Les traitements anticoagulants

Mis à jour : Vendredi 12 Avril 2019

Les traitements anticoagulants sont destinés à empêcher la formation de caillots sanguins. Ce sont donc des traitements potentiellement dangereux en cas de surdosage, avec un risque d'hémorragie parfois fatale. Pour cette raison, un traitement anticoagulant doit faire l'objet d'une surveillance médicale attentive. En France, au cours de l’année 2013, on estime que 3,12 millions de patients ont reçu au moins un anticoagulant dont 1,49 millions qui ont reçu un anticoagulant oral.

Qu'est-ce qu'un traitement anticoagulant ?

Les traitements anticoagulants (également appelés « fluidifiants du sang ») visent à empêcher la formation de caillots dans les vaisseaux sanguins (la thrombose) afin de prévenir des maladies graves où ces caillots migrent et bouchent de petits vaisseaux, par exemple dans les poumons (embolie pulmonaire) ou le cerveau (embolie cérébrale ou « attaque »). Les traitements anticoagulants sont prescrits en cas de phlébite (l’inflammation d’une veine avec formation de caillots), d’embolie pulmonaire ou cérébrale, de certains infarctus du myocarde, chez les personnes qui ont certains troubles du rythme cardiaque (qui peuvent favoriser la formation de caillots), ainsi que chez les personnes qui ont une valve cardiaque artificielle.

De plus, un traitement anticoagulant peut être prescrit aux personnes temporairement immobilisées (par exemple après une fracture de la jambe ou après une opération) pour éviter que l’immobilisation ne soit à l’origine de la formation d’un caillot (le sang circulant moins bien dans la jambe immobilisée).

Quels sont les traitements anticoagulants ?

Il existe deux familles d’anticoagulants : les anticoagulants injectables et les anticoagulants par voie orale (sous forme de comprimés ou de gélules à avaler).

Les anticoagulants injectables comprennent principalement les héparines de bas poids moléculaire, l'héparine standard ou non fractionnée et un antithrombotique, le fondaparinux. Ces médicaments empêchent la formation d’un thrombus en bloquant la génération de thrombine. Ils sont injectés selon les substances par voie intraveineuse ou par voie sous cutanée. Ils sont utilisés à faible dose pour prévenir un risque de thrombose et à forte dose pour traiter une thrombose veineuse avérée (phlébite ou embolie pulmonaire). Ils permettent une action rapide (par exemple lorsqu’une embolie est diagnostiquée) et s'administrent pour une durée limitée.

Antithrombotiques

Légende
Médicament biosimilaire

Les anticoagulants par voie orale les plus courants et les plus anciens sont les antivitamines K ou AVK. Ces médicaments agissent en bloquant partiellement l’activité de la vitamine K, une vitamine indispensable à la coagulation du sang. Ils sont utilisés dans le traitement ou la prévention d’un accident thromboembolique (l’obstruction d’une veine par un caillot), lorsqu’un traitement anticoagulant est nécessaire pour une longue durée, voire pour toute la vie.

Une nouvelle classe d’anticoagulants oraux, appelée anticoagulants oraux directs ou nouveaux anticoagulants oraux (NACO) est disponible depuis 2009. Elle comprend actuellement 3 molécules : apixaban, rivaroxaban et dabigatran. Ces nouveaux anticoagulants font l’objet d’un suivi renforcé. En effet, à la différence des antivitamines K, il n'existe pas de test de routine pour surveiller le risque hémorragique lié à l’utilisation de ces nouveaux anticoagulants oraux.

Généralement, l’anticoagulant oral est prescrit en relais du traitement par anticoagulant injectable (héparine). L’effet des anticoagulants oraux est progressif et devient maximal au bout de quelques jours. Les injections d’héparine sont donc poursuivies pendant quelques jours (en général après une dizaine de jours) et peuvent être suspendues quand le traitement oral est équilibré.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 18 Février 2020

Anticoagulants oraux : antivitamines K


Parce que les traitements anticoagulants mal dosés peuvent provoquer des hémorragies, il est indispensable que les personnes qui les prennent soient soigneusement suivies pour dépister tout traitement inadapté (sous-dosage ou surdosage).

La surveillance des anticoagulants par voie injectable

Les injections de certaines formes d’héparine peuvent parfois provoquer une diminution importante du nombre de plaquettes dans le sang (les cellules sanguines qui contribuent à la coagulation), susceptible d'entraîner des complications parfois graves. Une prise de sang hebdomadaire est nécessaire pour surveiller le taux de plaquettes. Cette surveillance n’est nécessaire que pour certains traitements anticoagulants injectables.

La surveillance du traitement par les antivitamines K (AVK)

Lorsqu’une personne prend des médicaments anticoagulants par voie orale de la famille des antivitamines K (AVK), il est indispensable de surveiller régulièrement la capacité de son sang à coaguler. En effet, un médicament trop dosé fait courir le risque d’une hémorragie potentiellement mortelle et un traitement sous-dosé expose à la formation de caillots sanguins et à l’apparition des complications qu’ils peuvent provoquer.

L’efficacité d’un traitement par AVK varie selon les patients et, chez un patient, selon certains facteurs (prise d’autres médicaments, autres maladies présentes, alimentation, etc.). Il est donc est nécessaire de trouver, pour chaque patient, la dose efficace et sûre en mesurant, sur une prise de sang, la capacité du sang à coaguler. L’efficacité des AVK est contrôlée en mesurant l’INR (International Normalized Ratio), un paramètre qui reflète précisément la fluidité du sang. Chez une personne sans traitement, l’INR est de 1. Chez les personnes qui prennent un traitement anticoagulant par AVK, l’INR est augmenté : plus il est élevé, plus le sang met du temps à coaguler. Lorsque l’INR est supérieur à 5, le risque d’hémorragie est réel.

Pour chaque patient, en fonction de sa maladie, une fourchette de valeurs cibles pour l’INR est fixée. Par exemple, un patient qui reçoit des AVK parce qu’il porte une valve cardiaque artificielle doit avoir un INR situé entre 3 et 4,5, l’idéal étant la valeur médiane (3,7). Pour un patient qui a eu un infarctus du myocarde, l’INR doit se situer entre 2 et 3, idéalement 2,5.

En début de traitement, des contrôles fréquents sont effectués jusqu’à ce que l’INR atteigne la valeur souhaitée et qu’il reste stable. Ensuite, la mesure de l’INR sera faite régulièrement, en général une fois par mois.

Il est indispensable de faire ces examens avec discipline : en France, chaque année, les surdosages d’AVK sont responsables de 17.000 hospitalisations par an (la cause la plus fréquente d’hospitalisation à la suite d’effets indésirables d’un médicament). Malheureusement, 40 % des patients traités par des AVK ignorent leur fourchette acceptable d’INR et 25 % ne font pas leur prise de sang de contrôle aux dates prescrites par le médecin. Ce faisant, ils s’exposent à l’apparition de caillots ou d’hémorragies.

Pour aider les patients sous AVK, un carnet de suivi leur est systématiquement donné : outre des conseils, il contient les valeurs acceptables de l’INR (indiquées par le médecin) et il sert à noter les résultats des prises de sang successives pour que le médecin puisse juger de l’efficacité du traitement par AVK. Si le rythme du contrôle est généralement mensuel, il arrive que des examens plus fréquents soient indispensables, en particulier lorsque un médicament supplémentaire vient d’être prescrit par le médecin (ce qui peut modifier l’INR).

Le plus souvent, les patients prennent leur AVK le soir (les AVK doivent pris chaque jour à la même heure). Dans ce cas, la prise de sang pour mesurer l’INR doit être faite le matin (il n’est pas nécessaire d’être à jeun). Le résultat est communiqué dans la journée. Attention, même si l’INR n’est pas dans les valeurs acceptables, il ne faut jamais modifier la posologie d’un traitement anticoagulant sans l’avis du médecin !

Les dispositifs d'automesure de l'INR
Des dispositifs d'automesure de l'INR existent, sur le modèle des dispositifs d'automesure du taux de sucre dans le sang pour les personnes diabétiques. Une goutte de sang est prélevée par piqûre et le patient la pose sur une bandelette qui est ensuite lue par un petit appareil portable. Une formation préalable du patient est requise : elle comprend une formation théorique sur le suivi du traitement anticoagulant et une formation pratique à l’autopiqûre et à l’utilisation de l’appareil d’automesure.

La surveillance du traitement par les nouveaux anticoagulants oraux

Les nouveaux anticoagulants oraux (PRADAXA, ELIQUIS, XARELTO) ne requièrent pas de surveillance biologique et les tests classiques tels que le taux de prothrombine (TP) ou le temps de céphaline activée (TCA) habituellement utilisés pour évaluer la coagulation du sang ne sont pas adaptés à ces nouveaux anticoagulants oraux. Néanmoins, l'utilisation des nouveaux anticoagulants oraux peut être associée, comme pour tout anticoagulant, à la survenue d'hémorragies, parfois graves. Un suivi renforcé de pharmacovigilance a été mis en place pour évaluer les risques, notamment hémorragiques, liés à l'utilisation de ces médicaments. Certains signes faisant suspecter un risque hémorragique doivent être rapidement signalés au médecin : présence de sang dans les selles ou les urines, saignements des gencives, bleus survenant spontanément, fatigue inhabituelle, pâleur importante.

Dans le cadre du plan de minimisation des risques, une carte de surveillance doit être remise aux patients à qui un NACO est prescrit. Jusqu'à présent, ce document était généralement fourni aux patients par le médecin. Il va désormais être inséré dans les boîtes des médicaments concernés. Cette carte détaille les signes qui doivent vous amener à consulter votre médecin. Elle doit être présentée aux médecins avant toute intervention chirurgicale.

Exemple : carte de surveillance patient du PRADAXA.


Prendre un traitement par AVK expose à certains dangers qu'il faut connaître.

AVK et automédication

Les antivitamines K (AVK) interagissent avec de très nombreuses substances, en augmentant le risque d’hémorragie ou de thrombose. Certaines de ces substances sont contre-indiquées avec les AVK : l’aspirine à forte dose, les médicaments contenant contenant du miconazole (Daktarin gel buccal, Gyno-Daktarin, Loramyc). D’autres substances sont déconseillées : l’aspirine à faible dose ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène, kétoprofène, diclofénac, etc.). Les médicaments contenant du millepertuis (Arkogélules Millepertuis, Elusanes Millepertuis, MILDAC, PROSOFT) sont également contre-indiqués car ils diminuent l’effet anticoagulant et exposent à un risque de thrombose.

De nombreuses autres substances nécessitent des précautions d’emploi avec les AVK et il est indispensable de ne JAMAIS prendre un médicament sans en parler à son médecin. Même le paracétamol, qui est pourtant le médicament antidouleur de choix chez les patients traités par AVK, peut s’avérer dangereux s’il est pris à trop forte dose.

Ces précautions s’appliquent également aux compléments alimentaires ou aux produits à base de plantes. De nombreux ingrédients contenus dans ces produits peuvent augmenter le risque d’hémorragie : acides gras oméga-3 (huiles de poisson, par exemple), ail, curcuma, gingembre, ginkgo, ginseng, éleuthérocoque, kava, fève tonka, saule blanc, etc.

Pour toutes ces raisons, l’automédication ne doit jamais être pratiquée lorsqu’on prend des antivitamines K. Par mesure de sécurité, la prescription d’un autre médicament par le médecin s’accompagne fréquemment d’une mesure de l’INR du patient trois ou quatre jours après le début du traitement pour s’assurer que ce nouveau médicament n’a pas déséquilibré le traitement anticoagulant.

Quand doit-on avertir son médecin ?
Vous devez prévenir immédiatement votre médecin :
  • si votre INR sort de la fourchette acceptable (INR trop faible ou trop élevé) ;
  • si des saignements apparaissent, même minimes : gencives, nez, yeux (œil rouge), sang dans les urines, règles anormalement abondantes, apparition de « bleus » (ecchymoses), selles noires ou couvertes de sang rouge, vomissements ou crachats sanglants, coupure ou blessure qui n’arrête pas de saigner, etc. ;
  • si vous ressentez une fatigue ou une pâleur inhabituelle, un essoufflement anormal, un mal de tête qui ne passe pas malgré un traitement ou un malaise (signes de saignements internes).

Il est essentiel de connaître ces signes pour ne pas passer à côté d’un surdosage et d’hémorragies potentiellement mortelles.

Que faire en cas d'oubli de prise de ses AVK ?

Si vous oubliez de prendre votre traitement anticoagulant oral (AVK), vous pouvez prendre la dose oubliée dans un délai de huit heures après l’heure habituelle de prise. Passé ce délai, mieux vaut sauter cette prise et de prendre la suivante à l’heure habituelle, le lendemain. Il faut noter cet oubli dans votre carnet de suivi et prévenir votre médecin (ainsi que le laboratoire, si l’oubli survient peu de temps avant la prise de sang).

Les sept règles à respecter lorsqu'on prend un AVK
  • Respectez la dose de médicament anticoagulant qui vous a été prescrite et les heures de prise indiquées par votre médecin.
  • N’oubliez pas de faire mesurer votre INR au rythme indiqué par votre médecin.
  • Signalez que vous prenez un traitement par AVK à tous les professionnels de santé que vous consultez (médecin, pharmacien, laboratoire d’analyses, infirmière, dentiste, kinésithérapeute, pédicure, etc.). Les injections dans les muscles sont contre-indiquées chez les personnes qui prennent des AVK.
  • Si vous présentez un saignement, contactez rapidement votre médecin ou allez aux urgences les plus proches. Portez en permanence sur vous une carte indiquant que vous prenez un traitement anticoagulant (il y en a une à découper dans le carnet de suivi qui vous a été remis).
  • Remplissez votre carnet de traitement à chaque prise de sang (résultat de l’INR, dose quotidienne effectivement prise depuis le précédent INR). Notez tout incident ou oubli de prise, et pensez à l’apporter à chaque consultation.
  • Ayez une alimentation équilibrée et ne consommez de l’alcool que modérément.
  • Prenez l’avis de votre médecin avant toute prise de nouveau médicament, de compléments alimentaires, de produits de phytothérapie (plantes), ainsi qu’avant toute injection, extraction dentaire, soins des pieds, petite chirurgie ou projet de voyage.

Adapté du carnet d’information et de suivi du traitement (Afssaps).

AVK et alimentation

Certains aliments contiennent de la vitamine K en grande quantité et peuvent modifier votre INR (en bloquant l’action des AVK) : brocolis, laitue, épinards, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles, par exemple. Ces aliments ne sont pas interdits, à condition de les répartir dans votre alimentation de manière régulière et sans excès. Ce qui est dangereux pour l’INR, ce n’est pas de consommer ces aliments mais d’en avoir une consommation irrégulière.

AVK et grossesse

L’utilisation des AVK est contre-indiquée pendant la grossesse et l’allaitement. Il existe d’autres types de traitement anticoagulant que le médecin peut prescrire en cas de besoin. Si vous prenez des AVK, informez votre médecin si vous découvrez que vous êtes enceinte ou si vous souhaitez l’être.

AVK et chirurgie

En pratique, un INR situé entre 2 et 3 n’empêche pas de subir de petites interventions : opération de la cataracte, chirurgie de la peau, injections dans les articulations (en cas d’arthrose par exemple), petite chirurgie de la bouche et des dents ou endoscopie digestive (sonde digestive pour faire des examens internes de l’estomac ou de l’intestin).

Une chirurgie plus lourde implique de cesser le traitement temporairement pour retrouver un INR inférieur à 1,5, voire 1,2 pour la chirurgie du cerveau.

AVK et voyages

En déplacement, pensez à emporter votre ordonnance, votre traitement en quantité suffisante, ainsi que votre carnet de suivi : certains AVK ne sont commercialisés qu’en France. En cas de voyage avec décalage horaire, demandez conseil à votre médecin pour ajuster vos horaires de prise. Attention, la valeur de l’INR peut varier entre deux laboratoires d’analyses, en particulier dans des pays différents. Renseignez-vous auprès de votre médecin.

Attention aux accidents et aux chutes !

Les personnes qui prennent des traitements anticoagulants par voie orale (AVK) doivent faire attention à se protéger de tout ce qui peut provoquer un saignement : sports violents ou à risque de chute ou de coupure, bricolage, etc. Les personnes âgées, davantage à risque de chute, doivent prendre les mesures adéquates pour sécuriser leur domicile et prévenir les chutes. Toute chute ou coup sur la tête doit systématiquement amener à consulter son médecin.

De plus, utilisez une brosse à dents souple (pour éviter de blesser vos gencives) et un rasoir électrique. Ne marchez pas pieds-nus et ne retirez pas vous-mêmes les cors ni les durillons de vos pieds.