comprimés, de gélules ou de sirops (en particulier pour les enfants). Néanmoins, des formes injectables sont également disponibles, soit pour traiter les infections sévères, pour lesquelles de fortes concentrations d’antibiotique sont nécessaires, soit pour atteindre de manière certaine des localisations particulières dans l’organisme, soit parce que les antibiotiques ne passent pas à travers la paroi de l’intestin. Certains traitements se font couramment par injection : par exemple, dans le cas de la syphilis, l’un des traitements possibles est une injection immédiate d’antibiotiques.

Cependant, il existe également d’autres formes adaptées au traitement local des infections. Ces formes locales sont nombreuses : crèmes pour les infections cutanées, ovules pour traiter les infections vaginales, collyres pour les conjonctivites infectieuses, préparations auriculaires, etc.

Les médicaments antibiotiques locaux destinés à traiter des infections du nez, de la bouche et de la gorge, ont été retirés du marché (par exemple, Solutricine, Oropivalone bacitracine, Locabiotal, Lysopaïne, etc.). Cette mesure est destinée à prévenir l’apparition de résistances et à préserver ainsi l’efficacité des antibiotiques utilisés par voie générale (orale ou injectable). Aujourd’hui, ces médicaments sont de nouveau disponibles en pharmacie, mais ne contiennent plus d’antibiotiques.

Des antibiotiques génériques
Les antibiotiques sont de plus en plus disponibles sous forme de médicaments génériques (des copies possédant une efficacité identique à celle du médicament original). Ces génériques peuvent avoir une forme et un goût différents de ceux du médicament original. Cette différence peut être importante dans le cas des antibiotiques sous forme de sirops (pour les enfants) où le parfum joue un rôle essentiel dans la bonne prise du traitement.