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Comment surveille-t-on le traitement par anticoagulants ?

Mis à jour : Mardi 20 Juin 2017

Parce que les traitements anticoagulants mal dosés peuvent provoquer des hémorragies, il est indispensable que les personnes qui les prennent soient soigneusement suivies pour dépister tout traitement inadapté (sous-dosage ou surdosage).

La surveillance des anticoagulants par voie injectable

Les injections de certaines formes d’héparine peuvent parfois provoquer une diminution importante du nombre de plaquettes dans le sang (les cellules sanguines qui contribuent à la coagulation), susceptible d'entraîner des complications parfois graves. Une prise de sang hebdomadaire est nécessaire pour surveiller le taux de plaquettes. Cette surveillance n’est nécessaire que pour certains traitements anticoagulants injectables.

La surveillance du traitement par les antivitamines K (AVK)

Lorsqu’une personne prend des médicaments anticoagulants par voie orale de la famille des antivitamines K (AVK), il est indispensable de surveiller régulièrement la capacité de son sang à coaguler. En effet, un médicament trop dosé fait courir le risque d’une hémorragie potentiellement mortelle et un traitement sous-dosé expose à la formation de caillots sanguins et à l’apparition des complications qu’ils peuvent provoquer.

L’efficacité d’un traitement par AVK varie selon les patients et, chez un patient, selon certains facteurs (prise d’autres médicaments, autres maladies présentes, alimentation, etc.). Il est donc est nécessaire de trouver, pour chaque patient, la dose efficace et sûre en mesurant, sur une prise de sang, la capacité du sang à coaguler. L’efficacité des AVK est contrôlée en mesurant l’INR (International Normalized Ratio), un paramètre qui reflète précisément la fluidité du sang. Chez une personne sans traitement, l’INR est de 1. Chez les personnes qui prennent un traitement anticoagulant par AVK, l’INR est augmenté : plus il est élevé, plus le sang met du temps à coaguler. Lorsque l’INR est supérieur à 5, le risque d’hémorragie est réel.

Pour chaque patient, en fonction de sa maladie, une fourchette de valeurs cibles pour l’INR est fixée. Par exemple, un patient qui reçoit des AVK parce qu’il porte une valve cardiaque artificielle doit avoir un INR situé entre 3 et 4,5, l’idéal étant la valeur médiane (3,7). Pour un patient qui a eu un infarctus du myocarde, l’INR doit se situer entre 2 et 3, idéalement 2,5.

En début de traitement, des contrôles fréquents sont effectués jusqu’à ce que l’INR atteigne la valeur souhaitée et qu’il reste stable. Ensuite, la mesure de l’INR sera faite régulièrement, en général une fois par mois.

Il est indispensable de faire ces examens avec discipline : en France, chaque année, les surdosages d’AVK sont responsables de 17.000 hospitalisations par an (la cause la plus fréquente d’hospitalisation à la suite d’effets indésirables d’un médicament). Malheureusement, 40 % des patients traités par des AVK ignorent leur fourchette acceptable d’INR et 25 % ne font pas leur prise de sang de contrôle aux dates prescrites par le médecin. Ce faisant, ils s’exposent à l’apparition de caillots ou d’hémorragies.

Pour aider les patients sous AVK, un carnet de suivi leur est systématiquement donné : outre des conseils, il contient les valeurs acceptables de l’INR (indiquées par le médecin) et il sert à noter les résultats des prises de sang successives pour que le médecin puisse juger de l’efficacité du traitement par AVK. Si le rythme du contrôle est généralement mensuel, il arrive que des examens plus fréquents soient indispensables, en particulier lorsque un médicament supplémentaire vient d’être prescrit par le médecin (ce qui peut modifier l’INR).

Le plus souvent, les patients prennent leur AVK le soir (les AVK doivent pris chaque jour à la même heure). Dans ce cas, la prise de sang pour mesurer l’INR doit être faite le matin (il n’est pas nécessaire d’être à jeun). Le résultat est communiqué dans la journée. Attention, même si l’INR n’est pas dans les valeurs acceptables, il ne faut jamais modifier la posologie d’un traitement anticoagulant sans l’avis du médecin !

Bientôt des dispositifs d'automesure de l'INR ?
Des dispositifs d'automesure de l'INR existent, sur le modèle des dispositifs d'automesure du taux de sucre dans le sang pour les personnes diabétiques. Une goutte de sang est prélevée par piqûre et le patient la pose sur une bandelette qui est ensuite lue par un petit appareil portable. Récemment, la Haute autorité de santé s'est prononcée pour la généralisation de ces lecteurs automatiques (pour ne plus avoir à aller au laboratoire d'analyses tous les mois, voire plus fréquemment).

La surveillance du traitement par les nouveaux anticoagulants oraux

Les nouveaux anticoagulants oraux (PRADAXA, ELIQUIS, XARELTO) ne requièrent pas de surveillance biologique et les tests classiques tels que le taux de prothrombine (TP) ou le temps de céphaline activée (TCA) habituellement utilisés pour évaluer la coagulation du sang ne sont pas adaptés à ces nouveaux anticoagulants oraux. Néanmoins, l'utilisation des nouveaux anticoagulants oraux peut être associée, comme pour tout anticoagulant, à la survenue d'hémorragies, parfois graves. Un suivi renforcé de pharmacovigilance a été mis en place pour évaluer les risques, notamment hémorragiques, liés à l'utilisation de ces médicaments. Certains signes faisant suspecter un risque hémorragique doivent être rapidement signalés au médecin : présence de sang dans les selles ou les urines, saignements des gencives, bleus survenant spontanément, fatigue inhabituelle, pâleur importante.

Dans le cadre du plan de minimisation des risques, une carte de surveillance doit être remise aux patients à qui un NACO est prescrit. Jusqu'à présent, ce document était généralement fourni aux patients par le médecin. Il va désormais être inséré dans les boîtes des médicaments concernés. Cette carte détaille les signes qui doivent vous amener à consulter votre médecin. Elle doit être présentée aux médecins avant toute intervention chirurgicale.

Exemple : carte de surveillance patient du PRADAXA.

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